補充醫療管理辦法篇1
《云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法》已經省政府常務會議討論通過，現予以印發，請結合實際，認真貫徹執行。
大病醫療保險是城鎮職工基本醫療保險的重要補充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當地實際出發，綜合考慮各種因素，合理確定補充醫療保險費率，積極穩妥地推進這項工作。
云南省城鎮職工大病補充醫療保險暫行辦法
第一條 為了更好地解決職工患大病時的醫療費用支付困難問題，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，根據《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，制定本暫行辦法。
第二條 大病補充醫療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴重心腦血管病、血液病、系統性紅斑狼瘡等疾病且醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。
第三條 大病補充醫療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負擔的原則籌集，費率由各統籌地區根據當地的參保人數、發病情況等因素確定。
第四條 參加基本醫療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫療保險，并在每年1月底前一次繳清當年單位和個人的大病補充醫療保險費，才能享受補充醫療保險待遇。
用人單位和個人不按規定繳納大病補充醫療保險費的，暫停其享受補充醫療保險待遇。
第五條 參保職工因患大病發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用，由辦理大病補充醫療保險的經辦機構賠付90％左右，個人負擔10％左右。
補充醫療保險費用結算年度與職工基本醫療保險結算年度一致。
第六條 參保職工醫療費用超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，發生的醫療費用由本人墊付。醫療終結時，由參保職工憑醫療費用申請書、疾病證明、醫療費用單據到辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核報銷。辦理大病補充醫療保險的經辦機構審核后應及時給予賠付。
參保職工大病補充醫療保險費用數額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補充醫療保險的經辦機構申請預支。
第七條 大病補充醫療保險賠付范圍應按基本醫療保險的規定執行。
第八條 《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》及國家和省的相關配套文件也適用于大病補充醫療保險。
第九條 大病補充醫療保險原則上由各統籌地區基本醫療保險經辦機構承辦。
第十條 保險人、投保人、被保險人之間發生有關補充醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。
第十一條 各統籌地區制定的補充醫療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準后執行。
第十二條 本暫行辦法實施一年后，可由醫療保險管理部門根據實際支出情況，對補充醫療保險繳費率、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經省勞動和社會保障廳批準后執行。
第十三條 本暫行辦法與《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時施行。
補充醫療管理辦法篇2
為貫徹落實《北京市基本醫療保險規定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），不降低職工現有的醫療待遇水平，保證醫療保險制度平穩過渡，我們制定了《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，現印發給你們，請認真執行。為了做好這項工作，提出如下要求：
一、要充分認識建立企業補充醫療保險的重要意義。
《北京市基本醫療保險規定》中明確提出，補充醫療保險費的提取額在本企業職工工資總額4％以內的部分，從成本中列支。這體現了政府對廣大職工的關心，是貫徹江總書記“三個代表”重要思想的具體體現。
各單位要認真貫徹落實《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，切實關心職工的切身利益。建立企業補充醫療保險要廣泛征求職工的意見，要根據企業的經營狀況來確定。一方面要充分發揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關系；另一方面企業要量力而行，不要盲目攀比。
二、有條件的企業要建立企業補充醫療保險。
我市基本醫療保險覆蓋面廣，醫療待遇水平要兼顧不同企業的實際繳費能力，才能真正做到“廣覆蓋”。因而，為保證效益好的企業職工醫療待遇水平不降低，保證向基本醫療保險制度平穩過渡，有條件的企業要建立補充醫療保險。
三、企業補充醫療保險在使用上要突出解決重點問題。
企業補充醫療保險要向退休人員和患病住院職工傾斜，首先解決退休人員住院費用中需個人自付部分，門診大額互助資金報銷后需個人自付部分的醫療費，以及職工住院費用中需個人自付的醫療費。
附件：北京市企業補充醫療保險暫行辦法
第一條 為提高職工和退休人員的醫療保障水平，根據《北京市基本醫療保險規定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），制定本辦法。
第二條 補充醫療保險是基本醫療保險的補充形式。參加了本市基本醫療保險的企業可以為本單位職工和退休人員（外商投資企業限于中方職工）建立補充醫療保險。
企業補充醫療保險重點用于解決退休人員個人負擔的醫療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫療費用。
第三條 補充醫療保險費的提取額在本企業上一年職工工資總額4％以內的部分從成本中列支。
第四條 補充醫療保險費支付職工和退休人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的下列費用：
（一）個人賬戶不足支付時的醫療費用；
（二）基本醫療保險統籌基金支付之余應由個人支付的醫療費用；
（三）大額醫療費用互助資金支付之余應由個人支付的醫療費用。
第五條 企業補充醫療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫療保險定點醫療管理規定，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍和支付標準確定。具體支付比例由企業確定。
第六條 企業補充醫療保險費當年結余部分，結轉下一年度使用。
第七條 補充醫療保險由企業管理。企業根據本辦法制定具體管理辦法。
企業補充醫療保險的具體管理辦法以及每年度的預算方案須經職工（代表）大會審議，股份制企業還須經股東大會和董事會審議。企業補充醫療保險的執行情況接受職工（代表）大會審查，并向全體職工公布。
第八條 不享受國家公務員醫療補助的其他用人單位可參照本辦法建立補充醫療保險。
