補充醫療保險區別篇1
一、從個案地區的情況看補充醫療保險的現實需求
為了展望補充醫療保險的發展，有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家（機關、事業單位108家，企業81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機關和事業單位為3：l，企業為5：2），離退休人員占職工總數的25％（機關和事業單位為24％，企業為26％）。81家企業單位中經濟效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機關和事業單位7337．80元，企業5633．21元）。通過對調查結果的分析，關于補充醫療保險，我們得出如下幾點印象和結論（不排除這些印象因調查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。
（一）大多數單位（機關和事業單位占93．l％，企業占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位（機關事業單位為67％，企業為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此，補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。
（二）愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。
（三）大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業醫療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明，商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點，但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫療保險發展趨勢試析
（一）補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。
社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段，在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養老保險和醫療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優勢；相反，無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補充醫療保險與基本醫療保險之間將形成明顯的相關性。
1．時間上的相關性。
從實行補充醫療保險地區的情況看，補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫療保險制度改革的大背景之下，基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫療保險制度改革的啟動，補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步，如廈門市?？梢灶A計，在全國范圍內，補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
2．補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。
我們認為，補充醫療保險仍然屬于社會保險的范疇，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此，是否建立補充醫療保險、何時建立補充醫療保險，將直接影響新型基本醫療保險制度建立的速度。可以說，補充醫療保險建立早的地區，其基本醫療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫療保險制度，基本醫療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫療保險制度的改革，在原享受醫療保險制度的單位和個人中，補充醫療保險的設計應當與基本醫療保險的啟動基本同步。從長遠看，補充醫療保險有可能將演變為另一種形式的基本醫療保險，也就是說，補充醫療保險在公營部門將成為整個醫療保險中不可缺少的一部分。
3．補充醫療保險立法與基本醫療保險立法在內容上將具有較強的關聯性。
補充醫療保險區別篇2
關鍵詞：調整；補充醫療保險政策；解決看病貴問題
1 企業職工看病貴、看病難問題突出
自2004年烏鐵局實行基本醫療保險制度改革以來，職工不斷反映看病貴、看病難的問題，我們通過對2004—2006年烏鐵局醫療保險數據庫提供的數據分析可以看出：
2005年、2006年就診人次較2004年增幅分別為20.6%、22.7%；但是個人賬戶支出增幅卻分別達到125%和185%，說明職工個人就醫負擔在急劇增加。醫療保險統籌基金支出雖然也在增加，但增幅遠小于個人賬戶支出增幅。2006年個人賬戶支出金額幾乎是2004年的兩倍。證明職工反映看病貴、看病難問題是真是和客觀存在的。
2 適時調整企業補充醫療保險政策
企業職工補充醫療保險是建立對層次醫療保障體系的一個重要方面，是在城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的一種補充醫療保障形式。通過對2004—2006年烏鐵局醫療保險數據的統計分析，我們于2007年和2008年對企業補充政策進行了兩次重大調整，主要是“一個降低”和“三個擴大”?！耙粋€降低”，即減低進入企業補充醫療保險門檻。規定在一個自然年度內，參保職工在定點醫療機構就醫（門診和住院），符合基本醫療的自負部分累計超過1000元以上者，給予企業職工補充醫療保險補助?！叭齻€擴大”：一是擴大自付統計范圍。將職工全年普通問診、慢性病門診和住院所產生的符合基本醫療保險的自負費用。包括普通門診金額、慢性病的先行自付、慢性病統籌自付、職工住院先行自付、住院統籌自付和住院起付錢先后納入企業補充醫療保險補助范圍。二是擴大補助金額。將符合基本醫療保險的自付費用最高補助由3萬元提高到5萬元。并對當年統籌累計超過136000元者給予超大額企補，按90%比例最高不超過5萬元。三是擴大補助比例。將原來的分段補助比例分別調整到自付醫療費累計在1001-10000元，補助80%；自付醫療費累計在10001-30000元，補助85%；自付醫療費累計在30000元以上，補助90%。
通過對企補助政策的不斷修改，敞寬進口，降低門檻，提高補助比例，使享受企業補充醫療保險的人數和補助金額呈現跨越式地增長，職工得到企業醫療補助的實惠。
3 調整企業補充醫療保險政策
后的效果
3.1 享受企補人數、金額大幅度增加
