私人醫院財務制度篇1
本文案例啟示：新農合基金的性質，應為國家有關部門負責管理的專款專用、專戶儲存的國有資金。違反國家規定，以單位名義將新農合基金集體私分給個人，數額較大的應當認定為私分國有資產罪。
[基本案情]李某系重慶某縣A鎮衛生院院長，馬某系該院財務科長，趙某任該院會計。2011年初，李某主持召開院委會，會上馬某提出用虛掛住院病人的方法套取該縣新型農村合作醫療辦公室（簡稱“合醫辦”）下撥的新農合補助金“創收”，得到李某贊同。會后李某就下達決定給全院職工貫徹執行，為了鼓勵造假，李某還規定各科室醫生每造一份假病歷獎勵若干金錢等任務指標，假病歷造好后，統一交趙某具體匯總經辦。為應付縣合醫辦的審核，馬某、趙某想方設法將一些已參合但未曾就過醫的農民的姓名、合醫證號碼制作成假住院病歷或采取將參合病人的門診病歷篡改為住院病歷等方式，套取縣合醫辦下撥的參合病人住院報銷補助金，并違反財經紀律，在該院正常賬目之外偷設“小金庫”專用于存放套取的資金。2012年2月，李某再次主持召開院委會，會上馬某、趙某提出將“小金庫”里的錢拿出來發過節費，經李某同意后，馬某、趙某以院里過節費、家屬慰問金等名義將錢私分給全院職工。
一、實務分歧
該案移送檢察機關后，李某等人對騙取、私分資金的事實供認不諱，但在案件辦理過程中，司法機關內部卻產生了三種分歧。
（一）該衛生院構成私分國有資產罪，李某等三人作為主要負責人和直接責任人應承擔刑事責任。
（二）該案不構成私分國有資產罪，不應追究李某等人的刑事責任。理由在于：私分國有資產罪，是指國有機關、企業、事業單位等，違反國家規定、以單位名義將國有資產私分給個人、數額較大的行為，犯罪對象須為特定的國有資產。那么本案中該衛生院私分的新農合補助金是否屬于國有資產呢？根據《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2002]13號）、國務院《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（國辦發[2003]3號）及重慶市地方規章和政策性文件等規定，新型農村合作醫療制度，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的互助共濟制度，資金籌集實行個人繳費，集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。也就是說，本案中該縣“合醫辦”向鄉鎮衛生院劃撥的合醫報銷補助金應屬社會公益性專項基金，雖是公共財產但并非是刑法明文規定的國有資產，因為根據刑法第91條之規定：“…公共財產是指：（一）國有財產；（二）勞動群眾集體所有的財產；（三）用于扶貧和其他公益事業的社會捐助或者專項基金的財產…在國家、公司、企業、集體和人民團體管理、使用或者運輸中的私人財產，以公共財產論…”可見公共財產不全是國有資產，國有資產涵蓋的范疇較小，集體所有或用于扶貧等公益事業的財產不屬國有資產。因此雖然該衛生院套取、私分上級劃撥資金的行為確屬嚴重的違紀違規行為，但不構成私分國有資產罪，不應追究李某等人的刑事責任。
（三）本案中李某等人的行為構成詐騙罪。持這種看法的人，基本認同上述第二種觀點中對新農合資金性質的分析，認為本案不宜定私分國有資產罪，但李某、馬某、趙某等人虛構事實、隱瞞真相，騙取上級有關部門劃撥的新農合補助資金的行為，符合“詐騙公共財物數額較大”的特征，應以詐騙罪定罪處罰，至于詐騙所得金額如何處理，不影響定罪。
二、法理闡釋
本案的關鍵在于該衛生院集體私分的新農合資金是否屬于國有資產。為此，一要準確界定私分國有資產罪中的國有資產的范疇，二要厘清目前新農合基金的管理運行體系，從而對新農合基金的性質進行準確定位。
（一）準確界定私分國有資產罪中國有資產的范疇
有人指出，國有資產概念同時具有經濟學意義上和法律意義上的混合屬性。[1]從經濟學意義看，國有資產是指“我國境內外各個領域、各種形態的、屬于全民所有的一切財產和資源”。[2]從法律角度而言，由于目前我國尚無一部諸如《國有資產管理法》的專門性法律，對國有資產范圍的框定主要依據一些部門法律、行政法規、規章等。[3]筆者認為，要準確界定國有資產的范圍和性質，要結合法律、行政法規、司法解釋等綜合判斷，以事業單位為例，[4]應引用財政部《事業單位國有資產管理暫行辦法》第3條之規定：“本辦法所稱的事業單位國有資產，是指事業單位占有、使用的、依法確認為國家所有，能以貨幣計量的各種經濟資源的總稱……事業單位國有資產包括國家撥給事業單位的資產、事業單位按照國家規定運用國有資產組織收入形成的資產、以及接受捐贈和其他經法律確認為國家所有的資產……”同時結合《刑法》第91條規定和1999年最高人民檢察院《關于人民檢察院直接受理立案偵查案件立案標準的規定（試行）》規定：“…本規定中有關私分國有資產罪中的‘國有資產’，是指國家依法取得和認定的，或者國家以各種形式對企業投資和投資收益、國家向行政事業單位撥款等形成的資產…”也就是說，國家向事業單位劃撥的資金款物等，應屬國有資產的范疇。
（二）厘清目前新農合基金的管理運作體系
要準確界定“新農合”基金的性質，就要深入理解我國的新農合制度體系和管理運行模式。國務院2003年《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出：“…新型農村合作醫療制度一般采取以縣（市）為單位進行統籌…省級人民政府要制訂新型農村合作醫療制度的管理辦法…重點是探索新型農村合作醫療管理體制、籌資機制和運行機制…各級相關部門在同級人民政府統一領導下組織實施…”根據中央精神，目前我國的新農合制度采取的是“省級政府統籌制度、縣（市）級政府具體施行”的框架模式，即新農合的組織管理和資金籌備工作由各區（縣）一級的人民政府具體負責。以重慶為例，從2003年開始，重慶市根據中央精神相繼下發了《中共重慶市委重慶市人民政府關于進一步加強農村衛生工作的決定》（渝委發〔2003〕10號）、《重慶市新型農村合作醫療暫行管理辦法》（渝辦公[2004]第36號）、《重慶市新型農村合作醫療財務基金管理辦法》（渝財社（2004〕199號）、《重慶市新型農村合作醫療會計核算制度》等文件，開始在全市各區縣逐步試點推廣新農合制度，由于區（縣）級人民政府財政管理部門不具備專業的醫療衛生管理服務能力，再加之中央文件明文規定要成立專門的農村合作醫療管理機構，新農合基金賬戶實際由各（區）縣級人民政府成立的專門經辦機構——農村合作醫療管理委員會及其下屬的農村合作醫療管理辦公室（如‘某某區（縣）農村合作醫療管理委員會’及其下屬的‘某某區（縣）合醫辦’）——具體負責管理，中央和省（市）一級的財政補助資金也是以直接支付的方式劃撥到區（縣）一級合醫辦的新農合基金賬戶上。[5]