第九條 建立補充醫療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區、縣醫療保險事務經辦機構進行登記，并報上一年的資金支出情況。
第十條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。
補充醫療管理辦法篇3
1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。
一、什么是補充醫療保險
我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：第一，從其產生的直接現實背景看，補充醫療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發，可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險，發揮風險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。
二、補充醫療保險的形式
，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。
1.國家對公務員實行的醫療補助
根據《決定》的規定，國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。
2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險
這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線與基本醫療規定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。
3.商業保險公司開辦的補充醫療保險
商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線，起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔，但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場，但由于高額醫療保險（即商業性補充醫療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。（2）目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。
三、補充醫療保險的性質
如何看待補充醫療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。
從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是，通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如，廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之，產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。
四、補充醫療保險的特點
1.相對的自愿性
補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品，滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。
2.福利性與非福利性并存
一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面，在一定范圍內，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品，與參保人之間維系一種利益關系。按照補充醫療保險合同規定的，明確雙方的權利和義務。
五、關于補充醫療保險的管理模式
我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。
1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二，補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔，即的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和的執行機構和具體業務經辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的機構具體運營補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。
2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業保險公司執行社會保險機構的政策；二是，由于商業保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經過社會保險機構與商業保險公司的協商和當地人民政府的批準。
六、國家在補充醫療保險制度中的角色
1.加緊補充醫療保險政策的制定和立法
雖然目前整個基本醫療制度改革剛剛啟動，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進行探索或試行，實踐經驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫療風險，對補充醫療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強。可以預計，補充醫療保險將會在較短的時間內迅速擴展。補充醫療保險的推進是繼基本醫療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策和研究，結合對少數地區的實踐經驗的，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會增大，而且還會影響補充醫療保險本身的。
2.補充醫療保險需要國家的政策支持
國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。
3.國家對補充醫療保險實行宏觀調控
補充醫療管理辦法篇4
關鍵詞:基本醫療保險;高校;保障型補充醫療保險
我國的醫療衛生體制改革已經取得了重要的進展,在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體,以多種形式補充醫療保險為補充,以城鄉醫療救助制度為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫療保障體系仍處于轉型期,部分高校的事業編制人員參加了所在省市的基本醫療保險,部分高校依然實行公費醫療,地區差異較大。本文提出的發展高校保障型補充醫療保險體系主要是針對已經參加所在地城鎮職工基本醫療保險的高校。
我國建立的城鎮職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫療保險只能提供低水平、責任有限、普遍享受的醫療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發展補充醫療保險,有利于基本醫療保險的順利實施,有利于提高城鎮職工的醫療保障水平,從而促進社會的穩定與發展,對于高校吸引和穩定人才、保障教職工的健康,減輕其經濟負擔,構建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫療保險的幾種形式