2007年和2008年烏鐵局對企補政策進行了兩次重大調整，使享受企補的人數和金額呈現大幅度地增長。在單位職工總人數不變的前提下，享受企補人數由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金額由200年的178萬猛增到3053萬元，增長幅度達到224.37%。
3.2 減輕職工就醫負擔，解決職工看病貴、看病難問題
醫藥衛生體制的市場化運作使得需求方（患者）、供給方（醫院和藥商）進行利益角逐，最終導致醫療市場混亂、醫療費用過度增長，導致衛生資源的極大浪費。2004年-2008年烏鐵局利用企補政策減輕了職工的就醫負擔，基本解決了職工看病貴、看病難問題。對職工全年普通門診、慢性病門診和住院全部總的自付費用與享受企補后實際自付的費用經過統計學處理，呈現正相關，且二者相關性（r=0.950）具有統計學意義（p=0.012）。
3.3 提高基本醫療保險統籌基金使用效率
基本醫療保險統籌基金實行以收定支、收支平衡的原則。根據屬地管理原則，烏鐵局及其職工執行自治區區級單位職工基本醫療保險政策。由于鐵路行業特點，烏鐵局統籌基金征繳水平比較高，受到自治區醫保政策限制，統籌基金使用效率不高，統籌緊急出現結余?？捎^存在著一方面職工看不起病，；另一方面統籌基金沉淀結余的突出矛盾。通過調整企補政策，惠及就醫職工，拉動統籌基金的支出，提高基金的使用效率，造福參保職工的福祉得到充分的體現。歷年統籌支出與企補享受金額呈正相關。隨著享受企補金額的逐年增加，統籌支出也呈上升趨勢，且二者相關性（r=0.913）具有統計學意義（p=0.030）。
3.4 轉變了職工就醫理念
有了好的企補政策，職工就醫理念發生了根本性轉變。過去由家人或親朋好友扶持著去“治病”，現在職工自己去“看大夫，并向益壽延年、健康咨詢、健康體檢等方面縱深發展。經過統計學處理，歷年就醫人次與企補享受金額呈正相關。隨著享受企補金額的逐年增加，就醫人次也呈上升趨勢，且二者相關性（r=0.921）具有統計學意義（p=0.025）。
綜上所述，在有效利用衛生資源，充分體現平等，社會公正的前提下，積極用好企業補充醫療保險政策解決職工面臨的困難，利用企業補充醫療保險政策有效地拉動基本醫療保險費用的支出，合理使用基本醫療保險統籌基金，發揮其最大效能，變不利因素為促進企業職工健康的有效抓手，讓企業補充醫療保險真正成為職工就醫看病消費的堅強后盾，消除職工看病貴的思想顧慮，切實維護起職工看病就醫的權利，使健康促進與企業補充醫療保險相輔相成，相得益彰，切實解決突出問題。通過對企補政策的不斷修改，敞寬進口，降低標準，提高補助比例，使享受企補的人數和補助金額呈現跨越式地增長，讓我們的廣大職工放心的看病，看得起病，享受到最好的醫療服務和更高的醫療包廂保障水平。
參考文獻
[1]國務院.國發[1998]44號《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》；
補充醫療保險區別篇3
關鍵詞：必要性；條件；形式；方案
一、企業建立補充醫療保險的必要性
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確?；踞t療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
四、結論
補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。
建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。
補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。
補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。
【參考文獻】
[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．
[3]張笑天，王保真．醫療保險原理和方法〔M〕．北京：中國人口出版社，1996．
補充醫療保險區別篇4
堅持以收定支，保障適度，略有節余的原則；保持相對穩定，不斷完善，充分體現互助共濟，堅持大病統籌為主，兼顧受益面，采取住院統籌和門診統籌相結合的基本原則。
二、補償基金使用范圍
住院補償基金只能用于參合農民住院醫療費用、特殊門診醫療費用和符合政策生育的孕產婦住院分娩的補償，不得用于農民的健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務和醫療救助和按有關規定不屬于新農合補償范籌的補償等。
三、基金籌集
省級財政（含中央）對每位參合農民每年資助金額為96元、區級財政對每位參合農民每年資助金額為24元、農民個人繳費標準每人每年30元，農村低保戶、五保戶、重點優撫對象、“五老”和計生“二女扎”戶參加合作醫療個人繳費部分由區財政配套。
四、基金分配
新農合的基金分三個部分，即風險基金、住院補償基金和門診統籌基金?；鸱峙涫腔I資總額扣除風險基金后，分別按住院統籌基金80%，門診統籌基金20%的比例設立，在補償過程中住院統籌基金與門診統籌基金可調濟使用?；鹄塾嫿Y余達到當年籌資總額10%的，按當年籌資總額分別設立住院統籌基金和門診統籌基金，統籌基金累計結余應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%，其中當年統籌基金結余應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。年度基金結余率過高時，將有針對性的調整補償方案，實施二次補償。
（一）風險基金。風險基金是從新農合基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用于彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。風險基金每年從籌集的新農合基金總額中按3%的比例提取，基金結余部份可以按結余資金的50%劃入風險基金。風險基金的規模應保持在年籌資總額的10%，達到規定的規模后，不再繼續提取。風險基金的管理按《省新型農村合作醫療基金管理暫行辦法》（財社〔〕35號）執行，動用風險基金要嚴格按照規定程序申請報批，任何組織和個人不得擠占挪用新農合結余基金（含風險基金），不得以結余基金抵充下一年度政府承諾的資助資金。
（二）住院補償基金。住院補償基金是從年度籌集基金總額中扣除風險基金部份，按80%提取用于對參合農民住院費用達到起付線標準的補償和大病補充補償及政策內住院分娩的補償。參保農民若整戶連續五年均未享受過新農合醫療基金補償，而且繼續參加新農合的，該戶成員在當年住院治療的，在享受正常補償的同時，其中一人住院治療還可享受其家庭所有參保成員連續五年個人所繳參保基金總額一次性用于支付由個人承擔的費用。
（三）門診統籌基金。門診統籌基金是從年度籌集基金總額中扣出風險基金后，按20%提取用于經區級及區級以上醫療機構明確診斷需要長期門診治療、年醫療費用較高，不需住院治療并列入新農合門診統籌補償的病種的補償。