私人醫院財務制度篇2
論文關鍵詞 醫療紅包 道德 公益性 賄賂 法律對策
一、醫療紅包的屬性分析
中國自古以來是禮儀之邦，民間百姓遇春節等重大節日或者遇有結婚、生日等大喜之事，贈送紅包，此次你結婚，我給你紅包，彼次我結婚，你給我紅包，彼此之間是禮尚往來，互送是祝福之意，體現的是真誠感情。古代民間，醫生醫好患者，患者醫前付費，事后也有感謝送紅包的，但畢竟是少數，而且醫療紅包是單向的，只有患者向醫生送，卻不見醫生回禮的，在經濟上、人情上、法律上具有不對等性，并不為官方以立法推崇，相反歷朝歷代多禁止紅包。現代社會，在醫療領域，醫院院長、科室主任和醫生收受藥品生產商和經銷商的回扣，收取病患者及親屬的紅包，已是常見之態，醫療紅包泛濫成災，加重了百姓負擔，病患者在病痛之上又多一疾苦。
醫療紅包是道德問題。部分醫院一味追求經濟效益，將醫療看成是產業，看成是掙錢之道，金錢至上，拜金主義，部分醫生自然也隨波逐流而一切向錢看，借醫靠藥發財致富。就醫必先付錢，不付錢則死了也不救，少數醫院為了錢而到了天理淪喪之境地，眼中只有孔方兄，心中再無患者苦，置百姓生死不顧，有病無錢莫進來，甚者讓窮病人死在醫院門口。醫生為了錢，不對癥下藥，亂開處方，濫用抗生素、名貴藥，能開貴的絕不賣便宜的，以攫取高額醫療費用，在工薪之外，自然伸手再收紅包、回扣，少數醫生嚴重不負責任，沒有紅包，將剪子、棉花團等留在患者體內，患者是疼上加痛，頻繁的醫療事故和醫療丑聞，讓患者是心驚肉跳，不得不拿出紅包給醫生，祈求破財消病，有人說患者送紅包是自愿，如果醫生、醫院有醫德、名氣好，患者才愿花紅包這種冤枉錢。一些醫院和少數醫生，唯利是圖，無視死傷，良知泯滅，不負責任，而成就了醫德之殤。
醫療紅包也是社會問題，動輒上百成千上萬甚至數十萬的醫療費用和藥品費用，加重了社保費用負擔，使我國社保體系不堪重負，也讓政府財政、企業經濟和個人支出難以承受。患者原本就是肉體疼痛，紅包讓患者多了一層精神痛苦，患者就醫是肉體和精神雙重煎熬，有些患者就滋生對怨恨社會惡念。醫院醫生救死扶傷是本職，合法收受醫療費用和藥品費用更是本份，額外收取“紅包”，大大貶損了醫生的形象和醫院的聲譽，更是大大敗壞了社會風氣，激化了醫患矛盾，惡化了醫患關系，引發醫患糾紛，常引發社會穩定問題，醫療引發的社會惡性事件頻發，以至于醫院要建立派出所，醫院醫生難辭其咎。
醫療紅包是法律問題。1988年衛生部公布施行《醫德規范》規定不以醫謀私，《執業醫師法》規定醫師不得利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益。《公立醫療機構醫療服務廉潔風險防控規則》明確實行醫患雙方簽署協議書制度，患者入院時進行醫生不收“紅包”、患者不送“紅包”雙向簽字，協議書納入病案管理。衛生行政主管部門以通知、意見等規范性文件，三令五申，不得收受紅包。醫生收受紅包，就是違紀違法，要承擔法律責任。
二、醫療紅包產生的原因分析及對策
紅包問題只是醫療問題的表象反映，醫療行政壟斷嚴重，醫療和藥品體制僵化，醫療資源配置不均衡，醫院內部分配不公，社會保障制度缺陷，醫藥監管不力，社會監督和媒體監督無法有效介入，是醫療問題突出的原因。
（一）醫療體制原因和醫療體制改革
醫療行政壟斷嚴重，醫療和藥品體制僵化，是導致醫療紅包、回扣不斷的體制原因。從表象上看，醫院或者診所已經變成一個獨立的經營單位，無論醫院是事業單位、企業法人，抑或是私營診所，都是法經過衛生主管機關認證登記的，在法律上作為一個獨立的市場主體而存在。但是深入分析，醫院和診所都難以成為真正獨立的市場主體，反而變成一個公非公私非私的怪胎，從事著公益性的醫療服務。就公立醫院而言，醫院股東產權是國家，產權是公有，而國家卻沒有按照公立醫院的公益性進行改革，而將公立醫院企業化，醫院利潤歸國家，醫院不得隨意分配，醫生淪為醫院的奴隸，醫院變成國家創收的工具，同時還面臨國家的醫療和藥品定價。產權公有而企業化經營，行政壟斷醫院醫療資源與民爭利。就私立醫院而言，雖然股東是私人，產權是私有，成為從事公益性醫療服務的企業，但面臨國家行政壟斷管理，藥價和醫療價格由國家定價控制，產權私有而國家定價，私立國控。無論公立還是私立，醫院都面臨盈利的壓力。醫療體制思路不清和改革不力無疑是體制改革滯后的原因。紅包問題是標，體制問題是本，只治理紅包和回扣問題，而不進行醫療體制改革，是治標不治本。
建國初期，醫療服務不以營利為目的，全面追求公益，全心全意提高公眾健康水平，我國政府對醫療事業統一規劃，統一投入，建立健全了布局合理的城鄉醫療服務體系，建立了集預防、保健和治療三位一體的醫療服務網，醫療服務價格低廉，人民群眾看得起病，看的好病，赤腳醫生送醫上門，醫療服務上門到位。后來，醫療體制改革越來越偏離醫療的公益性，越來越不公平，醫療服務的特殊性決定了市場化和商業化的不可取。昂貴的醫療服務只滿足了富裕群體的醫療需求，無法解決窮人的醫療需求，甚至給一些本就貧困的家庭雪上加霜。公立的醫院是建立在國家資本的基礎上，國家資本來自稅收和財政，是全體民眾的公共資本，拿全體國民共有的資源為少數人提供優質服務，是不公平的。相對于計劃經濟時期，醫療技術是進步了，但醫療服務卻越來越不公平，要在公平的原則指導下對醫療體制進行公有化和公益性改革，將醫療服務變成公益事業。計劃經濟時代，公費醫療幾乎覆蓋了全體城市居民，而農村合作醫療業覆蓋了90%以上的農村居民。近幾年的農村大病醫療保險制度的實踐證明，推動醫療體制由商業化向公益性改革是受老百姓歡迎的得民心之正確之舉。公立醫院企業化改革是失敗的，公立醫院就應該提供公益性醫療服務，否則就是以公眾之資本滿足少數人之私欲，不是治病救人了，而是以公謀私了。醫療體制改革應該如白求恩同志所說：“讓我們把盈利、私人經濟利益從醫療事業中清除出去，使我們的職業因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們的苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱。”
（二）分配制度原因和配套制度改革