補充醫療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫療保險的基礎上,限定適當的覆蓋范圍,以補充基本醫療保險的不足,填補基本醫療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫療保險時自付醫療費用的負擔[2]。與基本醫療保險不同,補充醫療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫療保險模式:公務員醫療補助、商業保險公司的補充醫療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經辦的職工互助保險等,這幾種補充醫療保險模式各有其優勢和局限性。
1.公務員醫療補助。參照統籌地區公務員醫療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構繳納一定比例的公務員醫療補助費用,由社會保險經辦機構對其進行操作管理,對基本醫療保險中個人自付部分按比例補助。
優勢:公務員醫療補助在國家公務員系統已運行多年,醫療補助待遇隨基本醫療保險的政策進行調整,政策成熟,穩定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務員醫療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫療補助經費,相當于基本醫療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫療保險基數逐年上調,對參保單位(非公務員管理或非參照公務員管理的事業單位)經濟壓力較大,在異地就醫補助方面有欠缺。統籌地區執行同一補助政策,不能根據各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業補充保險。通過談判向商業保險公司支付定額的保險費,由商業保險公司來操作管理的補充保險。
優勢:商業補充醫療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫療保障需求。
局限性:我國商業醫療保險起步較晚,保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏,風險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發生基本醫療保險之外的醫療費用,由互助醫療組織按基金操作規定予以補助。
優勢:一定程度上提高職工醫療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經辦機構的覆蓋范圍內就不會受到影響,因為經辦機構是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫療費用。高校直接承擔起保險公司或醫療保險機構的職能,參照商業保險或公務員醫療補助等政策制定自已的報銷規則,為職工個人支付的醫療費用進行補償。
優勢:可以根據單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業知識和人員,無法實現對醫療費用的專業化監督管理和有效制約,無法有效監督醫療服務機構,實際產生的醫療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫療需求逐漸增加,而醫療服務價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫療保險的學校,退休教職工對醫保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內容。
2.填補基本醫療保險未覆蓋的保障內容。高校屬于財政全額撥款的事業單位,根據人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統籌地區的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病有關費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫療保險之內,需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學校直接支付,或為規避可能的風險采用補棄醫療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區醫療待遇的差距過大。醫療保障雖然不屬于能夠調動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業單位由于推進醫療保險體制改革的力度不統一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫療的體制,實報實銷,醫療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經實行了基本醫療保險,個人需要承擔一定比例的醫療費用。不同地區的不同政策造成高校教職工享受的醫療待遇差距較大,不同地區的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫療保障對于人才隊伍建設有著重要的作用,成為人才引進及穩定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫療保險的基礎上,參加補充醫療保險,提高教職工的醫療待遇。
三、中國礦業大學及周邊高校參加補充醫療保險的實踐
中國礦業大學地處江蘇省徐州市,由于學校醫療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當地一家商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫療費用不斷上漲,退休教職工人數及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學校經費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫療保險后辦理補充醫療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經過談判與商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議,經過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉由學校醫保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續參加商業補充保險。另一所學校參加了徐州市公務員醫療補助,由于沒有與商業補充保險的可比性,保險條款由徐州醫保中心制訂,全市統一,教職工意見較小。
四、高校補充醫療保險的發展策略
