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醫療授權委托書

時間：2024-11-23 08:43:47 95

醫療授權委托書（精選19篇）

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活和工作中，委托書在處理事務上的使用越來越廣泛，寫起委托書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的醫療授權委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫療授權委托書 1

___司法鑒定中心：

　　委托人：___，男，生于1974年12月1日，住______，身份證號碼：____________.

　　委托人：___醫院，住_________，組織機構代碼：_________。委托人___和委托人___醫院產生醫患糾紛，為明確雙方責任，醫患雙方共同委托貴所對___醫院為___進行診療的.診療過程進行鑒定，鑒定內容為___醫院對___的診療過程是否存在過錯；如有過錯，該過錯是否與___的治療結果存在因果關系；若存在因果關系，該因果關系的大小及程度。

　　委托人：

　　______年___月___日

　　醫療授權委托書 2

___市___區衛生局：

　　茲授權（身份證號職務）為我單位辦理（具體行政許可事項）辦理人。授權范圍：

　　□ 接受行政機關依法告知的.權利

　　□ 代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利

　　□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利

　　□ 簽收衛生行政許可文書及許可批件的權利

　　□ 其他權利

　　委托期限：自年月日至年月日。

　　授權人(簽名)：職務：身份證號：聯系電話：工作單位（章）：

　　附授權人、被授權人身份證復印件

　　醫療授權委托書 3

_________：

　　茲委托___（身份證號____________________）負責______________事宜，委托人必須嚴格遵守國家器械管理的各項政策法規和有關器械管理的各項規定，并保證不從事銷售假劣醫療器械等違法活動。在經營活動中，因本公司所銷售醫療器械質量問題由本公司負責。

　　委托授權期限從____年_月_日至_____。

　　特此委托！

　　（附身份證復印件）

　　________________________公司

　　____年 _ 月 _ 日

　　醫療授權委托書 4

_____天宏藥業有限公司：

　　茲委托我公司員工____（身份證號碼）________ 負責湖南省邵陽市區域銷售我公司所經營醫療器械產品______________（注明名稱、規格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。

　　有效期 ____年__月__日至 ____年__月__日

　　_______公司

　　（加蓋企業公章）

　　（加蓋法人章）

　　____年__月__日

　　醫療授權委托書 5

　　本人于__年__月__日因病入住__中心醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托__作為我的'代理人，授其權：

　　（一）代為了解本人病情；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：

　　1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　3、為診治疾病而超出社會醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；

　　5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。

　　6、其他醫療活動

　　患者簽字：（手印）

　　被委托人簽字（關系）：

　　被委托人身份證號碼：

　　委托時期：__年__月__日__時

　　醫療授權委托書 6

　　大連市醫療糾紛人民調解委員會：您委受理調解的與醫療糾紛一事，依照有關法律規定，委托如下人作為我方調解代理人。

　　代理人姓名________

　　性別____________

　　電話________

　　工作單位住址代理人姓名________

　　性別________

　　電話________

　　工作單位住址委托權限如下：

　　代為申請調解，代為承認、反駁、申請終止調解、和解、代簽代收調解協議書和其他調解文書、代付調解款項。

　　委托單位：（蓋章）________

　　____年____月____日

　　醫療授權委托書 7

食品藥品監督管理局__分局：

　　現委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項）：

　　姓名：________

　　性別：________

　　身份證號碼：________

　　工作單位：________

　　職務：________

　　電話：________

　　委托權限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請；□接受詢問，行使陳述申辯權利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。

　　醫療授權委托書 8

　　委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業，住址，聯系電話，

　　受委托人：___，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業，住址，聯系電話，

　　委托事項

　　現委托___在我與___，__糾紛一案中，作為我方的委托代理人。

　　委托權限

　　一般授權委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權委托代理：代為立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書，代為接收履行款項，代為上訴。）

　　委托人：___（簽字手印）

　　受委托人：___（簽字手印）

　　_年_月_日

　　醫療授權委托書 9

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托人于__年__月__日，在（新生兒出生地點）分娩，特授權委委托人姓名）辦理（新生兒姓名）的《出生醫學證明》。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：

　　醫療授權委托書 10

　　委托人：

　　受托人：

　　因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關系轉移相關手續，特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關事項。對代理人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。

　　委托人承諾提供相關信息如下：

　　姓名：

　　性別：

　　聯系電話：

　　身份證號碼：

　　戶籍地地址(詳細地址)：

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

　　醫療授權委托書 11

____________社會保險基金管理局：

　　茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號碼為：________________)已在你社會保險管理局參加社會保險，現委托____________先生(身份證號碼為：_______________)前往貴局領取社會保險醫療卡。

　　特此證明。

　　介紹人：____________

　　________________年________月________日

　　醫療授權委托書 12

　　委托人：

　　受托人：

　　由于本人工作繁忙，無法親自辦理養老保險關系轉移相關手續，特委托__________________________________________________________

　　委托期限：從簽字之日起至___________________________________

　　委托人承諾提供以下信息：

　　姓名：

　　性別：

　　聯系電話：

　　身份證號：

　　戶籍地址(詳細地址)：

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療授權委托書 13

　　委托人：

　　受托人：

　　本授權聲明注冊于____________________________________ _____ (身份證號_____ )，為本公司的合法代理人，負責在_____的醫療器械及試劑銷售工作，簽訂醫療器械和試劑交易確認合同、執行和完成合同、售后服務等工作，并以企業名義處理所有相關事務。

　　授權期為：________年 1月 1 日至 ______年 12 月 31 日特此聲明。

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療授權委托書 14

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人于年月日，因（主訴）住入自貢恒博醫院科床住院號。現委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風險、醫療費用、醫院實施保護性措施時等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的'全權代理人，其有權進行以下事項：

　　1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；

　　2、病情變化需要搶救時；

　　3、使用自費藥物或使用貴重藥物時；

　　5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時；

　　6、需要輸注血液及血液制品時；

　　7、需要手術治療，制定、決定手術方案時；

　　8、搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時；

　　9、手術治療和診治需要的其他情況。

　　受委托人作出的上述決定，等同委托人意見，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

　　醫療授權委托書 15

　　委托人：

　　受托人：

　　本人___系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼___），系本地生育醫療保險參保人。20__年__月__日本人與___（男，身份證號碼___）登記結婚后，并于20__年__月__日在__省__市____院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委托___（女，身份證號碼_____）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！

　　委托人：

　　受托人：

　　委托時間：

　　醫療授權委托書 16

_______藥業有限公司:

　　本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________ 請聯系貴公司。

　　有效期：_____ ___________ _____________________

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療授權委托書 17

　　委托人：

　　受托人：

　　本人______系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼____________），系本地生育醫療保險參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號碼____________________）登記結婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關部門和工作機構辦理生育醫療保險報銷相關事宜，現全權委托______（女，身份證號碼________________________）代為辦理生育醫療保險報銷相關手續，請予以辦理為感！

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日