醫療資源配置不均衡，醫院內部分配不公，是醫療紅包的分配原因。醫療資源分布不均，尤其是優質醫療資源欠缺和分布失衡。我國的醫療資源存在城鄉分布不合理，農村醫療資源缺乏，農村醫院少，醫療設備少，藥品品種不全且數量少，醫生少，各科的醫生都不全，有時一個醫生看多種病，醫生成全能醫生。貧困地區和富裕地區的醫療資源配置不均，同在一個城市內，醫療資源尤其是優質醫療資源也分布不均，優質資源過于集中，病人為了獲得較好的醫生和醫療服務，就送紅包給醫生。醫院內部收入分配不合理，一方面國家和醫院將大部分醫療和賣藥收入充公，同時分配上傾斜向技術較好的醫生，名醫收入高，普通醫生收入低，名醫本身就是患者和藥商送紅包回扣趨之若鶩，加劇了醫院內部貧富差距，少數醫生受社會不良風氣影響，心氣浮躁，致富心理強烈，追求富豪生活，就開始不擇手段收受紅包和回扣。
配套進行分配制度、財政體制、社會保障體制改革，借鑒建國初期的經驗，合理配置醫療資源，建立城鄉一體化的公益性醫療服務體系，建立公益性醫療衛生服務體系是分配體制改革的一部分，本身就具備轉移支付和保障醫療費用的功能。貧富差距拉大就是醫療服務差距拉大，富人憑借財富享受優質的公立醫療服務，窮人付不清昂貴醫療費用享受不到公立醫院的公益性醫療服務，就是說百姓出錢建立了公立醫院卻又要掏巨額醫療費而把自己治得傾家蕩產。農民階層和工人階層的社會保障低，公務員和富商的社會保障給力，說明財政轉移支付功能缺失，說明社會保障制度的不合理，建立傾向于工人和農民的分配制度和社會保障制度是當務之急，提高工人農民的收入和提高工人農民的養老醫療水平是社會主義本質決定的，也是社會主義優越性的體現。在醫院內部進行收入分配體制改革，減少貧富差距，讓廣大醫療服務提供者收入合理，心態愉快為人民提供醫療服務。
（三）醫療道德與法律對策
龔廷賢說，病家求醫，寄以生死。病人看病真是將生命交給了醫生的，所以《省心錄·論醫》認為，無恒德者，不可以作醫。醫療事關人的生命健康，需要善良和廉潔的“心術”，需要妙手回春的高超“醫術”，德藝雙馨者才能為醫生，心術不正者不可為醫，醫術不精者不可為醫，正如古人云，心不如佛者，不能為醫，技不如神者，不能為醫。收受“紅包”才會認真看病者屬于心術不正，心術不正的醫生肯定是醫術不正，必定草菅人命。孫思邈秉承醫德，“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，冤親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”，而成為千古流芳之名醫藥王。醫德涵養，除了醫生個人修養外，還要制度制約，在醫生職業資格考試中要增加道德的考試，建立醫生職業道德教育機制，建立醫生的職業道德考核評價體系，建立患者對醫生的道德評價系統，建立社會對醫生道德評價體系，建立法律對醫德督導體系。建立有效醫生醫德監督機制，提高醫德和心術。醫生醫病首先要正心，端正醫者仁心，心術正則醫德正，醫德正則醫術行。
私人醫院財務制度篇3
關鍵詞：新型農村合作醫療；農村私人診所；困境與出路
中圖分類號：C911 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）21-0046-02
引言
改革開放以后，大多數的村衛生所從公立轉向私營，農村私人診所在農村醫療保障體系中面對的困境以及未來的出路等問題開始引起各界探討。農村私人診所是農村預防和保健服務供給的基石，其醫療衛生服務相對于鄉鎮衛生院具有較好的醫療可及性，并且作為農村醫療傳遞體系中的“守門人”，具有良好的網絡優勢，可以利用地理優勢以及信息優勢，更好地解決農村居民最基本的醫療保健問題[1]。此外，擁有穩定醫患關系的私人診所成為推廣和實施新農合制度的重要載體，可以利用其“熟人”特性，宣傳新農合政策，增強農村居民的衛生保健意識。
一、農村私人診所的現狀及困境
福建省A縣是福建省山區第一大縣，全縣共9個鎮和6個鄉，包括250個行政村，總人口數為424 722人。全縣共有各類醫療衛生機構569個，其中醫院3個，衛生院15個，衛生所（室）、診所、醫務室545個，社區衛生服務中心3個。共有鄉村醫生658名，其中執業（助理）醫師56名。目前，新型農村合作醫療制度在全縣已實現全覆蓋。隨著各種新情況、新問題的沖擊，本文通過實地訪談調研，發現在新農合制度背景下，農村私人診所在發展道路上面臨的種種困境：
1.醫療服務困境
農村私人診所在醫療服務方面的困境主要是村醫的業務水平和專業素質的問題。在實際中，農村私人診所提供的醫療衛生服務是“全科醫療”，但由于受各種因素的限制，很少有村醫是來自專業醫學院校培養的畢業生。調研中大部分村醫都是以前的赤腳醫生，經過培訓取得行醫資格，只有少數的是縣衛校畢業的。由此可見，村醫們的業務水平和專業素質參差不齊，有很大的缺陷。
目前，村醫行醫水平的提高很大程度上依賴于政府專項撥款對村醫進行培訓。在調研中，A縣縣政府每年會對全縣村醫集中進行短期培訓，每次培訓時間約為10天左右。每次培訓的內容基本類似，包括臨床醫學、公共衛生及新農合培訓等。此外，由于農村私人診所配備的醫護技術、醫療設備不能令參合農民滿意，會降低他們前去就診的積極性，從而影響了農村私人診所的收益。長此以往，私人診所將出現難以為繼的局面，使得農村基層醫療服務出現空缺。
2.公立壟斷困境
在新農合制度中，“定點報銷”方式是一個普遍采取的措施。即參與農村合作醫療農戶只有到政府指定的醫療機構就診，才有可能獲得一定比例的醫療費用補助。事實上，一般是指定公辦性質的村級診所作為定點報銷機構。A縣某鎮共有40家診所，只有3家村級診所是新農合定點報銷機構，村里沒有定點報銷診所的參合農民只能到鄉衛生院或縣醫院就診，這在一定程度上間接造成了農村基層醫療機構的設備閑置、人才流失的惡性循環。
實際中，新農合政策實施之后，定點報銷的鄉鎮衛生院和縣級醫院在就診人次上，以及業務收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補助所刺激的醫療服務需求的增加，也有公立機構壟斷供給所帶來的壟斷收益增加的因素[2]，這既不利于農村醫療服務市場的競爭和供給效率的提高，也不利于村民基本醫療服務需求的滿足[3]。
3.監督管理困境
現行新農合的制度設計過多強調醫療費用的控制而忽視對可定點機構管理的監督，對醫療機構與服務質量缺乏有效的監督渠道和投訴機制，導致農村基層醫療服務質量無法得到保證和改善。監管困境主要有兩個方面的問題：