1.構建符合高校教職工特點的補充醫療保險方案。高校應該認識到補充醫療保險作為一種福利對于吸引和穩定人才、保障人才健康的功能,發揮商業保險的優勢,在保險方案設計中與保險公司談判,確定相應的費率及服務范圍和質量,規劃符合高校教職工特點的補充醫療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫療保障的需求也大不相同,因此能否根據兩類人群的不同需求提供多樣化的產品和個,是高校參加補充醫療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業保險公司來說,提供多樣化的產品和服務也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作。基本醫療保險加補充醫療保險是高校等事業單位醫療體制改革的必然趨勢,和公費醫療體制相比,個人需負擔一定的醫療費用,高校應對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業補充醫療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業化的保險機構,還可以適當聯合同類型高校增加對商業保險公司的談判力量。
3.發揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現提供過度醫療保障的現象。政府應制定法律法規對事業單位購買商業醫療保險的行為進行管理,并加強監督審計,嚴禁已享受公務員醫療補助或公費醫療的事業單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業保險[4],保證高校補充醫療保險健康運行。
總之,高校的醫療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫療保險和補充醫療保險有效銜接,對于高校建立更加科學和完善的多層次醫療保障體系,對于推進高校的醫療衛生體制改革,推動高等教育的發展大有裨益。
參考文獻:
[1] 毛圣昌.發展補充醫療保險的形式探討[J].中國衛生事業管理, 2002,(4):218-220.
[2] 陳文,等.補充醫療保險的需求理論及其政策意義[J].中華醫院管理雜志, 2004,(20):657-660.
[3] 楊長青,等.美國高校補充醫療保險的風險管理與啟示.高等學校薪酬管理研究論文集萃[C].清華大學出版社,2008.
補充醫療管理辦法篇5
一、建立企業補充醫療保險的必要性
大港油田自1997年在學習兩江試點經驗的基礎上建立了基本醫療保險制度，成立了社會保險管理機構，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫療的諸多詬病，醫療資源浪費現象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經過一段時間的運行，新的問題逐步顯現。主要表現在新的醫療保險制度與前期的的勞保醫療和企業內部的醫療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫時自費項目的普遍存在，根據我們統計患者在三級醫院就醫時的實際支付比例只能達到50%左右。因病致貧、因貧不醫的現象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術后的患者，巨額的醫療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現了不穩定因素。
二、建立企業補充醫療保險的原則
1.建立補充醫療保險的政策依據
國家及地方政府都相繼出臺了關于建立企業補充醫療保險制度的政策規定。天津市在開始實施基本醫療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，可以建立補充醫療保險，用于職工和退休人員醫療費個人負擔部分的補助。”以后又出臺了《天津市企業補充醫療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業管理機構中國石油天然氣集團公司也出臺了《中國石油天然氣集團公司企業補充醫療保險管理辦法》，這些政策和規定的出臺，是我們建立補充醫療保險的法律保障。
2.補充醫療保險的制定要緊密結合基本醫療保險政策，實施上下游的有效銜接
我們在政策中明確規定，“補充醫療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產生的醫療費用，經基本醫療保險和大額醫療費救助報銷后需要個人負擔的部分，企業按比例給予適當的補助，即按照個人醫療費用數額的不同，由補充醫療保險基金按規定比例報銷部分費用。”享受的人員范圍必須是在本企業參加天津市城鎮職工基本醫療保險和天津市城鎮職工大額醫療費救助的職工和退休人員。因此，企業全員參保。
3.資金的提取比例應與企業的發展相適應
補充醫療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據國家規定，補充醫療保險基金的提取比例應控制在職工上年度工資總額的4%以內，企業堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，隨著企業的不斷發展，適時調整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業增加過重的經濟負擔。
4.根據企業自身特點，選擇合適的資金管理模式
建立企業補充醫療保險制度以后，仍由企業內部社會保險經辦機構負責補充醫療保險資金的管理，不與商業保險機構掛鉤，這樣既有利于基本醫療保險政策與補充保險政策的銜接管理，又節約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補充醫療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調整和完善。
三、補充醫療保險方案的設計
1.根據人員類別和所患疾病種類確定補助標準
補充醫療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經濟承受能力，對退休人員的補充報銷比例高于對在職職工的補充報銷比例，對患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內多次住院的患者，政策上也適當予以照顧。他們是影響社會及家庭穩定的重要因素，也是需要社會倍加關懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優秀企業文化的重要體現。
2.自費藥物和自費項目的補助
隨著基本醫療保險制度的建立和醫改的不斷完善與發展，國家及地方政府為了有效控制醫療資源浪費、減少過度服務的發生，相繼制定了《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險服務設施標準》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負比例。但在實際醫療服務過程中，由于信息及醫學知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現象較為普遍，其消費心理也較為復雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負比例過高的重要因素。如果補充醫療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進不合理醫療服務的大幅增長，因此在制定對自費項目的補充標準時企業采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫療服務機構，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現了人性關懷。
