科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
日子在彈指一揮間就毫無聲息的流逝，又迎來了一個全新的起點，是時候開始制定計劃了。計劃怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃，希望能夠幫助到大家。
科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃1
一、加強學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識、認(rèn)真履行職責(zé)、提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護(hù)人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。
二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。
要逐步強化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，ピ詒Ｕ喜∪稅踩的同時加強自我保護(hù)。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 。
四、堅持以病人為中心ト險媛涫抵蔥懈饗鉅攪乒嬲輪貧取
臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
五、加強“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練歡咸岣咭交ぜ際踔柿俊
加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法，加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的'簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒フ確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入ゼ憂懇攪浦柿靠己恕
醫(yī)護(hù)辦要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃2
一、人員組成與職責(zé)
(一)、人員組成
組長：李玉生
組員：岳術(shù)義盧波何妮娜
(二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)
1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。
2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。
3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
4、根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
5、認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療、護(hù)理核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
6、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。
7、每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。
2、質(zhì)量管理目標(biāo)
1、醫(yī)療核心制度落實率100%
2、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘
3、三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率100%
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫(yī)務(wù)科要求
8、住院單病種管理按醫(yī)務(wù)科要求
9、大額醫(yī)療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13、 CT檢查陽性率≥60％
14 、MRI檢查陽性率≥60％
15、大型X光機檢查陽性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％
18、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應(yīng)征合格率≥90％
25、營養(yǎng)食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護(hù)理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100%
35、病床使用率85-93%
36、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％
37、分級護(hù)理合格率≥90％
38、危重患者護(hù)理合格率≥90％
39、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護(hù)士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認(rèn)識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責(zé)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實各項崗位責(zé)任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。
3、三基三嚴(yán)培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達(dá)100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達(dá)100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴(yán)懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理落實到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達(dá)甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴(yán)格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴(yán)格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、平均住院日≤15天
5、住院患者危重比≥15%
6、常見并發(fā)癥發(fā)生同比下降或合理
7、臨床路徑管理按醫(yī)務(wù)科要求
8、住院單病種管理按醫(yī)務(wù)科要求
9、大額醫(yī)療費用患者病情分析率100%
10、住院超30天患者病情分析率100%
11、入出院診斷符合率≥95％
12、臨床主要診斷符合率≥60％
13 、CT檢查陽性率≥60％
14、MRI檢查陽性率≥60％
15、大型X光機檢查陽性率≥50％
16、住院危重患者搶救成功率≥80％
17、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％
18、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％
19、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%
20、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%
21、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下
22、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應(yīng)征合格率≥90％
25、營養(yǎng)食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護(hù)理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％
37、分級護(hù)理合格率≥90％
38、危重患者護(hù)理合格率≥90％
39、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護(hù)士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認(rèn)識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責(zé)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實各項崗位責(zé)任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。
3、三基三嚴(yán)培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達(dá)100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達(dá)100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴(yán)懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理落實到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達(dá)甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴(yán)格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴(yán)格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當(dāng)年先進(jìn)個人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
23、開展成分輸血比例≥85％
24、輸血適應(yīng)征合格率≥90％
25、營養(yǎng)食堂患者就餐率≥70%
26、患者各類知情同意書簽署率100%
27、死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到100%28甲級病歷率≥90％
29、危重患者訪視率100%
30、住院患者隨訪率≥80%
31、不良事件報告率≥95%
32、各種檢查申請單合格率≥90％
33、護(hù)理核心制度落實率100%
34、急救物品完好率100% 35病床使用率85-93%
36、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％
37、分級護(hù)理合格率≥90％
38、危重患者護(hù)理合格率≥90％
39、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%
40、患者身份識別正確率100%
41、患者病情評估率100%
42、用藥正確率100%
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者100%
51門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護(hù)士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認(rèn)識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責(zé)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實各項崗位責(zé)任制度的.實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。
3、三基三嚴(yán)培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達(dá)100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達(dá)100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴(yán)懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理落實到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達(dá)甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴(yán)格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴(yán)格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當(dāng)年先進(jìn)個人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2022年1月11日
43、輸血操作合格率100%
44、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
45、醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運符合醫(yī)院要求
46、門診處方書寫合格率≥95％
47、門診病歷書寫合格率≥90％
48、法定傳染病報告率100%
49、門診三次確診率≥90％
50、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者100%
51、門診患者滿意度≥90％
52、醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理
53、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％