五、補償設置
（一）住院補償
1、住院補償起付線
設立四級起付線，其中區內鄉鎮級定點醫療機構起付線為100元；區級及區內市級二甲定點醫療機構起付線為400元；區內市級三乙定點醫療機構起付線為800元；區內外非定點的公立醫療機構起付線為1000元。為了便于電腦操作，住院起付線全部從可補償部分扣除，起付線以下部分個人自付；私立醫療機構住院費用不予補償。
注：醫療機構區級指區人民醫院、婦幼保健院；市級二甲指市中醫院、康復醫院、明仁醫院、福州總院四四二醫院；市級三乙指市醫院。
2、住院補償比例
區內鄉鎮級（含南、北社區衛生服務中心）定點醫療機構補償比例為80%，區級定點醫療機構的補償比例為50%，區內市級二甲或三乙定點醫療機構補償比例為35%，轄區外公立醫療機構補償比例為30%，在計算參合農民的實際補償金額時，應將住院總費用減去不可補償費用和起付線金額后，再按規定的補償比例補償。
3、住院補償封頂線
當年住院醫藥費用補償總額封頂線為6萬元，以年內實際獲得補償金額累計計算；符合政策生育住院分娩的按正常住院補償；住院跨院檢查費用可補償部分封頂線為150元。
4、實行住院最低補償額
參合農民住院醫療費用可補部分達到起付線后，農民的每次最低補償額為30元。
5、實行區級無法診治的特大病種按區級補償標準補償
臂叢神經探查修補術、高位脊柱骨折或病變診治、腦血管夾層動脈瘤、小腦視網膜血管母細胞瘤、結核性腦及腦膜炎和各種肺外結核、部分門靜脈高壓的相關手術、產科嚴重并發癥等在區級定點醫療機構無法診治的特大病種，確需轉上級醫療機構住院的，經區合醫辦嚴格審查審批的，其住院費用可以按照區級定點醫療機構的補償標準予以補償。
6、實行重大疾病住院大額醫療費用補充補償工作。
重大疾病補充補償基金從新農合統籌基金中按照年人均3元的標準籌集，設立補充補償基金專戶，用于一個保障年度內住院統籌基金實際支付額達到最高支付限額的情況下，對于未納入補償范圍的住院可補償費用按50%比例補充補償，一個保障年度內最高補充補償封頂線為20萬元。
（二）特殊門診補償
1、特殊門診病種：⑴高血壓（Ⅱ期以上）；⑵糖尿??；⑶精神分裂癥；⑷癲癇??；⑸器官移植抗排異反應；⑹系統性紅斑狼瘡；⑺重癥尿毒癥透析；⑻惡性腫瘤放化療（含白血?。虎驮偕载氀虎窝巡。虎蟽和犃φ系K；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿癥；⒁結核病的輔助治療；⒂支氣管哮喘。
2、特殊門診補償標準：特殊門診的補償設置補償比例和補償封頂線，特殊門診醫藥費全年補償總額封頂線為4000元，補償比例為40%。參合人員年度內同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種教高的封頂線進行補償，既住院又進行門診治療的，費用的補償分別計算。
（五）就醫補償辦法
1、定點醫療機構和區合管中心辦理補償手續時必須審驗醫療證、戶口簿、身份證和該年度繳費票據，姓名不符的不予補償。
2、參合農民到轄區內定點醫療機構就醫的，可自主選擇定點醫療機構，在“一卡通”未開通前可憑合作醫療證、戶口簿、身份證和當年繳費票據（特殊人群需提供有效證明,住院分娩的還需提供準生證、出生證原件復印件）在區內定點醫療機構就醫就診，出院時及時辦理出院手續，即可在定點醫療機構新農合窗口按規定得到補償。
3、參合農民到轄區外公立醫療機構住院的，在“一卡通”未開通前要在本年度結束時憑醫療機構提供的疾病證明書、有效住院發票、住院費用匯總清單、出院小結、醫囑單復印件（以上材料必須加蓋醫院公章）和醫療證、當年繳費票據、身份證、戶口簿（住院分娩的需提供準生證、出生證原件和復印件）到區合管中心辦理補償手續，領取補償款，超過期限視為主動放棄補償。
4、參合農民到區外就醫或轉外就醫的必須在七天內向區合醫辦報案登記并辦理轉外就醫手續后方可補償；外傷住院治療的患者必須在三天內向區合醫辦報案登記，并填報外傷性質鑒定審批表，經區合醫辦鑒定審批后方可補償，超過報案期限未報案的不予補償。
5、對參加了商業保險的參合農民，出院后既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民可將住院發票原件交商業保險公司履行賠付手續，新農合報帳使用商業保險公司提供的注明“原件已核銷，該原件與復印件相符”并加蓋保險公司公章的發票復印件和賠付清單原件對參合農民進行補償。
6、特殊門診補償由區級以上公立醫療機構符合條件的醫務人員確診并出具診斷證明書，由患者填報《新型農村合作醫療門診統籌補償資格審批表》，醫務人員簽注意見，并經區新農合經辦機構審批，確認為當年度特殊病種補償的對象，由參合農民自主選擇1-2家區內定點醫療機構治療，需在區外公立醫療機構或需要在多家定點醫療機構門診治療的特殊病種患者，需報區新農合經辦機構審批才可補償，未經審批的不予補償，參合患者在辦理門診特殊病種補償時，應提供合作醫療證、門診特殊病種申請審批表、門診醫藥費用發票、藥品費用總清單、門診疾病診斷證明書（加蓋醫院公章）到就醫定點醫療機構新農合窗口辦理補償手續。在區外公立醫療機構就診的特殊門診的憑以上材料到區合管中心辦理補償手續。特殊門診補償每季度結算一次。
7、參合農民跨年度住院治療的，需提供住院日清單，以公元自然年度為界，分年度補償。
六、監督管理
為了加強對新農合基金使用情況的監督管理，防止因工作失誤或弄虛作假，導致補償費用增加或新農合基金流失，區合醫辦和合管中心將不定期組織對各定點醫療機構檢查參合病人住院治療情況和補償情況。經查實，發現定點醫療機構和有關工作人員因工作失誤、弄虛作假或參合農民弄虛作假導致補償費用增加和新農合基金流失的，由承辦單位或相關責任人賠償基金損失，并視其情節給予取消定點醫療機構資格或參合農民參合資格，情節特別嚴重構成犯罪的，將移交司法機關處理。
補充醫療保險區別篇5
一
一九八三年五月三日，××*人民政府內政發〔1982〕154號文《關于改變巴盟電力工業管理體制的批復》中規定，將巴盟地方所屬電業局及其部分直屬單位劃歸自治區統一管理;重新組建了××*電業局，職工總數為1437人。××*電業局成立后，臨河發電廠醫務室撤銷，人員設備全部并入局機關管理。一九八五年三月九日，為了執行職工勞動保險醫療制度，經××*電業局工會研究并報局黨委批準，成立了“××*電業局醫務鑒定委員會”，此后，××*電業局為體現社會主義制度的優越性，確保職工有病就醫,保障職工的身體健康，控制藥費不合理的超支對醫藥費管理制訂了新的辦法，即按職工的工齡分為五個等級，劃分金額數。為了維護職工的切身利，提高職工的健康水平，××*電業局工會于一九九八年三月修訂了《××*電業局職工勞動保險醫療管理辦法》，依據 “保證就醫，克服浪費”的原則，規定了“一般疾病點醫療，實行按工齡劃分醫藥費分配檔次的辦法”，即按職工工齡在四年以下到二十年以上分為五個檔次，分配醫療費為200元至700元不同數額;職工就醫后，經所在單位工會主席簽字后在行政財務報銷，但不得將年度醫療費分配數發給本人;如有結余，可轉本人下年度使用。各單位職工醫療費原則上不得突破當年提取福利費的50%，職工住院治療報銷比例不得高于70%(對于特殊病例另有規定)。