3.補充醫療保險資金的管理和支付方式
網絡信息化管理是當前基本醫療保險廣泛實行的管理方式，刷卡就醫極大地方了便參保人員，就醫結算的同時即完成了醫保結算，消除了資金墊付的壓力，降低了社保機構的勞動強度，提高了服務水平，有著較好的社會效益。建立補充醫療保險以后，我們利用基本醫療保險刷卡就醫和住院結算的電子數據審核和計算補充醫療保險的補助金額，在基本醫療保險結算的當月即可將補充醫療保險補助款項通過銀行直接發放給參保人員，極大地方便參保職工享受補充醫療保險待遇，社會保險機構也基本不增加勞動強度，實現了及時、高效、準確。
補充醫療管理辦法篇6
2011年全國“兩會”期間，全國政協委員、中國中醫科學院針灸所副所長楊金生就落實總理“發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用”這一問題，和如何發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務等問題，接受了記者的采訪。
我國醫療保障體系存在很多突出問題
楊金生委員首先介紹說，我國醫療保障體系尚在建設和完善的過程中，其存在很多突出問題，比如說保障水平不高、發展不平衡、公平性體現不夠充分，基本醫療保險保障水平總體不高，基本醫療保險、商業健康保險和醫療社會救助三個層次保障制度發展不平衡，醫療保障制度的社會公平性體現不夠充分等。另外，醫療保障制度行政管理分散，經辦能力不足、運行成本較高、運行效率偏低。而且，我國醫療保障制度形態多樣，在制度設計與保障提供上缺乏統籌規劃，有關政府部門各自為政，比如城鎮職工、城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部管理，新農合由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部門管理，商業健康保險由保監會管理,另外還有公費醫療等，這種做法造成管理制度不統一，行政資源浪費，公共服務效率偏低。還有不少地區基本醫療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現象，無法適應城鄉一體化建設、人口流動性增強和建設全國通行的醫保制度的發展趨勢。
再者，目前我國醫療成本控制機制尚不健全，基本醫療保障經辦管理部門缺乏控制不合理醫療費用的動力，過度醫療、過度耗材等醫療資源浪費現象比較嚴重。據楊金生委員透露，2005年至2009年，我國醫療費用平均增速高出GDP平均增速近7個百分點；據估算，我國醫療費用增長部分的20%～30%，是由于以藥養醫以及舉證倒置、過度醫療等原因導致的不合理支出。這既加重了政府和老百姓的經濟負擔，又降低了醫療服務的公平性和效率性。
發展商業健康保險，完善醫療保障體系建設
楊金生委員認為，商業健康保險除具有經濟補償和資金融通功能外，更能體現保險業進行社會風險管理、服務經濟社會發展的重要功能，能夠在推進醫療保障體系建設中發揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發揮專業優勢，提高醫療保障體系的管理效率和服務質量；三是可以強化對醫療服務行為的監督約束，控制不合理醫療費用支出。
因此，楊金生委員針對發展商業健康保險，完善我國醫療保障體系建設提出了自己的幾個觀點――
首先，要想完善由三大層次保障制度構成的醫療保障體系，就要從制度和機制上進一步明確三個層次保障制度中政府部門、商業健康保險機構和其他社會力量的地位與職責，按照新醫改“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，充分發揮商業健康保險等市場機制作用，體現中央要求的“四個分開”，實現各醫療保障制度的協調發展。特別要在基本醫療保障領域大力引入商業健康保險等第三方管理機制，不斷提高商業健康保險參與基本醫療保障管理的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務水平。
其次是要積極發展各類補充醫療保險，支持商業健康保險機構提供基本醫療保障與補充醫療保險的一體化管理服務。楊金生委員認為，目前與基本醫療保障配套的補充醫療保險制度尚不健全，只有部分地區的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補充醫療保險制度，豐富醫療保障體系，提高醫保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時，明確政府部門在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，將補充醫療保險交由商業健康保險公司承辦，實現基本醫療保險與補充醫療保險管理服務上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務水平。
三是要盡快建立數據信息共享機制，充分發揮基礎數據在設計保險產品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說，商業健康保險，尤其是補充醫療保險是與基本醫療保險緊密銜接的，實現診療信息、基本醫療保障數據的共享，有利于商業健康保險機構更好地發揮精算技術、風險管控、理賠服務等方面的優勢，協助政府完善基本醫療保障方案設計，提高風險控制和服務管理的針對性；同時，有助于商業健康保險機構積累基礎數據，夯實精算基礎，提高產品服務定價的科學性。他建議盡快建立和完善社保部門、醫療機構和保險公司之間的數據共享機制，為進一步發展完善的醫療保障體現提供基礎保證。
最后，政府還要大力支持商業健康保險機構參與醫療服務監督，提高醫療資源利用效率。新醫改提出“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。楊金生委員說，商業健康保險積極地與社保機構和醫療機構合作，在強化醫療行為監督，實現參保群眾合理治療、合理付費等方面已經起到了積極的作用。因此，我們應鼓勵商業健康保險機構參與醫療服務監督，發揮商業健康保險機制對醫療服務的制約作用，提高醫療資源利用效率。
推進商業健康保險，實行第三方管理服務
楊金生委員接著說，目前，各級地方政府在貫徹落實新醫改方案，加快推進社會醫療保障體系建設方面，逐步引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，形成了一些具有推廣價值的典型經驗。但是，在新醫改實施過程中，也有一些部門認為基本醫療保障體系建設應完全由政府獨立完成，忽視市場機制的作用，對引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實新醫改方案精神，加快推進基本醫療保障體系的建設進程，楊金生委員提出了自己的幾點建議――
第一、按照溫總理《政府工作報告》中關于發揮商業保險在完善社會保障體系中的作用的部署以及新醫改方案精神，遵循“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的原則，從政策層面進一步清晰界定政府醫保部門和商業健康保險機構在經辦社會醫療保險方面的不同職責范圍，加快推進政事分開，明確政府職責，積極鼓勵和大力引進商業健康保險機構通過多種形式從事基本醫療保障的經辦和管理服務，不斷提高參與的范圍和深度，統籌利用各種社會資源改善公共服務提供方式，降低政府行政成本，提高服務水平，增進社會民眾的福祉。同時，明確各類補充醫療保險交由商業健康保險機構承辦，支持基本醫療保險與補充醫療保險一體化管理等創新實踐。