54、出院患者滿意度≥90％
55、大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%
56、消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率100%
57、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分
58、新開展新技術(shù)、新項目不少于2項
59、人才培養(yǎng)：2022年送出1人外出進(jìn)修
3、落實措施：
1、組織學(xué)習(xí)并落實各項法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護(hù)士長組織將各項法律、法規(guī)及各項核心制度講解，使每個人對其有一個系統(tǒng)的認(rèn)識并將其制度化，并定期考核。
2、落實崗位職責(zé)，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實各項崗位責(zé)任制度的實施，并定期向李玉生主任匯報，形成獎懲措施，落實情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。
3、三基三嚴(yán)培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個月實現(xiàn)閉卷考試，合格率達(dá)100%，不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程，由帶教干事將和我科相關(guān)的各項診療規(guī)范及操作流程熟練掌握，統(tǒng)一考試，合格率達(dá)100%。
5、加強腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。
6、加強臨床路徑管理，發(fā)現(xiàn)問題，制定改善計劃并監(jiān)督實施，防止漏報。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴(yán)懲不貸。
8、加強病房管理，美化環(huán)境，溫馨和諧，與時俱進(jìn)。
9、加強優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理落實到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。
10、及時上報不良事件，做到及時分析、整改，減少不良事件的發(fā)生。
11、落實藥品不良反應(yīng)報告制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報告制度，及時發(fā)現(xiàn)、及時報告，查找原因，及時處理，杜絕醫(yī)療事故。
12、落實手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作，對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率，有流行趨勢時及時報感染辦，并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評，科主任把關(guān)，達(dá)甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，對存在問題提出整改意見，制定嚴(yán)格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。
16、嚴(yán)格落實《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用，對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲：
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊，專人督導(dǎo)。
2、加強抗菌素應(yīng)用的管理，發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者，給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于70分為合格，每月定期公示。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，并取消當(dāng)年先進(jìn)個人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運行病例進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃3
為進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理長效機制，加強對科室質(zhì)量與安全管理，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升科室的質(zhì)量管理水平，結(jié)合本院情況，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室。
二、科室質(zhì)量與安全管理小組（統(tǒng)稱“科室質(zhì)控小組”）
各科室質(zhì)控小組成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，擔(dān)任科室質(zhì)控小組組長，成員包括：科室副主任、護(hù)士長、副護(hù)士長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他有質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強的人員。
三、質(zhì)控小組工作職責(zé)
1、科室是質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量的第一責(zé)任者。
2、科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。
3、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)控小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。
4、科室質(zhì)控小組活動至少1次/月，全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。
5、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
6、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任到人。及時通報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
7、認(rèn)真落實醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，落實相關(guān)法律法規(guī)及各項核心制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。
8、每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理討論活動會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好記錄。
9、科室質(zhì)控小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門與質(zhì)管辦。
四、科室質(zhì)控小組活動內(nèi)容及要求
（一）活動的時限：科室質(zhì)控小組除對科室的質(zhì)量與安全日常管理外，定期召開質(zhì)量與安全管理活動討論至少1次/月。
?。ǘ┗顒拥男问剑哼\用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，采取現(xiàn)場評估、暗訪、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。
?。ㄈ┗顒拥闹饕獌?nèi)容：
1、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（日常工作量指標(biāo)、住院患者相關(guān)指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)、各醫(yī)技科室專科質(zhì)量指標(biāo)等）；
2、核心制度執(zhí)行情況（醫(yī)療、護(hù)理核心制度）；
3、患者安全目標(biāo)管理；
4、病案質(zhì)量管理；
5、合理用藥、合理用血、合理檢查；
6、臨床路徑及單病種管理；
7、醫(yī)療安全（不良）事件管理；
8、醫(yī)院感染管理；
9、急危重患者的管理、圍手術(shù)期患者管理、住院超過30天患者的"管理、大額醫(yī)療費用患者的管理等。
（四）活動記錄及要求：
1、各臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量與安全管理小組活動，必須嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20xx年版）》中有關(guān)本科室的各項評價標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真組織開展實施。
2、科室質(zhì)控小組活動討論的時間必須提前一天質(zhì)管辦以便督導(dǎo)或參與。
3、質(zhì)控活動討論記錄格式及字體、字號排版嚴(yán)格按照要求統(tǒng)一排版。
五、建立質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員機制
（一）聯(lián)絡(luò)員產(chǎn)生：由科室主任、護(hù)士長各指定一名熱心科室管理、熟悉科室各項業(yè)務(wù)、責(zé)任心強的醫(yī)師（技師）和護(hù)師擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員，并報相關(guān)職能部門和質(zhì)量管理辦公室備案。
?。ǘ┞?lián)絡(luò)員的培訓(xùn)：各科室主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)對科室聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行科室日常管理工作和質(zhì)量管理小組活動的指導(dǎo)和培訓(xùn)，質(zhì)管辦及各相關(guān)職能部門每年度組織1―2次全院科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量與安全理念和意識的建立、科室質(zhì)量管理小組活動的內(nèi)容、活動方式、活動的組織、日?；顒拥挠涗浀确矫?。
?。ㄈ┞?lián)絡(luò)員的職責(zé)：
1、在科室主任、護(hù)士長的`領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
2、協(xié)助科室主任和護(hù)士長，做好本科室各項醫(yī)療相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。
3、協(xié)助科室做好醫(yī)院和本科室對質(zhì)量與安全檢查情況反饋的整理、評價、分析和整改記錄工作。
4、協(xié)助科室做好上級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查的迎接準(zhǔn)備、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。
5、參與質(zhì)管辦組織的相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查工作，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意見或建議反饋給質(zhì)管辦。
六、獎懲辦法
?。ㄒ唬┛剖屹|(zhì)量與安全管理小組活動情況是科室主任、護(hù)士長任期考核的重要依據(jù)。
（二）對于科室管理規(guī)范，科室各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成情況良好。綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績突出，職能部門檢查成績突出，年度內(nèi)無重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯，科室質(zhì)量與安全管理小組活動開展和報送及時、內(nèi)容充實且緊扣質(zhì)量與安全主題的，每年全院評選3名“優(yōu)秀科室質(zhì)控小組”和質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員，并予以相應(yīng)獎勵。
?。ㄈτ诳剖夜芾砘靵y，各項質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成較差。綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核成績排名靠后，職能部門檢查成績較差，年度內(nèi)科室出現(xiàn)重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯的，科室質(zhì)控小組活動開展和報送不及時，甚至弄虛作假的臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元，取消科室、護(hù)理單元、科主任、護(hù)士長、聯(lián)絡(luò)員年度評優(yōu)評先資格，撤銷科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員資格，由科主任、護(hù)士長重新指定。
獻(xiàn)，使檢驗科工作更上一層樓。為醫(yī)院順利晉級做出自己的努力。
本文鏈接：http://www.svtrjb.com/v-76-5280.html科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃
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