根據××*電力公司內電人資〔20xx〕2號文《關于建立職工醫療保險補貼的通知》中規定：“經公司研究決定，凡實行醫療保險制度的地區和單位，從20xx年1月1日～20xx年12月31日，建立職工基本醫療保險補貼。享受范圍：在冊的全部正式職工;補貼標準為按職工本人上年度月平均工資2%進行補貼，”并按月隨本人工資發放?！痢?電業局離退休職工管理中心為了方便在崗職工和離退休職工就近醫療，除加強××*電業局醫務所服務力度外，還與××*老干局保健所合作，開辦醫務所，作為電業局職工的醫療定點服務處，充分體現了××*電業局對廣大職工基本醫療保險的高度重視。
二
××*電業局二0xx年底共有職工1890人，其中離退休(養)總數為925人，占全局總人數近一半。離退休(養)職工的心理因素主要有兩方面，一是通常人們所說的“三感”，即由于生理的變化所產生的自卑感，由于位置的轉換產生的失落感和由于環境的變化而產生的孤獨感;二是在改革不斷的深度發展階段涉及離退休(養)職工切身利益的各項改革措施相繼出臺，導致部分一直處在計劃經濟模式下的老同志感到生活上的不適應，思想上的不理解，情緒上的不穩定，心理上的不平衡。就××*電業局離退休(養)職工來說，除離退休干部按公務員增加工資外，其他退休(養)職工工資一般在1500—2500元左右(包括××*電力公司發放的內部生活補貼)，在系統內部是工資最低的;因此，屬于困難職工群體。
一九九七年××*電力公司實行離退休人員“兩費”(醫療費、活動經費)定額包干，平均每人每年1400元?！痢?電業局據此精神，制訂了“兩費”管理辦法。醫療費按退休(養)職工工齡計算，有一年工齡給予35元醫療費二0xx年在原有醫療費管理辦法基礎上作了調整，對60歲以上的退休人員每年每人增加醫療費350元;離休干部實報實銷。二0xx年重新修訂《離退休職工醫療費管理辦法》，加強了對住、轉院病人醫療費的管理，加強了對會同醫院住院費的稽查力度，針對出現的具體問題進行協商解決;對大額的外地住院病人的票據進行核查，嚴格醫療費的報銷制度，堵塞了醫療費報銷的漏洞，并實行了雙月報銷醫療費的制度，取得了顯著成果，得到了絕大多數離退休(養)職工的支持。但是，也有極個別同志不夠理解，甚至產生抵觸情緒，說出或做出一些不符合黨性的言語和行為。對此，離退休職工管理中心的同志作細致的思想工作，帶著深厚的感情，以兒女之心、晚輩之情提供人性化、親情化服務。
三
根據《國務院關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》國發(1998)44號.《××*自治區人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施意見》內政發(1997)74號.《××*市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》和《××*市企業補充養老保險辦法》巴政辦發(20xx)4號等文件精神，二0xx年下半年××*電業局對直屬單位的在崗職工和離退休(養)人員移交地方社會醫療保險做了宣傳和準備，印發了醫保宣傳手冊并發放了醫療本;并于二0xx年十二月份順利地將1890余 名在崗和離退休(養)人員交給地方醫療保險部門，離退休老干部由本企業負擔醫療費用，并繼續實行全額報銷，這樣做使全體職工看病就醫管理與國務院制定的管理辦法相接軌，使老有所醫更有社會保障。
據統計，××*電業局困難職工群體，離退休(養)人員經濟狀況及醫療保險情況如下：有離退休(養)老干部14人，二0xx年月平均工資3298元，比二0xx年增加574元;生活補貼月人均350元，經濟收入大約3600—3700元;醫療費實報實銷，二0xx年大約人均2萬元;所以說離退休老干部生活和醫療都有保障.有離退休職工688人，二0xx年月平均工資1206元，比二0xx增加102元;生活補貼月270元，經濟收入大約1400—1500元;醫保每年每人平均1305元.有退養職工223人，二0xx年月平均2200元，比二0xx年增加120元;生活補貼月人均240元，經濟收入大約2400—2500元醫保每人每年1790元;兩項都基于退休職工。從上述數據分析，離退休老干部經濟收入最高，而且醫療費實報實銷;退養職工經濟收入和醫療保險居中，高于離退休職工，退休職工經濟收入和醫療保險費用最低，略高于社會其他企業，在××*電力系統實屬困難職工群體。
四
根據××*電力公司《關于電力系統實行職工醫療保險制度有關問題的通知》內電人資(20xx)56號及《關于印發××*電力公司補充醫療保險實施細則的通知》內人資(20xx)54號精神，為解決在崗職工和退休(養)職工銀參加基本醫療保險統籌后，職工個人醫療費負擔過重，相對縮小新老醫療保險待遇差距，提供電力系統職工和退休(養)人員醫療保健水平，經二0xx年六月十七日××*電業局局務會議研究決定，在全局范圍內建立補充醫療保險制度，并制訂了《補充醫療保險實施細則》(試行)。補充醫療保險支付范圍：全局所有參加基本醫療保險和大額醫療保險的在冊職工和退休(養)人員，補充醫療保險建立的原則：相對縮小參保前后醫療保險水平的差距，力爭醫療待遇水平不降低：建立補充醫療保險，主要用于參加基本醫療保險待遇后的醫療費用補貼，以減輕職工醫藥費負擔，特別是對特殊困難群體給予扶困救助：補充醫療保險的資金來源是按工資總額的4%從成本中提取，建立補充醫療保險基金.補充醫療保險資金的60%作為門診醫療補貼，20%作為住院及大病醫療補貼。
補充醫療保險標準如下：在職職工1—10年工齡，每人每月補貼10元：11—20年工齡，每人每月補貼20元;21—30年工齡每人每月補貼60元;31—40年工齡每人每月補貼110元;41年工齡以上每人每月130元。退休人員70歲以下，每人每月補貼130元;71歲以上，每人每月補貼140元。因大病在定點醫療結構住院或轉入外地醫院治療，醫保統籌支付后剩余部分按90%補貼。具有規定的11種慢性病，最高支付限額為自付部分3000元;醫療費用超過××*市醫療保險慢性病最高限額自費部分，退休人員按95%報銷。在職職工按90%報銷，通過上述規定報銷比例，說明對“兩高”人員還是制定了優惠政策，達到了扶貧濟困的目的，深受困難職工群體的擁護。
五
××*電業局從二0xx年交給地方實行社會醫療保險后，又于二0xx年實行內部補充醫療保險;經過兩年來的實踐表明，職工個人醫療費負擔過重得到了緩解，尤其是退休“兩高”人員的醫療得到;充分的保障，退休“兩高”人員從二0xx年社會統籌醫療保險和補充醫療保險兩項門診醫療補貼已經達到3000余元，基本滿足了困難職工群體看病買藥的需求。因大病在定點醫院住院或轉院到外地治療，除醫保統籌支付后剩余部分又按90%補貼報銷，這樣兩頭報銷后，住院治療除門檻費等自付外，報銷比例已經達到90—95%，個人支付只有一少部分。慢性病退休人員除社會醫保報銷外，剩余部分又可按95%報銷，最高限額3000元;拿糖尿病患者來說，兩頭報銷達到6000元/年，即使打胰島素治療亦可全部滿足。內部補充醫療保險對建國前參加工作的老工人、文化大革命中致殘人員、工傷人員和第一胎女職工分娩或人工流產所發生的醫藥費，全額報銷。綜上所述，××*電業局無論是對在職職工，還是對退休困難群體職工，在解決看病貴、看病難的問題上狠下功夫，切實解決了個人醫藥費負擔過重問題，為廣大在職職工和離退休職工解決了后顧之憂。