第二、盡快制定《商業健康保險經辦醫療保障管理服務辦法》，明確界定商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務的專業資質、準入條件、操作規范和監督辦法等，如對商業健康保險機構經辦基本醫療保障服務業務，制定不同于一般人身保險業務的償付能力要求，以及免交保險監管費和保險保障基金等。同時，優先鼓勵實力強、服務優、成本低、效率高的專業健康保險公司從事基本醫療保障的經辦和管理服務。
第三、完善現行醫保基金管理政策，明確允許可以從醫保基金中提取一定比例為參保人員投保補充醫療保險或向商業健康保險機構支付委托管理服務費。同時，調整相關財政稅費政策，對商業健康保險機構從事基本醫療保障經辦和管理服務給予免稅的優惠政策或給予一定的財政補貼。
最后，楊金生委員表示，發展商業健康保險，實行基本醫療保障第三方管理服務的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進政府職能的轉變。通過引入商業健康保險經辦基本醫療保障管理服務，建立“征、管、辦”相分離的運行機制，將相關政府部門從大量的具體經辦事務中解脫出來，集中精力搞好政策研究和監管指導工作，強化政府在制度、規劃、籌資、監管等方面的職責，加快推進醫療保障制度建設。這既是加快推進政事分開、加強行政部門建設，促進政府職能轉變的需要，也是積極貫徹落實“十七大”關于加快行政管理體制改革，建設服務型政府的具體舉措。
二是有利于減少政府在基本醫療保障體系建設方面的投入。政府通過支付較少的成本購買服務的方式，將基本醫療保障交由商業健康保險機構經辦管理，能夠直接利用商業健康保險機構的管理平臺、服務網點、服務隊伍、運行機制和專業技術，為參保群眾提供醫療風險控制、費用審核報銷、健康管理等方面的服務，大大減輕政府在設置經辦機構、搭建管理平臺等方面的投入成本。
三是有利于提高基本醫療保障管理服務水平。通過積極引入商業健康保險，充分發揮其在產品精算、醫療風險管控、理賠服務等方面的專業優勢，既可以加大對醫療機構的監督，降低不合理醫療行為的發生，減輕參保群眾的醫療費用負擔，緩解醫療費用迅速上升的壓力；也可以通過建立保險公司、醫療機構和醫保中心三者之間統一的支付平臺和直接結算機制，大大簡化參保群眾的報銷流程和理賠手續，大幅提高基本醫療保障制度運行效率和服務水平，更好地將黨和國家的惠民政策落到實處，真正形成并實現人力資源和社會保障部制定醫保制度，衛生部所屬醫療機構進行健康服務，保險機構的健康管理平臺實現資金托管的制約監督體系。
四是有利于加快實現基本醫療保障體系框架統一的進程。積極引入商業健康保險，統一經辦基本醫療保障管理服務，可以有效整合基本醫療保障服務資源、提高資源使用效率；打破制度分割、促進基本醫療保障公共服務均等化和社會公平正義，為加快推進基本醫療保障體系統一框架建設奠定較好的基礎。
補充醫療管理辦法篇7
堅持以收定支，保障適度，略有節余的原則；保持相對穩定，不斷完善，充分體現互助共濟，堅持大病統籌為主，兼顧受益面，采取住院統籌和門診統籌相結合的基本原則。
二、補償基金使用范圍
住院補償基金只能用于參合農民住院醫療費用、特殊門診醫療費用和符合政策生育的孕產婦住院分娩的補償，不得用于農民的健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務和醫療救助和按有關規定不屬于新農合補償范籌的補償等。
三、基金籌集
省級財政（含中央）對每位參合農民每年資助金額為96元、區級財政對每位參合農民每年資助金額為24元、農民個人繳費標準每人每年30元，農村低保戶、五保戶、重點優撫對象、“五老”和計生“二女扎”戶參加合作醫療個人繳費部分由區財政配套。
四、基金分配
新農合的基金分三個部分，即風險基金、住院補償基金和門診統籌基金。基金分配是籌資總額扣除風險基金后，分別按住院統籌基金80%，門診統籌基金20%的比例設立，在補償過程中住院統籌基金與門診統籌基金可調濟使用。基金累計結余達到當年籌資總額10%的，按當年籌資總額分別設立住院統籌基金和門診統籌基金，統籌基金累計結余應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%，其中當年統籌基金結余應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。年度基金結余率過高時，將有針對性的調整補償方案，實施二次補償。
（一）風險基金。風險基金是從新農合基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用于彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。風險基金每年從籌集的新農合基金總額中按3%的比例提取，基金結余部份可以按結余資金的50%劃入風險基金。風險基金的規模應保持在年籌資總額的10%，達到規定的規模后，不再繼續提取。風險基金的管理按《省新型農村合作醫療基金管理暫行辦法》（財社〔〕35號）執行，動用風險基金要嚴格按照規定程序申請報批，任何組織和個人不得擠占挪用新農合結余基金（含風險基金），不得以結余基金抵充下一年度政府承諾的資助資金。
（二）住院補償基金。住院補償基金是從年度籌集基金總額中扣除風險基金部份，按80%提取用于對參合農民住院費用達到起付線標準的補償和大病補充補償及政策內住院分娩的補償。參保農民若整戶連續五年均未享受過新農合醫療基金補償，而且繼續參加新農合的，該戶成員在當年住院治療的，在享受正常補償的同時，其中一人住院治療還可享受其家庭所有參保成員連續五年個人所繳參保基金總額一次性用于支付由個人承擔的費用。
（三）門診統籌基金。門診統籌基金是從年度籌集基金總額中扣出風險基金后，按20%提取用于經區級及區級以上醫療機構明確診斷需要長期門診治療、年醫療費用較高，不需住院治療并列入新農合門診統籌補償的病種的補償。
五、補償設置
（一）住院補償
1、住院補償起付線
設立四級起付線，其中區內鄉鎮級定點醫療機構起付線為100元；區級及區內市級二甲定點醫療機構起付線為400元；區內市級三乙定點醫療機構起付線為800元；區內外非定點的公立醫療機構起付線為1000元。為了便于電腦操作，住院起付線全部從可補償部分扣除，起付線以下部分個人自付；私立醫療機構住院費用不予補償。
注：醫療機構區級指區人民醫院、婦幼保健院；市級二甲指市中醫院、康復醫院、明仁醫院、福州總院四四二醫院；市級三乙指市醫院。
2、住院補償比例
區內鄉鎮級（含南、北社區衛生服務中心）定點醫療機構補償比例為80%，區級定點醫療機構的補償比例為50%，區內市級二甲或三乙定點醫療機構補償比例為35%，轄區外公立醫療機構補償比例為30%，在計算參合農民的實際補償金額時，應將住院總費用減去不可補償費用和起付線金額后，再按規定的補償比例補償。
3、住院補償封頂線
當年住院醫藥費用補償總額封頂線為6萬元，以年內實際獲得補償金額累計計算；符合政策生育住院分娩的按正常住院補償；住院跨院檢查費用可補償部分封頂線為150元。
4、實行住院最低補償額
參合農民住院醫療費用可補部分達到起付線后，農民的每次最低補償額為30元。
5、實行區級無法診治的特大病種按區級補償標準補償
臂叢神經探查修補術、高位脊柱骨折或病變診治、腦血管夾層動脈瘤、小腦視網膜血管母細胞瘤、結核性腦及腦膜炎和各種肺外結核、部分門靜脈高壓的相關手術、產科嚴重并發癥等在區級定點醫療機構無法診治的特大病種，確需轉上級醫療機構住院的，經區合醫辦嚴格審查審批的，其住院費用可以按照區級定點醫療機構的補償標準予以補償。