一是對新農合定點報銷醫療機構的資金監管問題。目前，盡管鄉鎮衛生院對私人診所的業務監管有限，但新農合制度對參與新農合定點報銷的私人診所的藥物資金管理進行了較為嚴格的監管[4]。調查發現，農村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不能夠滿足村民需求。從而，導致新農合門診統籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農村醫保信息管理不健全。有村醫反映“村醫們則偶爾會利用醫保信息，多報醫藥費，以增加診所收入”。這就出現了部分新農合定點醫療機構的村醫藥費報銷不實的情況，導致新農合資金浪費。
二是對農村私人診所的運營監管問題。農村私人診所的運營監管不僅包括藥品監管方面，還包括服務質量和設備環境的監管，政府對農村私人診所的服務質量與經營管理方面的監管十分松懈。
4.未來發展困境
在新政策的背景下，農村私人診所在未來發展中也面臨著兩個問題：
一是農村私人診所財政扶持問題。在新農合背景下，目前政府對農村醫療衛生服務的財政支持，主要投入到了縣鄉兩級醫療衛生機構中，對村級診所的投入微乎其微。這種“公立偏向”的財政支持狀況顯然與村級診所在農村基本醫療服務中的重要地位不相稱，使得農村私人診所的發展雪上加霜。
二是農村私人診所的執業結構問題。第一，村醫年齡結構失衡。調查中，A縣村醫大多數以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫的后備力量嚴重匱乏。有村醫表示“大多數村醫都是子承父業，而現今子女多數選擇出門打工”，“而醫學院校的畢業生也不愿放棄城市優越的條件到農村來工作”。由此，村醫和村民們都對農村私人診所的發展和今后農村醫療保障的未來表示擔憂。第三，醫護比差異懸殊。在調研中發現，幾乎農村私人診所都是沒有護士的，一般都是醫生兼護士，或者由家屬充當護士。綜上所述，目前農村私人診所在發展中斷代現象十分突出，并且其醫護比例也令人擔憂。
二、農村私人診所的發展出路
1.加強規范和適當扶持
農村私人診所成長于農村，與各種經濟體相互博弈，已經和各方利益體達成了一種穩定的狀態，具有良好的網絡優勢。因此，在新農合制度的框架下，需要利用政府力量對農村私人診所加以引導和幫助。
第一，對鄉衛生院和私人診所重新定位，根據農村私人診所的優勢，合理安排非正式醫療機構與正式醫療機構之間的分工與合作。第二，增加公共財政對村級診所的支持，很多研究表明，用于鼓勵村級衛生機構的財政支出有助于改善鄉村人口的健康狀況。第三，加強農村私人診所能力建設，可由合作醫療基金出資定期組織醫生參加培訓，并連續對其進行綜合考核，將村醫綜合素質的提高納入完善醫療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準入制度、退出制度、競爭制度、扶持制度和新農合定點機構合同制度，促使農村私人診所自覺規避道德風險，節約醫療費用和提高服務質量，發揮其在新型農村合作醫療體系中的優勢。
2.鼓勵實行多元化辦醫
在新農合政策框架下，利益的協調與整合是農村基層醫療服務質量治理的關鍵。有許多研究表明，由于農村所具有的特殊社區特征（“熟人社會”）和競爭性供給等原因，診所的所有制形式與醫療服務質量之間并沒有表現出任何的關聯性[5]。因而，從理論上來說，村級診所提供的醫療服務，并不是純粹的公共產品，而是在一定程度上可以排他的準公共產品，在有效監管的前提下，這樣的服務完全可以由私立機構來提供[6]。而在實際中，中國農村醫療服務供給體系也顯現出兩個重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導。
因此，政府有關部門在制定相關政策時，必須充分認識這種多元化供給的客觀事實，加強政府對農村醫療服務的管理，注意避免過分強調公立性，以免造成對村級醫療服務市場的不公平干預，破壞公平競爭的環境[6]，促進農村醫療衛生服務的發展。
3.完善監督管理機制
通過借鑒城鎮個體診所的監管模式，探索建立農村私人診所長效監管模式。對農村私人診所實行“四化管理”，即“標準化管理、統一化管理、動態化管理、檔案化管理”。標準化管理，對農村私人診所監管堅持全方位達標，設定業務素質標準、服務水平標準、設備條件標準和藥品質量標準。統一化管理，堅持日常工作情況統一記錄，徹底解決農村私人診所各項記錄本不全，記錄內容不統一的問題。動態化管理，對農村私人診所，尤其是定點機構的資格定期審核和確認，監管過程要求監督到位、控制有力、行動及時和承諾兌現。檔案化管理，對每個私人診所建立檔案，包括詳細登記醫療機構的各項基本情況、證件復印件及日常執法文書等。
實施“四化管理”模式還需與其他監管機制相結合，通過完善農村私人診所的監管機制，不僅牢固奠定農村醫療服務市場公平、公正、合理、合法的基礎，而且有利于農民醫療保障體系的健康發展，最終實現社會效益和經濟效益。
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私人醫院財務制度篇4
關鍵詞：醫療服務公私合作項目；績效評價指標體系；平衡計分卡
中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）12-28 -02
一、引言
醫療服務公私合作項目是政府公共部門與私人部門合作過程中，讓私人部門參與提供醫療服務從而實現政府公共部門職能的管理模式，它是公私合作伙伴關系模式在醫療服務領域的應用。通過這種合作和管理過程，可以在適當滿足私人部門投資營利目標的同時，為社會更有效率地提供醫療服務。隨著人民群眾不斷增長的多元化醫療服務需求，我國醫療服務供需矛盾日益凸顯。為此，國務院在2009年3月頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出“多元化辦醫”策略。國家衛生部等五部委在 2010 年制定的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》中明確提出了鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構，形成多元化辦醫格局，實現投資主體多元化、投資方式多樣化，從而切實有效地滿足人民群眾醫療需求。國務院2015年的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確提出推進社會力量參與公立醫院改革，鼓勵社會力量以出資新建、參與改制等多種形式投資醫療，優先支持舉辦非營利性醫療機構。可見，國家在頂層設計上鼓勵和支持在公立醫院改革中采取政府和社會資本合作管理模式。這種管理模式可以將公立醫院改革、醫院建設、鼓勵引導民營資本進入醫療衛生領域等結合起來，緩解醫院建設資金緊張、醫療資源短缺，提升醫療服務質量，擴大醫療服務供給，改善醫院運營效率，促進醫療體制機制改革，滿足人民群眾不斷增長的多元化醫療服務需求，最終實現政府、醫院、民營資本投入方和患者等多方共贏。