六
××*電業局在全局范圍內推向社會醫療保險后，又制定了內部補充醫療保險，這樣實行雙重保險后，廣大電力職工得到了真正的實惠，深表歡迎和支持;充分體現了社會基本醫療保障制度的優越性，又彰顯了電力企業“以人為本”為職工人性化服務的實踐性，廣大在職職工和離退休職工非常感激，下面就執行過程中操作方面存在的問題提出幾建議，供參考。
1、離退休老干部為黨和人民的事業奮斗了一輩子、奉獻了一輩子、勞累了一輩子，沒有他們當年打天下和艱苦創業，就沒有我們今天的幸福生活。他們應該受到我們的尊敬。在醫療保健方面給予全額報銷是理所應當的，無可非議的，絕大多數離退休老干部堅持黨性原則，永葆革命本色，但個別離退休老同志在醫療報銷方面弄虛作假、冒名頂替，有的把別人不要票的通過大夫開上自己的名字報銷;有的本來沒有買藥，通過熟人開出藥店發票報銷;甚至有人從醫院或藥店買到常用藥后，低價推銷給別人從中漁利。上述做法導致藥費居高不下，××*電業局離退休老干部每年人均兩萬元，與此不無關系。
2、××*電業局在實行補充醫療保險后，發放了“補充醫療保險卡”，臨河地區的只能在××*電業局衛生所使用，烏前旗和磴口地區只能在同仁藥店使用，這樣就有很大的局限性。從巴電人字20xx155號《關于印發××*電業局補充醫療保險實施細則的通知》中第五條規定來看，作為門診醫療補貼，應該到指定醫院就醫，有好多病不光需要吃藥，還需要進一步做檢查確診，只能到藥店買藥，不能到醫院就診，極不方便，應該盡快加以解決。
3、××*電業局決定：每兩年給職工(包括離退休職工)做一次身體檢查;這的確是深受歡迎的大好事。但是，作為退休職工屬于 “兩高”人群，年齡偏大疾病偏多;這部分困難群體應該每年給予一次身體檢查，并增加部分體檢項目，如男性作前列腺檢查，女性作乳房檢查;體檢費用就應隨之增加。
4、社會基本統籌醫療保險和××*電業局內部補充醫療保險有關規定中，都沒有將重癥高血壓，前列腺嚴重增生肥大，腰椎和頸椎嚴重骨質增生以及腰間盤突出等病癥列入11種慢性病之中;而“兩高”困難職工群體往往又容易出現這些多發病癥;今后是否能將上述疾病也列入慢性病的目錄中，值得有關部門進一步斟酌研討。
5、社會基本統籌醫療保險和××*電業局內部補充醫療保險有關規定中，還將個人不慎摔傷造成骨折住院治療兩人不予報銷范圍;“兩高”困難職工群體，骨質疏松、行動遲緩、經常發生不慎摔傷，造成軟組織破壞或骨折。所以，這種病例應不應該給予報銷，值得商榷。
6、重病或大病住院治療，個別醫院為追求高額利潤，個別醫生為了增加個人收入，經常出現醫院延長住院時間，醫生多開各種昂貴藥品(包括與此病無關的);這也就造成了統籌基本醫療保險和補充醫療保險費用增加，極不合理，如何解決值得深思。
7、用社會醫?？ê蛢炔垦a充醫療卡到藥店刷卡買藥，還出現化妝品、保健品、喝水杯、洗腳盆等非藥類物品也可以劃卡的現象;雖然這些費用是打入個人賬戶的資金，但從深度分析還是不合理的，怎樣嚴格管理嚴格控制值得探討。
補充醫療保險區別篇6
1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其經濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1．國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2．社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的”封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3．商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：(1)由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式?！盎踞t療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。(2)目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質?我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶?？傊?，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1．相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制
度。
2．福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定社會范圍內，不管是用人單位，還是職工， 他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1．可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2．還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1．加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實踐經驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的發展。
2．補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
3．國家對補充醫療保險實行宏觀調控
補充醫療保險區別篇7
【關鍵詞】商業健康險 市場發展 社會醫療保險
一、云南省商業健康保險發展概況與成效
（一）健康險保持較好發展勢頭，初步形成一定的市場規模
2005～2011年，全省健康險保費收入逐年上升，累計達73.25億元，年均增長20.45%，增速高出全國5.9個百分點。2011年，全省健康險保費收入規模15.98億元，是2005年的3.09倍，產品上百款，涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類。保險金額達3857.03億元，是2005年的2.82倍。健康保費收入占人身險業務的比重在10%～13%之間，2011年為12.11%，較2005年上升2.17個百分點；在全國健康險保費收入中的占比不斷上升，2011年為2.31%，較2005年上升0.46個百分點。
圖1 2005～2011年保費收入發展圖