6、實行重大疾病住院大額醫療費用補充補償工作。
重大疾病補充補償基金從新農合統籌基金中按照年人均3元的標準籌集，設立補充補償基金專戶，用于一個保障年度內住院統籌基金實際支付額達到最高支付限額的情況下，對于未納入補償范圍的住院可補償費用按50%比例補充補償，一個保障年度內最高補充補償封頂線為20萬元。
（二）特殊門診補償
1、特殊門診病種：⑴高血壓（Ⅱ期以上）；⑵糖尿病；⑶精神分裂癥；⑷癲癇病；⑸器官移植抗排異反應；⑹系統性紅斑狼瘡；⑺重癥尿毒癥透析；⑻惡性腫瘤放化療（含白血病）；⑼再生性貧血；⑽血友病；⑾兒童聽力障礙；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿癥；⒁結核病的輔助治療；⒂支氣管哮喘。
2、特殊門診補償標準：特殊門診的補償設置補償比例和補償封頂線，特殊門診醫藥費全年補償總額封頂線為4000元，補償比例為40%。參合人員年度內同時患兩種及以上門診特殊病種的，選擇一種教高的封頂線進行補償，既住院又進行門診治療的，費用的補償分別計算。
（五）就醫補償辦法
1、定點醫療機構和區合管中心辦理補償手續時必須審驗醫療證、戶口簿、身份證和該年度繳費票據，姓名不符的不予補償。
2、參合農民到轄區內定點醫療機構就醫的，可自主選擇定點醫療機構，在“一卡通”未開通前可憑合作醫療證、戶口簿、身份證和當年繳費票據（特殊人群需提供有效證明,住院分娩的還需提供準生證、出生證原件復印件）在區內定點醫療機構就醫就診，出院時及時辦理出院手續，即可在定點醫療機構新農合窗口按規定得到補償。
3、參合農民到轄區外公立醫療機構住院的，在“一卡通”未開通前要在本年度結束時憑醫療機構提供的疾病證明書、有效住院發票、住院費用匯總清單、出院小結、醫囑單復印件（以上材料必須加蓋醫院公章）和醫療證、當年繳費票據、身份證、戶口簿（住院分娩的需提供準生證、出生證原件和復印件）到區合管中心辦理補償手續，領取補償款，超過期限視為主動放棄補償。
4、參合農民到區外就醫或轉外就醫的必須在七天內向區合醫辦報案登記并辦理轉外就醫手續后方可補償；外傷住院治療的患者必須在三天內向區合醫辦報案登記，并填報外傷性質鑒定審批表，經區合醫辦鑒定審批后方可補償，超過報案期限未報案的不予補償。
5、對參加了商業保險的參合農民，出院后既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民可將住院發票原件交商業保險公司履行賠付手續，新農合報帳使用商業保險公司提供的注明“原件已核銷，該原件與復印件相符”并加蓋保險公司公章的發票復印件和賠付清單原件對參合農民進行補償。
6、特殊門診補償由區級以上公立醫療機構符合條件的醫務人員確診并出具診斷證明書，由患者填報《新型農村合作醫療門診統籌補償資格審批表》，醫務人員簽注意見，并經區新農合經辦機構審批，確認為當年度特殊病種補償的對象，由參合農民自主選擇1-2家區內定點醫療機構治療，需在區外公立醫療機構或需要在多家定點醫療機構門診治療的特殊病種患者，需報區新農合經辦機構審批才可補償，未經審批的不予補償，參合患者在辦理門診特殊病種補償時，應提供合作醫療證、門診特殊病種申請審批表、門診醫藥費用發票、藥品費用總清單、門診疾病診斷證明書（加蓋醫院公章）到就醫定點醫療機構新農合窗口辦理補償手續。在區外公立醫療機構就診的特殊門診的憑以上材料到區合管中心辦理補償手續。特殊門診補償每季度結算一次。
7、參合農民跨年度住院治療的，需提供住院日清單，以公元自然年度為界，分年度補償。
六、監督管理
為了加強對新農合基金使用情況的監督管理，防止因工作失誤或弄虛作假，導致補償費用增加或新農合基金流失，區合醫辦和合管中心將不定期組織對各定點醫療機構檢查參合病人住院治療情況和補償情況。經查實，發現定點醫療機構和有關工作人員因工作失誤、弄虛作假或參合農民弄虛作假導致補償費用增加和新農合基金流失的，由承辦單位或相關責任人賠償基金損失，并視其情節給予取消定點醫療機構資格或參合農民參合資格，情節特別嚴重構成犯罪的，將移交司法機關處理。
補充醫療管理辦法篇8
第一條為提高重點優撫對象醫療待遇，切實解決我縣重點優撫對象醫療困難，根據《軍人撫恤優待條例》（國務院、xx413號令）、《優撫對象醫療保障辦法》（民發[XX]101號）、《aa省優撫對象醫療保障試行辦法》（鄂民政發[XX]51號）等法規和政策規定，結合我縣實際，制定本辦法。
第二條本實施辦法適用對象
（一）退出現役的殘疾軍人；
（二）紅軍失散人員；
（三）烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬（以下簡稱“三屬”）；
（四）在鄉復員軍人；
（五）帶病回鄉退伍軍人；
（六）參戰參試退役人員。
除一至六級殘疾軍人外，其余對象統稱為其他重點優撫對象。
第三條本實施辦法按照屬地原則，以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等城鄉基本醫療保障為依托，以醫療優惠、醫療補助和醫療救助為補充，結合我縣經濟發展水平，建立與國家基本醫療制度相銜接的重點優撫對象醫療保障制度。
第四條其他重點優撫對象醫療保障資金通過縣級財政預算安排、優撫對象醫療補助專項資金、福利彩票公益金和社會捐贈等渠道籌集。
第五條其他重點優撫對象醫療保障資金，由財政部門按季度撥入民政部門“優撫對象醫療補助資金專帳”，專款專用。
第六條其他重點優撫對象醫療保障資金主要用于：重點優撫對象參加新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險的保費，定額門診醫療補助和住院醫療補助。
第二章保障措施
第七條一至六級殘疾軍人醫療保障辦法按原政策規定執行。
第八條七至十級殘疾軍人舊傷復發醫療費用，按國家的相關政策規定執行。
第九條其他重點優撫對象有工作單位的，由所在單位辦理。其他重點優撫對象無工作單位的，農村戶口的參加新型農村合作醫療；城鎮戶口的參加城鎮居民醫療保險，由民政部門統一辦理。
第十條定點醫院在掛號、門診、取藥、住院等窗口要設立優撫對象優先的提示牌，其他重點優撫對象憑民政、衛生、勞動和社會保障部門統一印發的《xx縣重點優撫對象醫療證》，優先掛號、優先就診、優先取藥、優先住院。
第十一條其他重點優撫對象在定點醫院就診享受免收普通掛號費、注射費，鼓勵、支持定點醫院在檢查費用、普通住院床位費等方面對優撫對象優惠減免。
第十二條其他重點優撫對象在享受城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療待遇的基礎上，另享受民政部門定額門診醫療補助。具體標準：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、紅軍失散人員、“三屬”撫恤對象每人每年補助240元；
2、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員每人每年補助120元。
第十三條其他重點優撫對象到定點醫院住院享受優惠、減免后，按參合規定報銷醫療費用，個人自負部分民政部門給予住院醫療補助。具體標準：
1、七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、紅軍失散人員、“三屬”撫恤對象按20%的比例補助；
2、帶病回鄉退伍軍人、參戰參試退役人員按15%的比例補助。
上述對象住院醫療補助最高限額每人每年1500元。?