然而，在醫療服務公私合作項目的實踐過程中出現了不少問題，究其本質是政府公共部門在公私合作項目的操作過程中對項目的監控出現了問題，而其中重要的因素就是政府公共部門在監管中缺少完善的績效監控指標，只能片面反應項目中局部問題，不能全面把握醫療服務公私合作項目績效的真正所在。醫療服務公私合作項目績效評價指標的選取，不僅關系到具體工作的開展，同時指引著項目下一階段的改進和調整方向，因此，構建科學合理的醫療服務公私合作項目績效評價指標體系具有十分重要的作用。
二、醫療服務公私合作項目平衡計分卡
醫療服務公私合作項目的績效評價涉及眾多利益相關者，主要包括公共部門、私人部門及作為醫療服務接受者的社會公眾。醫療服務公私合作項目績效評價需基于利益相關者視角，從整體角度、多方面進行考察。公共部門的績效評價主要考慮公益性、效率性、及時性，資金使用價值及醫療服務質量等方面。私人部門的績效評價主要考慮經濟性，是否獲取利潤，從而能持續發展。社會公眾視角的績效評價主要考慮公平性、可及性，是否能根據社會公眾需要提供醫療服務的能力。
平衡計分卡是一種績效評價管理工具，被廣泛應用于公共項目績效評價中。醫療服務公私合作項目屬于公共項目，其績效評價指標體系的設計需強調“平衡”理念，要考慮公共部門、私人部門和社會公眾等項目利益相關者之間的平衡，及短期目標與長期戰略、公平與效率、成本與效益、發展與穩定等之間的平衡，從而實現醫療服務公私合作項目中多方共贏的戰略。醫療服務公私合作項目平衡計分卡以醫療服務公私合作項目的使命作為核心，與項目全體參與者聯系起來，選擇的績效評價指標與醫療服務公私合作項目的價值觀相一致，確保每位項目參與者朝著同一目標前進。醫療服務公私合作項目的長遠目標是滿足與人民群眾健康相適應的醫療需求，提高醫療服務的供給效率。因而在醫療服務公私合作項目平衡計分卡的績效評價體系中，總體戰略目標應考慮公共部門、私人部門和社會公眾三方利益。
三、醫療服務公私合作項目績效評價指標構建
基于利益相關者視角，將平衡計分卡應用到醫療服務公私合作項目中，結合公益性、公平性、可及性、經濟性、效率性、效果性以及醫療服務公私合作項目的階段特點，從財務、客戶、內部業務、學習與成長四個維度建立基于平衡計分卡的醫療服務公私合作項目績效評價指標體系，在四個維度下建立績效二級評價指標，醫療服務及時性、醫療成本控制能力、醫療安全，醫療技術創新等方面。
（一）財務維度
在財務維度下，公共部門關注的是資金價值評價和投資效率。資金價值評價體現在公私合作模式與公共部門自行實施模式下的成本節約值。投資效率指公共部門投資醫療服務項目，會考慮該項目建設運營是否能產生較高的投入產出比。私人部門關注的是醫療服務項目的運行效益，包括盈利能力、運營能力、償債能力等。盈利能力指該項目獲取利潤的能力，也稱為資本增值能力，通常表現為一定時期內項目收益數額的多少及其水平的高低。需要說明的是，在醫療服務公私合作項目績效評價中，并不以盈利能力越高績效就越高。考慮到醫療服務屬于準公共產品，涉及到更多的公眾利益，不能過度追求私人利益，因此盈利能力需要在一個合理的區間范圍內。運營能力是指項目基于外部市場環境的約束，通過內部人力資源和生產資料的配置組合而對財務目標實現所產生作用的大小。償債能力是指項目用其資產償還長期債務與短期債務的能力。項目有無支付現金的能力和償還債務能力，是項目能否健康生存和發展的關鍵。
（二）客戶維度
在客戶維度下，公共部門與社會公眾關注的是患者滿意度和患者投訴率。患者滿意度反映了患者對醫療服務公私合作項目所提供的醫療服務的滿意程度，主要體現了該項目的社會效益。患者投訴率指患者因不滿意醫療服務的質量而向相關管理部門提出的不滿。
（三）內部業務維度
在內部業務維度下，公共部門和私人部門關注的是醫療服務質量、醫療服務效率、醫療安全、醫療費用控制和公私合作關系等方面。醫療服務質量指醫療服務公私合作項目為人民群眾提供的醫療服務的質量，可以用治療有效率、基礎護理合格率、危重病人搶救成功率、入院與出院診斷符合率等指標來度量。醫療服務效率是醫療服務公私合作項目各種投入與產出之間的比率關系，可以用病床使用率，平均住院日、醫師日均擔負診療人次和醫師日均擔負住院病床日等指標來度量。醫療安全指醫療服務公私合作項目組織在提供醫療服務過程中，患者不發生法律和法規允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡，可以用醫療糾紛發生率，醫療事故發生率等指標來度量。醫療費用控制可以用門診人均費用、住院人均費用、藥品收入占業務收入比重等指標來度量。醫療服務公私合作項目的合作關系主要體現在公共部門與私人部門合作目標的一致性方面，兩者目標一致性越高，有利于保障項目的順利實施和運行效率。公共部門是以最大化社會收益為其基本目標，而私人部門由于其營利性使得在追求社會收益的同時也會追求其自身收益最大化，兩者之間需通過激勵與約束等管理措施使公共部門與私人部門的目標向兩者一致性方面接近。
（四）學習與成長維度
在學習與成長維度下，公共部門和私人部門關注的是學習能力和技術創新能力，可通過醫療服務人力資本、醫療技術研發能力等指標來測度。對醫療服務人力資本的投資與優化配置，是保證其他三個維度目標得以實現的基礎。加大對醫療技術研發的投入可以使公共部門和私人部門不斷獲得醫療技術新知識，這是通過持續的競爭力優化從而保證醫療服務公私合作項目業績不斷增長的重要手段。
四、結論
醫療服務公私合作項目績效評價在我國尚處于初步摸索階段，許多問題急待解決，平衡計分卡雖然是一種相對成熟的績效管理工具，但應用于醫療服務公私合作項目中還需進一步研究。本文基于當前我國醫療服務公私合作項目的現狀，應用平衡計分卡初步構建了符合該項目特征的績效評價指標體系，為項目績效評價提供了借鑒。隨著我國政府積極推動醫療服務行業的改革與發展，衛生管理水平會提高，績效評價指標也會隨著外在環境的變化不斷調整和完善，以保證績效評價結果的合理性和準確性。
