摘要：目的 對《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》填報質(zhì)量進行管理干預(yù)，不斷提高填報信息的完整率、準確率、及時率。方法 采用某院2013年9月～12月死亡患者死亡醫(yī)學(xué)證明書291份與2014年1月～4月實施干預(yù)后死亡患者的死亡醫(yī)學(xué)證明書302份進行填報完整性、準確性、時效性分析。結(jié)果 干預(yù)前基礎(chǔ)、特殊項目填寫完整率77.7%，基礎(chǔ)、特殊項目填寫準確率73.2%，統(tǒng)計項目準確率89.3%，網(wǎng)絡(luò)直報7d內(nèi)報出88.3%，8～15d內(nèi)報出8.9%，15d內(nèi)報出97.3%。干預(yù)后基礎(chǔ)、特殊項目填寫完整率95.7%，基礎(chǔ)、特殊項目準確率93.4%，統(tǒng)計項目準確率97%，網(wǎng)絡(luò)直報7d內(nèi)報出89.1%，8～15d報出8.9%，15d內(nèi)報出98%。結(jié)論 對《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》進行填報質(zhì)量管理干預(yù)可以提高填報完整率、準確率、網(wǎng)絡(luò)直報及時率，為科研和進行人口管理提供可靠信息。
關(guān)鍵詞：管理干預(yù)；死亡醫(yī)學(xué)證明書；填報質(zhì)量
根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、公安部、民政部文件（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2013】57號）要求：自2014年1月1日起，各地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用全國統(tǒng)一制定的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（以下簡稱《死亡證》）?！端劳鲎C》是從事人口統(tǒng)計、生命統(tǒng)計等有關(guān)工作的基本信息來源；是訴訟或司法的法律證據(jù)；是群眾性、社會性憑證及公證必備文件[1]。如何對《死亡證》進行管理干預(yù)，以達到規(guī)范證書簽發(fā)與使用、信息填報完整、準確、及時，為制訂社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃、評價居民健康水平、優(yōu)化衛(wèi)生資源配備提供重要依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 采用某院2013年9月～12月死亡患者死亡醫(yī)學(xué)證明書291份與2014年1月～4月實施管理干預(yù)后死亡患者死亡醫(yī)學(xué)證明書302份。
1.2方法 將管理干預(yù)前與管理干預(yù)后的死亡醫(yī)學(xué)證明書基礎(chǔ)、特殊項目填寫完整與不完整，基礎(chǔ)、特殊項目填寫準確與不準確，統(tǒng)計項目報告準確與不準確例數(shù)錄入Microsoft Office Excel 2007進行統(tǒng)計分析。網(wǎng)絡(luò)直報7d內(nèi)報出，8～15d內(nèi)報出，15d內(nèi)報出例數(shù)均可從人口死亡信息登記管理系統(tǒng)中獲得。
2結(jié)果
2013年9月～12月某院死亡患者291例，網(wǎng)絡(luò)直報291例，其中基礎(chǔ)、特殊項目填寫完整226例，完整率77.7%，基礎(chǔ)、特殊項目填寫準確213例，準確率73.2%，統(tǒng)計項目中根本死因、死因編碼都正確260例，正確率89.3%，7d內(nèi)直報率88.3%，8～15d直報率8.9%，15d內(nèi)直報率97.3%。從2014年1月1日起對死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量進行管理干預(yù)。2014年1月～4月死亡患者302例，網(wǎng)絡(luò)直報302例，管理干預(yù)后結(jié)果顯示：基礎(chǔ)、特殊項目填寫完整289例，完整率95.7%，基礎(chǔ)、特殊項目填寫準確282例，準確率93.4%，統(tǒng)計項目選擇正確293例，正確率97%，7d內(nèi)直報率89.1%，8～15d內(nèi)直報率8.9%，15d內(nèi)直報率98%。
3討論
對2013年9月～12月291份死亡醫(yī)學(xué)證明書進行分析，其主要填報缺陷有以下七方面：①基礎(chǔ)、特殊項目填寫有漏項或錯項，②死亡原因部分為空白，沒有填寫任何死亡原因，③死亡原因邏輯順序錯誤，常見"流水賬"式書寫，將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個死亡原因，沒有順序和關(guān)系，或順序顛倒、混亂，④意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，⑤使用英文名稱或縮寫，⑥根本死亡原因選擇和死因編碼不規(guī)范，⑦死亡醫(yī)學(xué)證明書有遲交、遲報現(xiàn)象。