第十四條其他重點優撫對象在享受農村合作醫療和優撫醫療補助的基礎上，符合我縣現行城鄉貧困群眾大病醫療救助規定的，可再享受大病醫療救助。
第三章部門職責
第十五條重點優撫對象醫療保障工作由縣民政、財政、衛生、勞動和社會保障等部門管理并組織實施，有關部門要密切配合，切實履行各自職責。
第十六條民政部門負責審核、認定符合醫療保障的優撫對象身份；統一辦理參加農村合作醫療、城鎮居民醫療保障的參保、參險和繳費等手續；管理落實重點優撫對象醫療補助和醫療救助；協調相關部門研究處理醫療保障工作中遇到的具體問題。
第十七條財政部門負責籌措和及時撥付優撫對象醫療補助資金，會同相關部門加強資金的管理和監督檢查。
第十八條衛生部門負責將民政部門審核確認的農村戶口其他重點優撫對象中納入新型農村合作醫療，落實定點醫院，加強對定點醫院的監督管理；保障參合對象享受相應的農村合作醫療待遇；落實醫療優惠減免政策，制定落實醫療優質服務措施。
第十九條勞動和社會保障部門負責落實一至六級和在職七至十級殘疾軍人按原政策享受各項醫療保險待遇。負責將民政部門審核確認的城鎮戶口其他重點優撫對象納入城鎮居民醫療保險，保障參險對象享受相應的城鎮居民醫療保險待遇。
第四章操作程序
第二十條《xx縣重點優撫對象醫療證》由民政、衛生、勞動和社會保障部門聯合署名，按照上級業務部門的統一格式印制，重點優撫對象定額門診卡由縣醫療保險局制作。醫療證和醫療卡由民政部門負責管理發放。
第二十一條參合保費和門診定額醫療經費，由民政部門每年一次性核撥到相關帳戶，縣醫療保險局負責將定額門診醫療充值至個人定額門診卡上。
第二十二條重點優撫對象住院，入院后2天內要到當地民政機構申報。在鄉鎮衛生院住院的，向鄉鎮民政辦申報；在縣級醫院住院的，向民政局優撫股申報。由民政辦（優撫股）核準身份后，填寫《xx縣重點優撫對象住院醫療補助申報表》。醫療對象憑申報表在所住醫院申請住院醫療補助。
第二十三條重點優撫對象在定點醫院住院，由合管辦、城鎮居民醫療保險辦和定點醫院分別按規定比例報銷和落實優惠減免，個人自負部分按本辦法規定比例享受住院醫療補助。住院醫療補助由定點醫院先行墊付，縣民政局按季與定點醫院結算。
第二十四條全縣11個鄉鎮衛生院、縣人民醫院、縣中醫院、縣精神病院、婦幼保健院為重點優撫對象住院定點醫院。其他重點優撫對象未經批準在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用不予補助。
第二十五條其他重點優撫對象經批準在省、市級醫院住院的，憑縣人民醫院轉院證明和合管辦或城鎮居民醫療保險辦公室的結算清單，直接到縣民政局申請辦理住院醫療補助。
第五章附則
第二十六條具有雙重或多重身份的重點優撫對象，按照就高的原則享受醫療待遇。
第二十七條經民政部門認定發證的傷殘人民警察、傷殘國家機關工作人員、傷殘民兵民工的醫療保障參照本實施辦法執行。
第二十八條有關單位及其工作人員有下列行為之一的，由其行政主管部門責令改正，并對相關責任人員依法給予行政處分。
1、不按規定審批或發放重點優撫對象醫療補助資金的；
2、不按規定審批落實重點優撫對象醫療優惠減免待遇的；
3、醫療機構及其工作人員弄虛作假或不按規定結算醫療費用的。
第二十九條重點優撫對象醫療證只供本人使用，不得外借。如發現非持證人使用，取消持證人優撫醫療保障待遇。虛報冒領，騙取醫療補助資金的，由縣民政部門從其享受的撫恤金或生活補助中扣回。
第三十條本實施辦法由縣民政局會同縣財政局、縣衛生局、縣勞動和社會保障局負責解釋。
本文鏈接：http://www.svtrjb.com/v-141-2861.html補充醫療管理辦法范文8篇
相關文章：
最新應急預案01-07
心累朋友圈文案11-26
初中班干部入團申請書11-02
圣誕節祝福問候語12-17
車間普通員工個人工作總結11-22
2024年機關財務工作總結短語 機關財務工作總結展望(5篇)09-18
父親節活動方案策劃書優秀10-11
各種轉讓協議書09-13
初一教師演講稿01-30
高三百日誓師教師代表演講稿08-16
線下研修心得07-26
冬日新年的作文01-10
質量月優秀征文09-24
春節作文3000字07-23
我的自畫像作文500字07-23
山西老區職業技術學院有哪些專業？（最全最新技術專業）？11-16
山西2024年8月證券行業專業人員水平預約測試成績查詢入口已開通08-26
沈師二本分數線 遼寧二本院校08-21
七年級第二學期班主任總結02-20
保險考試題庫10-26