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作者簡介：
私人醫院財務制度篇5
醫院財務會計制度關系到公民的醫療消費以及國家自己的使用效率，其重要作用是不言而喻的。在當前，這個問題越來越受到廣泛的關注。但是現行的醫院財務會計制度在應用過程當中，還存在相當多的問題，其中的漏洞和缺失嚴重影響到了醫院資金的運用。本文就醫院財務會計內部控制管理當中存在的問題進行詳細的分析，并提出相應的解決策略。
關鍵詞：
醫院財務；財務會計；內部控制管理；存在問題；應對策略
一、醫院財務會計內部控制管理的必要性
1.保證國家財產的安全。
醫院的財務運行管理工作中，涉及到大量的國家資產。作為對這些資產的管理者和使用者，只有切實的推行醫院財務會計內部控制管理工作，才能保證醫院資產用之于民。另一方面，在醫院財務管理過程當中，如果沒有一個嚴格的控制管理機制，很容易滋生腐敗，給國家財產造成損失。
2.提升會計信息的質量保障。
在醫院財務會計工作過程當中，建有嚴格的管理和監督制度，才有有效的保證財務會計信息的真實性和客觀性。之所以這樣做，首先是因為嚴格的制度保障可以提高醫院財務會計人員的工作效率。同時，又能對一些錯誤的甚至是虛假的信息進行排除，這樣在解決工作時間的同時，也避免了對國家資產造成浪費。
3.促進審計工作的開展。
醫院財務會計內部控制管理，不僅促進醫院本身財務工作的開展，而且對于審計工作具有很大的幫助。審計工作與財務會計工作有著相同的方面，都是為醫院財務會計工作健康、有序進行而服務的。醫院財務會計內部控制管理，從根本上促進了審計工作的開展，為審計工作人員排除虛假數據，促進審計工作效率的提高，具有著重要作用。
二、醫療財會制度中存在的問題
1.內部控制制度認識不到位。
隨著我國經濟的發展，當前醫院在運行過程當中，在醫療水平上已經取得了很大的提高。但是由于受到傳統的財會管理模式的影響，在對財會內部控制制度的認識上，還存在著很大的不足。這就導致了醫療財會制度在推行過程中缺乏相應的準則和要求的約束，在操作過程當中造成了許多的失誤。
2.內部制度不健全。
醫院在運行過程當中，受到來自社會各個方面因素的影響，造成內部審核制度不夠健全，在人員配置方面更是缺乏，甚至在某些地方出現了一人身兼數職的現象。這種現象嚴重影響了醫院在運行過程中審查工作的進行，使審查工作的獨立性方面，受到嚴重的影響。同時，醫院對于內部財會活動缺乏相應的管理以及跟蹤監督，從而造成對于財會活動中出現的問題，不能及時的掌握，更不能迅速的作出反應，制定行之有效的處理方案。這就導致了醫院的部分工作人員，無視法律禁止與道德約束，鋌而走險，與相關利益機構相互勾結，謀求私利，對醫院的正常運行造成了嚴重影響。另一方面，在醫院運行過程當中，對于工作人員的日常工作方面缺乏相應的考核評價制度，在工作中不能提高醫務人員的工作積極性，這也對醫院的良性發展造成了一定的阻礙。
3.崗位職責不明確。
醫院在運行過程當中，內部機制上存在缺陷，導致崗位職能交叉，崗位職責難以明確。這種現象的發生，不僅影響了醫院醫務人員的工作效率，同時也造成了責任不明，一旦出現問題，難以進行明確追責。同時運行過程中還缺乏相應制衡機制，造成醫院內部分工上的不明確。
4.財會人員專業素質低下。
由于受到傳統的財會制度以及社會其他方面一些因素的影響，導致部分醫院財會人員的專業素質不夠過硬，存在相當大的問題，從而導致了醫院財務工作方面出現嚴重紕漏。同時，醫院在人員任用過程當中，還存在制度上的缺陷，部分財務工作人員上任之前，并沒有經過專業的崗前培訓。而且在財務人員任用過程當中，對此缺乏嚴格的審核，從而造成非專業人士走馬上任，嚴重影響了財務工作的正常進行。
5.信息技術在管理系統中運用不成熟。
作為新世紀先進技術的代表，計算機信息技術對于醫院財會制度的發展，具有重要的推動作用。但是在實際操作過程當中，部分醫院無視先進的計算機技術，仍舊運用傳統的財會管理方式，不僅浪費了大量的工作時間，而且造成了嚴重的資源浪費。
三、醫院財務會計內部控制管理改進方法
1.強化管理層的重視。
首先是建立健全相關的管理規章制度，并發揮其指導和規范作用，從而促進管理層思想意識的改變。同時，在運行過程當中，加強對醫院財務收支的監管工作，對于工作中的財務支出，要進行詳細的審核，以做到物有所用，并做好詳細的賬目記錄，以備查詢之用。這樣，就能從根本上避免賬目混亂現象的產生，以及杜絕公款私用和為己謀私利的現象出現。
2.完善檢查、評價制度。
檢察監督工作對于醫院財務會計內部控制管理，具有相當重要的作用。要嚴格按照相關的規章制度進行，要保持檢查監督結果的客觀性和真實性。同時，要建立相關的考察評審制度，在醫院日常運行過程當中，及時發現問題，盡快的找到一個合理的解決處理方案，并在之后，建立行之有效的防御體制，防治類似現象的再次出現。此外，還要建立完善的懲罰和獎勵制度。
3.確立權責分明的執行制度。
要實現醫院財務會計內部控制管理，就要加強各財務崗位權責分明以及相互制衡制度的建設。只有這樣，才能保證在醫院日常財務工作中，工作人員的明確分工、責任分明。同時，責任制的推行，還有助于各職能部門之間的相互制衡，避免了權責不明現象的出現。
4.加強財務工作人員的教育工作。
財務工作的有序開展，與各崗位財務人員的素質有著非常緊密的聯系。在醫院日常的財務工作當中，要建立嚴格的考核審核制度，對于工作中存在的問題，要根據實際情況，有針對性的進行培養教育，在提高其職業技能的同時，加強對其思想道德方面的建設。
5.加強信息技術與會計業務的結合。
信息技術作為作為先進技術的代表，對于醫院財務會計內部控制管理工作的開展的作用是不言而喻的。在工作過程當中，要根據實際情況，加強信息技術與會計業務的結合。在提高工作效率的同時，也增加了會計工作的安全性。
總之，醫院財務會計內部控制管理工作意義重大，在此過程當中，還存在相當多的問題和不足，我們要根據實際情況，采取有針對性的方針策略，促進醫院財務會計內部控制管理工作的有序進行，為醫院財務會計工作的運行提供良好有序的環境。
作者：吳瑤希 單位：浙江省麗水市人民醫院
參考文獻
[1]石金昌,張林.如何完善醫院財務會計的內部控制[J].企業研究,2014,04:118-119.
