家庭醫生服務協議書
在我們平凡的日常里，很多場合都離不了協議，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編精心整理的家庭醫生服務協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
甲方：___________
村衛生室：___________
村醫姓名：___________
聯系電話：___________
乙方：___________
戶主姓名：___________
家庭人口數：___________
聯系電話：___________
為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀（發放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區居民）責任與義務：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫生要求進行周期性體檢。
（七）在醫療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結賬。
三、丙方（基層衛生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務，亦有權力不續約。
本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方簽字：___________
乙方簽字：___________
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期：_____ 年_______月_______日
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