2005至2011年期，健康險保費收入結構整體較為平衡，團體業務業務發展略高于個人健康險。2011年健康險個人業務保費收入6.75億元，占總健康險保費收入的42.23%。
圖2 2005～2011年保費結構發展圖（按團體、個人業務劃分）
（二）賠付支出增長較快，有效發揮經濟補償作用
2005～2011年全省健康險累計共賠款支出41.51億元，平均增速20.64%。2011年賠款支出8.89億元，同比增長6.20%，是2005年的2.70倍。按險種分，2005至2011年期間醫療保險賠付支出比重持續上升，與保費收入發展趨勢相匹配。2011年醫療保險共發生賠款支出5.89億元，同比增長34.87%，占健康險總賠付的85.47%；疾病保險占健康險總賠付的5.69%；失能保險與護理保險占比不到1%。按承保期限分，短期健康險業務賠款支出在2007年以后保持較大幅度增長，2011年共發生7.60億元的賠款支出，同比增長9.22%；2011年長期健康險業務中死傷醫療給付0.60億元，滿期給付1.75億元，一年期以上業務支出額比重占總支出的23.76%。
（三）經營主體不斷增加，市場競爭較為激烈
2005年，有人保股份、平安財險、天安、華安4家產險公司和國壽股份、太保壽險、平安壽險、新華壽險、泰康壽險和人保健康6家壽險公司開展健康險業務，產、壽險公司市場占比為1.1：98.9；截至2011年，健康險市場經營主體由10家擴展到28家公司，其中產險公司15家、壽險公司13家，產、壽險公司市場占比為13：87，壽險公司下降了12個百分點。
從市場格局看，人保健康作為省內唯一家專業健康保險公司，經營優勢明顯，2011年該公司健康險保費收入達5.98億元，市場占比43.5%；國壽股份保費收入2.25億元，同比增長5.11%，市場占比16.20%；平安壽險保費收入1.61億元，同比增長14.59%，市場占比11.60%；泰康壽險實現保費收入1.04億元，同比增長10.46%，市場占比7.49%；其他公司保費收入均未過億。
（四）經營效益狀況有所改善，初步實現扭虧為盈
2005年至2011年云南省健康險市場累積虧損3.82億元，其中2007年、2009年虧損較為嚴重，但從趨勢上看，近年逐步降低虧損并開始盈利（圖3）。2011年全國健康險市場虧損11.83億元，云南省健康險市場實現盈利0.46億元，其中壽險公司盈利0.43億元；產險公司盈利0.03億元。按經營公司分，健康險業務實現承保盈利的公司有16家，分別為：人保健康0.60億元，泰康壽險、國壽股份、大地財險、太保壽險、平安財險5家公司盈利額在200萬元至500萬元之間；人保壽險、國壽存續、華泰、永安、天安、都邦、太平保險、華安、華夏9家公司共盈利223萬元。虧損的健康險公司有12家，分別為：平安壽險、新華保險、平安養老3家公司虧損額在800萬元至1000萬元之間；人保股份、陽光人壽、太平人壽、太保財險、生命人壽、中銀保險、渤海財險、陽光財險、永誠財險9家公司共虧損590萬元。
圖3 2005～2011年健康險承保利潤
（五）積極參與醫療保障體系建設，對基本醫療險形成補充
“十一五”期間，云南保險業抓住新醫改創造的契機，發揮自身產品和服務的優勢，找準與政府社會管理的結合點，深層次參與政府“民生工程”，成為云南省多層次醫療保障體系建設的重要參與者。以人保健康云南分公司為例，2007至2011年該公司共承保政府委托的社保補充業務項目數122個，業務覆蓋云南省16個州市的105個縣（市、區），服務人口約2800萬，風險保額約21910億元，累計保費收入逾15億元，累計賠付支出14.3億元，賠付人次約10多萬人次，人均醫療費用賠付近1萬元。同時，各保險公司也在積極開拓社保補充業務，取得了良好的社會效益和經濟效益。云南保險業發揮行業優勢，積極開展與國家醫療保障政策配套的社會補充醫療保險業務，服務領域包括城鎮職工、城鎮居民、公務員、新農合、民政救助群體補充醫療保險。
1.城鎮職工大病補充醫療保險基本實現全覆蓋，達到醫改的目標。2006年初，云南保險業開始承辦紅河州城鎮職工大病補充醫療保險，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15個州市全面開展該項工作，參保率達100%，“十一五”期間累計為1200萬城鎮職工提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費100～200元，可實現“基本+補充”13～28萬元的大病風險保障，達到了醫改的目標。
2.城鎮居民大病補充醫療保險參保率顯著提升，提供優質保障與服務。自2009年在楚雄州進行試點至2010年在昆明市和紅河州推廣，總體參保率約50%，為約90萬城鎮居民提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費30～50元，可實現“基本+補充”5～7.8萬元的大病風險保障，2010年累計賠付3200萬元。隨著《云南省人民政府辦公廳關于建立城鎮居民大病補充醫療保險的實施意見》的出臺，云南保險業已經與昆明市、楚雄州、紅河州、大理州、德宏州、曲靖市、麗江市、保山市等7個州市合作了開展城鎮居民大病補充醫療保險業務，服務人群達200萬余人。
3.新農合補充醫療保險發展迅速，保障水平較高。2009年全省首先在紅河州個舊市大屯鎮開展了試點工作，參保人數0.8萬人，當年賠款36萬元。2011年，楚雄州參保率68%，紅河州參保率30%，昆明市宜良縣參保率40%，為約100萬農民群眾提供大病補充醫療保險服務。每位參保人員繳費20～30元，可實現“基本+補充”6.5～7萬元的大病風險保障。
4.公務員補充醫療保險開展晚、起步高，有效分擔公務員健康風險。2010年在昆明市三區一市7縣、紅河州本級、蒙自縣和滄源縣等14個地方開展公務員補充醫療保險，承保人數約15萬人，覆蓋面近80%。
5.民政大病救助服務廣大特困群眾，得到參保人員與政府部門的一致認可。為探索保險業參與和服務民政醫療救助保障體系建設的有效途徑，2010年云南保險業在昭通市的鹽津縣和水富縣試點開展了兩縣的城鎮低保、農村低保和農村五保三類特殊困難人群的補充醫療保險業務，服務特困群眾4.6萬人。這是民政醫療救助團體補充醫療保險在云南省的一次大膽的創新和嘗試，為廣大困難群眾做了一件好事、一件實事。試點一年來，云南保險業在管理及服務水平、理賠流程、理賠手續，理賠時效上的優異表現得到了參保人員和政府部門的一致認可。2011年，昭通市人民政府決定將民政救助補充醫療保險業務推廣到全市。
二、云南省商業健康保險存在的問題及原因分析
（一）發展不充分，不適應城鄉居民醫療保障需求
從健康險占醫療衛生財政支出的比例來看，2010年云南省健康險保費收入13.43億元，占醫療衛生財政支出183.7億元的7.31%，遠遠落后于歐美發達國家成熟保險市場25%以上的水平。在我國醫療費用不斷增加的環境下，醫療費用在GDP中的占比可以突出反應健康險在社會醫療保障中發揮的作用。據估計，到2016年美國醫療費用預計將達到GDP的20%；德國、法國、加拿大等國醫療支出占GDP的比重均超過10%。2010年云南省醫療支出僅占GDP的2.54%。顯示出云南省商業健康險發展仍處于初級階段，無法適應國民經濟與社會發展的需求，在社會保障體系中的作用還未完全發揮。