私人醫院財務制度篇6
引言
改革開放以后，大多數的村衛生所從公立轉向私營，農村私人診所在農村醫療保障體系中面對的困境以及未來的出路等問題開始引起各界探討。農村私人診所是農村預防和保健服務供給的基石，其醫療衛生服務相對于鄉鎮衛生院具有較好的醫療可及性，并且作為農村醫療傳遞體系中的“守門人”，具有良好的網絡優勢，可以利用地理優勢以及信息優勢，更好地解決農村居民最基本的醫療保健問題[1]。此外，擁有穩定醫患關系的私人診所成為推廣和實施新農合制度的重要載體，可以利用其“熟人”特性，宣傳新農合政策，增強農村居民的衛生保健意識。
一、農村私人診所的現狀及困境
福建省A縣是福建省山區第一大縣，全縣共9個鎮和6個鄉，包括250個行政村，總人口數為424 722人。全縣共有各類醫療衛生機構569個，其中醫院3個，衛生院15個，衛生所（室）、診所、醫務室545個，社區衛生服務中心3個。共有鄉村醫生658名，其中執業（助理）醫師56名。目前，新型農村合作醫療制度在全縣已實現全覆蓋。隨著各種新情況、新問題的沖擊，本文通過實地訪談調研，發現在新農合制度背景下，農村私人診所在發展道路上面臨的種種困境：
1.醫療服務困境
農村私人診所在醫療服務方面的困境主要是村醫的業務水平和專業素質的問題。在實際中，農村私人診所提供的醫療衛生服務是“全科醫療”，但由于受各種因素的限制，很少有村醫是來自專業醫學院校培養的畢業生。調研中大部分村醫都是以前的赤腳醫生，經過培訓取得行醫資格，只有少數的是縣衛校畢業的。由此可見，村醫們的業務水平和專業素質參差不齊，有很大的缺陷。
目前，村醫行醫水平的提高很大程度上依賴于政府專項撥款對村醫進行培訓。在調研中，A縣縣政府每年會對全縣村醫集中進行短期培訓，每次培訓時間約為10天左右。每次培訓的內容基本類似，包括臨床醫學、公共衛生及新農合培訓等。此外，由于農村私人診所配備的醫護技術、醫療設備不能令參合農民滿意，會降低他們前去就診的積極性，從而影響了農村私人診所的收益。長此以往，私人診所將出現難以為繼的局面，使得農村基層醫療服務出現空缺。
2.公立壟斷困境
在新農合制度中，“定點報銷”方式是一個普遍采取的措施。即參與農村合作醫療農戶只有到政府指定的醫療機構就診，才有可能獲得一定比例的醫療費用補助。事實上，一般是指定公辦性質的村級診所作為定點報銷機構。A縣某鎮共有40家診所，只有3家村級診所是新農合定點報銷機構，村里沒有定點報銷診所的參合農民只能到鄉衛生院或縣醫院就診，這在一定程度上間接造成了農村基層醫療機構的設備閑置、人才流失的惡性循環。
實際中，新農合政策實施之后，定點報銷的鄉鎮衛生院和縣級醫院在就診人次上，以及業務收入上都有顯著增加，其原因主要是由于政府補助所刺激的醫療服務需求的增加，也有公立機構壟斷供給所帶來的壟斷收益增加的因素[2]，這既不利于農村醫療服務市場的競爭和供給效率的提高，也不利于村民基本醫療服務需求的滿足[3]。
3.監督管理困境
現行新農合的制度設計過多強調醫療費用的控制而忽視對可定點機構管理的監督，對醫療機構與服務質量缺乏有效的監督渠道和投訴機制，導致農村基層醫療服務質量無法得到保證和改善。監管困境主要有兩個方面的問題：
一是對新農合定點報銷醫療機構的資金監管問題。目前，盡管鄉鎮衛生院對私人診所的業務監管有限，但新農合制度對參與新農合定點報銷的私人診所的藥物資金管理進行了較為嚴格的監管[4]。調查發現，農村私人診所主要是提供日常藥品，但診所提供的藥品范圍太窄，藥品配送也常不到位，不能夠滿足村民需求。從而，導致新農合門診統籌資金的使用率并不高，可能存在積壓。加之，農村醫保信息管理不健全。有村醫反映“村醫們則偶爾會利用醫保信息，多報醫藥費，以增加診所收入”。這就出現了部分新農合定點醫療機構的村醫藥費報銷不實的情況，導致新農合資金浪費。
二是對農村私人診所的運營監管問題。農村私人診所的運營監管不僅包括藥品監管方面，還包括服務質量和設備環境的監管，政府對農村私人診所的服務質量與經營管理方面的監管十分松懈。
4.未來發展困境
在新政策的背景下，農村私人診所在未來發展中也面臨著兩個問題：
一是農村私人診所財政扶持問題。在新農合背景下，目前政府對農村醫療衛生服務的財政支持，主要投入到了縣鄉兩級醫療衛生機構中，對村級診所的投入微乎其微。這種“公立偏向”的財政支持狀況顯然與村級診所在農村基本醫療服務中的重要地位不相稱，使得農村私人診所的發展雪上加霜。
二是農村私人診所的執業結構問題。第一，村醫年齡結構失衡。調查中，A縣村醫大多數以中年以上者偏多，年青者較少。第二，村醫的后備力量嚴重匱乏。有村醫表示“大多數村醫都是子承父業，而現今子女多數選擇出門打工”，“而醫學院校的畢業生也不愿放棄城市優越的條件到農村來工作”。由此，村醫和村民們都對農村私人診所的發展和今后農村醫療保障的未來表示擔憂。第三，醫護比差異懸殊。在調研中發現，幾乎農村私人診所都是沒有護士的，一般都是醫生兼護士，或者由家屬充當護士。綜上所述，目前農村私人診所在發展中斷代現象十分突出，并且其醫護比例也令人擔憂。
二、農村私人診所的發展出路
1.加強規范和適當扶持
農村私人診所成長于農村，與各種經濟體相互博弈，已經和各方利益體達成了一種穩定的狀態，具有良好的網絡優勢。因此，在新農合制度的框架下，需要利用政府力量對農村私人診所加以引導和幫助。
第一，對鄉衛生院和私人診所重新定位，根據農村私人診所的優勢，合理安排非正式醫療機構與正式醫療機構之間的分工與合作。第二，增加公共財政對村級診所的支持，很多研究表明，用于鼓勵村級衛生機構的財政支出有助于改善鄉村人口的健康狀況。第三，加強農村私人診所能力建設，可由合作醫療基金出資定期組織醫生參加培訓，并連續對其進行綜合考核，將村醫綜合素質的提高納入完善醫療制度的范疇。第四，建立健全私人診所的準入制度、退出制度、競爭制度、扶持制度和新農合定點機構合同制度，促使農村私人診所自覺規避道德風險，節約醫療費用和提高服務質量，發揮其在新型農村合作醫療體系中的優勢。
2.鼓勵實行多元化辦醫
在新農合政策框架下，利益的協調與整合是農村基層醫療服務質量治理的關鍵。有許多研究表明，由于農村所具有的特殊社區特征（“熟人社會”）和競爭性供給等原因，診所的所有制形式與醫療服務質量之間并沒有表現出任何的關聯性[5]。因而，從理論上來說，村級診所提供的醫療服務，并不是純粹的公共產品，而是在一定程度上可以排他的準公共產品，在有效監管的前提下，這樣的服務完全可以由私立機構來提供[6]。而在實際中，中國農村醫療服務供給體系也顯現出兩個重要特征：一是多元化供給；二是由私人診所主導。