綜上分析和在填報質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)的大部分問題并不是醫(yī)師診療水平有限診斷錯誤，而是臨床醫(yī)師對死亡證明書填寫規(guī)則不熟悉，直接死因、根本死因及死因鏈概念有誤造成的[4]。從2014年1月1日起以（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2013】57號）文件要求為契機，對死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量進行規(guī)范化管理干預(yù)，管理干預(yù)實施情況討論如下。
3.1進行宣傳、培訓(xùn)是提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量的前提 向相關(guān)人員宣傳（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)【2013】57號）文件要求，并進行《死亡證》的基本填寫規(guī)范、根本死因的填報方法和ICD-10編碼培訓(xùn)。宣傳、培訓(xùn)采用了多種方式，如病案室到臨床各科室進行ICD-10編碼培訓(xùn)和通過互聯(lián)網(wǎng)將各種相關(guān)信息發(fā)飛信給各位醫(yī)師等。經(jīng)培訓(xùn)后基礎(chǔ)、特殊項目填寫完整率由原來的77.7%提高到95.7%，基礎(chǔ)、特殊項目填寫準確率由原來的73.2%提高到93.4%。
3.2建立規(guī)范化管理規(guī)章制度是提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量的基礎(chǔ) 建立《急診、住院死亡病例登記上報制度》，《死亡醫(yī)學(xué)證明書簽收管理制度》，《環(huán)節(jié)控制管理制度》，《網(wǎng)絡(luò)直報制度》?！端劳鲎C》屬于法律文書，要嚴格明確的責任人，只有具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師才有資格填寫[2]。
3.3對負責網(wǎng)絡(luò)直報人員提出更高的、具體的要求以提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量 要求負責網(wǎng)絡(luò)直報人員應(yīng)掌握根本死亡原因的選擇與編碼規(guī)則，不斷學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)知識，了解一般疾病的演變過程，具有敏銳的判斷、辨別能力，以便在填卡人員出錯的情況下能及時發(fā)現(xiàn)并予以改正[3]。網(wǎng)報人員經(jīng)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)理論，提高自身素質(zhì)，統(tǒng)計項目中根本死因、死因編碼正確率由原來的89.3%提高到97%。
3.4加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是提高死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量的保證 明確填寫《死亡證》責任人，采取由負責救治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫，質(zhì)控信息反饋均反饋給救治醫(yī)師；《死亡證》由病案室每天收集，從2014年1月起各科建立《死亡證》交接登記本，以前因沒有交接登記本，經(jīng)常出現(xiàn)臨床科室自認為已經(jīng)將《死亡證》交給病案室了，但病案室卻沒有收到《死亡證》，為了盡快進行網(wǎng)絡(luò)直報，只好要求醫(yī)師重填一份，因此原交接模式責任不明確、既浪費人力、又拖延了時間，現(xiàn)建立《死亡證》交接登記本后，杜絕了以上情況發(fā)生；審核、網(wǎng)報均由同一人完成，審核、網(wǎng)報員在臨床工作12年，病案室工作五年以上，既有臨床經(jīng)驗，又有疾病編碼實踐，能順利判斷死亡鏈的正誤和進行根本死因編碼，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤及時發(fā)飛信給救治醫(yī)師或電話通知修改或重填。
3.5監(jiān)控患者死亡信息以保證網(wǎng)絡(luò)直報及時性 審核、網(wǎng)報員每天通過電子病歷系統(tǒng)查詢每天死亡患者，并將信息導(dǎo)出，增加《死亡證》接收時間，建立死亡患者登記本，以便提醒醫(yī)師及時填寫《死亡證》和死亡資料進行備份。2014年1月～4月與2013年9月～12月網(wǎng)絡(luò)直報及時率除8～15d內(nèi)直報率相同外，7d內(nèi)、15d內(nèi)直報率都有所提高。
參考文獻：
[1]程燕華.死亡醫(yī)學(xué)證明書填報存在的問題及解決措施[J].中國病案，2011，12（11）：21-22.
[2]劉芳，孫娜，倪靜.死亡醫(yī)學(xué)證明書填報質(zhì)量分析[J].中國病案，2013，14（1）：32-34.
[3]彭曉紅，曾美菊.居民死亡醫(yī)學(xué)證明書中根本死亡原因的選擇[J].中國病案，2008，9（3）：27.
[4]趙軼超.《死亡證明書》填報質(zhì)量分析及對策[J].中國病案，2012，13（8）：19-20.
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