雖然2005年至2011年云南省健康險保費收入在人身險保費中的比重有所上升，但根據國際經驗，在成熟的保險市場中健康險保費收入占總保費的比例一般要在30%左右，顯然目前云南省健康險在總保費收入中的占比與這個標準還有很大差距。
（二）產品較單一，缺乏個性色彩
目前為止，占據云南省健康險市場主置的依然是從早年便有的醫療費用報銷型、疾病保險特別是重大疾病保險與附加住院補貼等幾個產品，失能保險和護理保險等險種的業務擴展一度陷入困境無所進展，特別是長期護理保險產品供給不足，無法滿足人口老齡化不斷加重的需求。
2005年全省健康險市場上只有醫療保險與疾病保險兩個險種，其中醫療保險占市場份額72%，疾病保險占28%；2006年失能收入保險與護理保險業務開始進入市場，但保費收入未能進一步發展，市場結構結構沒有發生太大變化。2011年護理保險業務量持續萎縮，只有0.13億元的保費收入，同比增長170.97%，總保費收入占比不到1%。
（三）業務范圍較窄，對社會醫療保險補充仍存在空白
云南省作為農業大省，農村人口占較高比重，中低收入群體較多，截止到2011年末，除城鎮職工補充醫療有77個縣市開辦健康保險，領先西部地區外，新農合補充與城鎮居民醫療補充的健康保險開辦縣市數量分別為7個和5個，占西部地區比例分別為7.43%與4.67%，均低于西部地區平均水平。具體主要體現在以下兩個方面：
1.大病補充醫療保險覆蓋面較低。雖然全省已初步建立了城鎮職工、城鎮居民的大病補充醫療保險體系，但是64.8%的農民人口僅有基本的“新農合”保障，并沒有建立起完善的醫療保險網絡。農民作為抵御風險能力最為脆弱的群體，基本醫療保障封頂線仍然較低，患大病后不敢就醫，不去就醫，導致大病致貧、大病返貧的現象仍然存在。而新農合大病補充醫療保險僅在楚雄、昆明宜良縣和紅河州個舊市、開遠縣、蒙自縣、彌勒縣等12個地方開展，服務人群僅170萬，未能有效轉移農民的大病風險。
2.參保率總體水平偏低。雖然相關部門頒布了建立大病補充醫療保險的制度，但是實踐中仍存在執行上的困難。除城鎮職工大病補充保險實現全參保外，城鎮居民和新農合大病補充保險參保率都較低。參保人數是保險費率測算的一個主要因子，參保率過低，一方面影響醫改的效果，另一方面不利于降低費率，實現“廣覆蓋，低保費”的目標，同時按照保險的“大數法則”，如果覆蓋面不足，項目經營還將持續虧損，這無疑將嚴重打擊商業保險公司的積極性。
圖4 云南省商業保險承保大病補充全省覆蓋面柱狀圖
（四）保險公司經營專業化程度低，經營成本高
2005年至2011年，雖然有越來越多的保險公司進入健康險市場，業務量有了顯著提升，但經營成本始終居高不下，健康險業務盈利公司歷年占比依次為90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康險業務長期處于虧損狀態。原因在于，健康險與壽險等其他險種在本質上的不同使其具有更強的不確定性、更加難以控制的風險與道德風險、更加頻繁的理賠、更加嚴重的信息不對稱特征，在價格競爭激烈的環境下要保證經營效益必須具有相當高的專業化經營水準，而七年來云南省唯一從事專業化經營的人保健康在健康險市場的業務占比不斷下降，生存環境壓力巨大，不僅會造成市場整體經營成本的提高，還會影響到政策支持在市場的界限與定位模糊不清，從長遠看不利于健康險市場的良性發展。
（五）業務比例集中，區域發展較不平衡
2005至2011年期間健康險保費收入分布結構整體上沒有太大變化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖與紅河等經濟發展較快的地區。
2005至2011年期間，健康險保費收入維持在上億元的地區只有昆明市，其中2011年保費收入7.73億元，占全省健康險保費收入的48.37%；其次，保費收入較多的地區有曲靖、玉溪、紅河與大理，其中曲靖與紅河在2011年均首次實現過億保費收入，分別為1.40億元與1.18億元，其他地區業務發展較為緩慢，迪慶與德宏在2006年開辦健康險業務，發展相對落后。
三、國內外經驗借鑒
（一）我國健康險制度變遷與探索成果
從全國來看，健康險作為人身險的一個項目，從1982年恢復保險業至今經歷了萌芽階段（1982～1994）、初步發展階段（1994～1998）、快速發展階段（1998～2004）和專業化發展（2004至今）四個階段：在萌芽階段，健康險不管從供給還是需求都非常有限，產品責任比較簡單，保障水平較低，保障范圍僅限于局部地區的團體；隨后的初步發展階段，需求與供給都有了提升，產品的保障對象也擴展到個人業務，但核保理賠基本沿用壽險的方法；始于1998的快速發展階段業務增長迅速，產品數量豐富，社會需求增加，在社會保障體系中發揮越來越強的作用，但仍存在風險管控困難等問題；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆侖健康四家專業健康險公司順利開業，健康險發展步入了專業化階段，專業健康險業務增長速度有所回落，但產品質量相對提高，同時整個市場得到了進一步繁榮，但保險公司的有效供給能力仍顯不足，一定程度上制約了市場的持續健康發展。
隨著市場的進一步深入改革，涌現出了“青島模式”、“湛江模式”等積極探索成果，為商業健康險市場的健康可持續發展積累了寶貴的經驗。其中“湛江模式”取得了良好的效果，雖然仍存在一些問題與不足，但其經辦模式的探索已成為行業典范，主要做法有以下幾點：一是以協議形式界定保險公司與社保經辦機構的管理職能、工作定位、服務范圍、違約責任；二是建立了統籌城鄉醫療改革、覆蓋城鄉居民職工與公務員、多層次保障的一體化醫保體系；三是將繳費拆分為“管理+經營”，大病醫療補助部分由基本醫療保險個人繳費部分按一定比率提?。凰氖墙⒘烁骷壣绫２块T合署辦公的一體化管理模式與具有“咨、征、審、付”一站式服務功能窗口的一體化服務體系；五是建立了規范的信息共享機制，并對資金進行全程監控。
（二）國外經驗做法與改革
1.英國的商業健康保險。英國以公共醫療保障為主導，健康險總支出中私人保險約占16%，有約11.5%的人口擁有私人健康險。英國健康險市場由互助協會與保險公司均分，其中保險公司占到市場份額的70%以上。私人健康險公司保持其競爭力的主要手段是產品創新，因此英國健康險市場有大亮的補充保險計劃。
2.德國的商業健康險。德國是歐盟國家中唯一一個私人健康險可以代替社會醫療保險的國家。因此，私人健康險公司提供的產品既包含社會醫療保險的補充產品，又包括可以替代社會醫療保險的重疊性產品。在社會醫療保險與私人保險間選擇的基本依據是收入水平，政府根據情況予以規定和施加調整，以確保社會醫療保險的主導地位。
3.美國的奧巴馬醫改法案。在美國，商業健康保險是保險市場上最重要的保險業務。2012年3月21日，美國國會眾議院通過了奧巴馬提出的醫改法案。醫改規定國民必須購買醫療保險，無法負擔者將獲資助，連同其他措施，估計未來10年會讓華府增加9400億美元開支，該計劃的核心內容分為降低醫療成本、為所有人提供支付得起并能夠享有的醫療保障、促進并加強預防保健性的公共醫療三個部分。其強制性措施使美國建立新的保險市場“全美健康保險交換制度”，并建立公共健康保險機構與商業保險公司進行競爭。該法案在提升醫療保障水平上具有一定的作用，但以市場為主導的醫療體系存在市場失控的風險與無法規避的融資性問題。
（三）對云南省商業健康險發展的啟示
國內外商業健康險的發展歷程對云南省商業健康險的探索完善提供了寶貴的經驗啟示：第一，商業健康保險是醫療保障系統的重要組成部分，而醫療衛生體系應當以政府為主導，不能完全放任市場；第二，目前云南省商業健康險市場專業化程度不高，對社會醫療保險的補充空間依然很大，新型產品的開發有非常好的前景；第三，商業健康險不能局限于經濟補償，也不能局限于控制經營風險，必須參與控制健康風險、降低疾病發生率與費用，并提供服務。
四、對促進云南健康險發展的政策建議
（一）實現三個轉變，突出重點發展領域
在當前形勢下，“十二五”期間云南省健康險工作的重點在于實現三個轉變：一是從被動適應外部環境型發展轉變為主動尋找契機并與地方政府、醫療機構和有關部門溝通協調以求得發展；二是從提供醫療費用補償轉變為提供全面健康管理與服務的商業健康險；三是從壽險與財險交織的普通險種轉變為具有專業化運營模式的社會保障體系的重要組成部分。具體著重發展以下兩個領域：
1.補充醫療保險業務。經濟水平的提高與生活的日益多樣化對社會醫療保險需求的滿足是一項嚴峻的挑戰，這就要求保險公司積極拓展業務范圍，重點是社會醫療保險補充保險產品的開發與創新以滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求。
2.基本醫療保障服務管理體系建設。隨著社會醫療保險保障能力的進一步強化與覆蓋的進一步加深，對管理服務體系的要求日益提高，而目前服務經辦能力的有限已經開始制約社會醫療保險的進一步深化發展。因此要選擇有資質的商業保險公司參與基本醫療保障服務管理體系的建設，調整資源配置，彌補經辦能力的不足。
（二）險企應加大投入，實現專業化經營
商業健康險的發展應以盡快適應國民經濟發展和廣大人民群眾日益增長的健康保障需求為根本原則。因此，需要保險公司進一步加強并完善專業化經營，采取激勵措施加大投入，應當遵循以下三個具體原則。
1.加大服務投入，提高服務質量。商業健康險的核心社會效用與核心競爭力在于提供服務，加強服務體系的建設，提高服務質量，簡化理賠流程，降低理賠成本，需要保險公司與醫療機構加強溝通協作，并增加服務投入，包括人力資源投入、硬件設備投入與方案措施投入。
2.注重產品創新，滿足多樣性需求。實現產品多樣性最重要的是完善健康險產品體系。注重專業健康險公司在經營模式、業務領域、管理方法等方面進行探索的價值，特別是個人業務險種的創新，包括社會基本醫療保障以外的疾病、護理、失能收入損失等保險保障和健康管理服務。
3.完善經營理念，防范道德風險。健康險內容多變，條款復雜，需要營銷人員具備相當水平的專業化知識，避免逆向選擇，降低道德風險，提高保費收入。
4.加大宣傳力度，提升行業形象。首先，宣傳要以實事求是，誠信為本的原則，杜絕夸大、夸空現象，以免為了增加短期銷量破壞行業形象，造成更深的不良影響；其次，宣傳方式要為百姓喜聞樂見，植入到當地文化習俗中去，著重突出商業健康保險所具備的社會保障性質以及與社會醫療保障相互補充的作用、目的。
（三）加大政策支持力度，完善監管機制
新醫改明確提出要加強政府支持力度，積極發展商業健康保險。完善風險管理體系、提高防范風險能力、加強監管，促進健康險市場良好發展具體要落實在以下幾點：
1.探索建立政府向商業保險公司購買服務的模式，全方位協同保障國民健康安全。醫保的全覆蓋是新醫改政策的原則，隨著醫療負擔的日趨沉重，政府財政壓力不斷增大，以我國目前的社會經濟條件，由政府完全支付群眾的醫療保險費用是不現實的。借鑒國外先進經驗，考慮由政府籌資，向商業保險機構購買社會醫療保障服務，為社會醫療保險與商業健康保險更廣泛的合作補充創造條件與基礎。這種模式對于提高社會基本醫療保障制度的運行效率和服務水平具有重要意義，已經成為一種趨勢。
2.深化統籌城鄉醫療改革，降低醫療成本。近年來云南省社會醫療成本不斷增加，制度費用居高不下，阻礙了商業健康險與社會醫療保險進一步加深合作。根據云南省現實情形，借鑒“湛江模式”做法，降低醫療成本，深化統籌城鄉醫療改革，具體應做到以下三點：一是加強城鎮農村統籌，將“新農合”與城鎮職工居民醫療保險合并交由人力資源與社會保障局統一管理，并在此基礎上將“新農合”在全省范圍內由州市級統籌；二是將大病補充醫療保險費融合進基本醫療保險費中，并根據統計數據模擬預測計算出提取適合云南省的提取比例；三是統一城鎮居民職工與農村居民繳費與保障水平，以便進行統一管理、統一經營。
3.調整并完善稅收優惠政策。不建議對團體險采取更大的稅收優惠，避免市場資源配置失衡；加大對創新險種與服務的稅收優惠，優化健康保險產品結構；對優良創新險種的購買者實施稅收扣減，促進其業務拓展；對高收入與低收入群體實行差異化稅收減免，維護公平性；以總應納稅所得額為指標界定小規模納稅保險公司，對其實施稅收優惠；對專業健康險公司設立一定的稅收減免，設置更靈活的監管指標、更低的設立和融資要求等優惠政策。
4.進一步完善監管機制。商業健康險與壽險財險相互交織，且存在獨特的經營風險。堅持公平、公正、公開、高效的原則，建立對商業健康險進行獨立監管的部門與機制，采取扶優限劣，對不同區域、不同風險狀況的保險機構區別對待的差異化的監管措施，以適應商業健康險的發展趨勢。加強與衛生、公安、工商、稅務、司法部門的聯系，從深層次避免市場秩序的混亂。
5.探索行業數據共享機制。醫療結構的診斷結果是健康險理賠的主要依據，探索行業數據共享機制，降低醫、患、保三方信息不對稱，緩解價格競爭，調整市場結構。具體可由行業協會出面與社保部門相協調，將各家公司健康險賠付數據在行業內共享，以便開發新險種與承保時作為參考研究。同時建立嚴格的行業自律制度和明確的懲辦措施，杜絕不正當競爭。
參考文獻
[1]何文炯.社會保險轉型與商業保險發展[J].保險研究.2010，（7）.
[2]朱俊生.商業健康保險在醫療保障體系中的角色探討[J].保險研究.2010，（5）.
[3]王國軍.商業健康保險的困局與突破.中國保險.2008，（8）.
補充醫療保險區別篇8
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原
因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層
次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學的醫療保障評價系統。為醫療保障制度的可持續發展創造條件
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