因此，政府有關部門在制定相關政策時，必須充分認識這種多元化供給的客觀事實，加強政府對農村醫療服務的管理，注意避免過分強調公立性，以免造成對村級醫療服務市場的不公平干預，破壞公平競爭的環境[6]，促進農村醫療衛生服務的發展。
3.完善監督管理機制
通過借鑒城鎮個體診所的監管模式，探索建立農村私人診所長效監管模式。對農村私人診所實行“四化管理”，即“標準化管理、統一化管理、動態化管理、檔案化管理”。標準化管理，對農村私人診所監管堅持全方位達標，設定業務素質標準、服務水平標準、設備條件標準和藥品質量標準。統一化管理，堅持日常工作情況統一記錄，徹底解決農村私人診所各項記錄本不全，記錄內容不統一的問題。動態化管理，對農村私人診所，尤其是定點機構的資格定期審核和確認，監管過程要求監督到位、控制有力、行動及時和承諾兌現。檔案化管理，對每個私人診所建立檔案，包括詳細登記醫療機構的各項基本情況、證件復印件及日常執法文書等。
私人醫院財務制度篇7
關鍵詞：醫療改革；公立醫院；財務風險
一、引言
隨著新醫改方案及其細則的逐步出臺，醫療改革逐步深入，國家財政資金撥款的形式也開始發生轉變：由對原有的醫療機構救治制度和救治設施轉變為對公共衛生服務機構和基層醫療衛生機構救治制度的建立和救治設施完善的財政投入。除了財政撥款的重心轉移之外，醫改還帶來了民營資本的介入，并出現民營醫院在人才引進、職稱評定、科研課題等方面和公立醫院一樣享受平等待遇的變化，勢必影響醫療體系中的較高等級的公立醫院的運營環境也發生的重大的變化，進而影響著這些公立醫院的運營，引發財務風險。除了外部變化外，公立醫院長期以來由于從屬政府機構，競爭意識不強，原有的管理及財務體制僵化陳舊，內部控制、財務風險識別方面不完善，更是增加了這類醫院的財務風險。識別并深入分析出現的財務風險，將有助于醫院在財務制度上進行針對性的變革，減輕財務風險的影響，更好的在競爭日益激烈的醫療市場中生存和發展。任何矛盾的發生都離不開內部與外部兩方面的原因，本文由這兩個方向對財務風險進行分析，并力求給出解決的建議和措施。
二、公立醫院外部環境財務風險分析
（一）財政撥款的變化
深化醫藥衛生體制改革的總體目標是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。由于在此之前，我國醫療服務體系中主要的問題是城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作比較薄弱、醫療保障制度不健全等，所以，財政撥款的方式從新醫改實行開始就已經悄然發生了變化：財政撥款大幅向基層醫療衛生服務轉移，提高公共衛生服務能力和突發公共衛生事件應急處置能力，促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。可以預見的是，隨著醫療改革的深入，城市公立大醫院從政府財政獲得的資金增幅將減少甚至是撥款總量減少，城市綜合性醫院的籌資面臨著重大的考驗。沒有資金的來源，醫院就談不上發展，籌資渠道不暢通是目前醫院最大的財務風險。
（二）來自醫療市場的激烈競爭
在新醫改方案中，明確提及鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，積極促進非公醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。并且，國家還要積極引導社會資金以多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。隨著國家對私營醫院政策的放松，越來越多的私人資金甚至是國外資金都將來到醫療市場上分一杯羹，加之原來市場中的公立醫院本已存在的病人資源爭奪，市場的競爭將更加激烈，醫院自籌資金方式將面臨嚴峻的挑戰。
（三）公立醫院的融資渠道有限
現階段，在新醫改政策中，私營醫院在籌措資金來源方面顯得非常寬松，通過資本市場廣泛吸收社會投資來解決資金短缺問題以實現自身發展。形成明顯反差的是，城市公立醫院的主要籌資方式不外乎是上級撥款與自收自支，難以達到私營醫院的靈活籌資方式。雖然在新醫改方案中提及大力發展慈善事業，制定相關優惠政策，鼓勵社會力量舉辦慈善機構、向醫療求助、醫療機構慈善捐贈等，但是，國內的捐贈慈善相關法規未完善，即使完善了，公立醫院的資金短缺問題并不能夠指望這種方式解決。所以，在多方融資渠道上，公立醫院處于不利的地位。
（四）價格形成機制的影響
新醫改方案提出規范醫療服務價格管理。對非營利性醫療機構提供的基本醫療服務、實行政府指導價。基本醫療服務價格按照扣除財政補助的服務成本制定，體現醫療服務成本和技術勞務價值，不同級別的醫療機構和醫生提供服務，實行分組定價等方式。但是，對于營利性的醫療機構卻未提及如此明確的要求。從某種程度上而言，營利性機構可以相當靈活的通過市場來定價，而公立醫院則不然，其價格的計算到變更或者新醫療服務項目的收費都要經過不少的行政申請及審批手續，效率上遠不及營利性醫院，這會影響到醫院的自主籌資效率，帶來財務風險。
（五）其他宏觀環境導致財務風險
除了上述新醫改帶來的財務風險外，在新醫改深入過程中，公立醫院需要考慮其他一直存在的宏觀環境影響。這些宏觀環境包括政治、經濟、環境、社會文化，其和醫院有著直接或者間接的關系，比如金融市場。醫院為了擴大規模、提高醫療技術與質量，必然需要資金的支持。在自收自支與財政撥款不能解決資金的情況下，只能求助于金融市場。目前，國內醫院債權人的主體是各銀行，銀行的利率取決于金融市場的資金供求情況，利率和匯率的變化都直接導致了醫院的財務風險。尤其是國家在緊縮銀根、利息上升時，利息費用驟然增加，并且，外部環境因銀根緊縮而降溫，導致醫院的收益下降，醫院難以償還巨額的利息及本金，只能艱難度日甚至是破產清算。另外，科技的發展、醫療技術的進步會導致醫院采購的固定資產迅速貶值，如果醫院未評估這些情況，就會錯誤的估計自己的資產，虛增自己的收入，影響到正確的決策。對于將要進行采購的固定資產沒有考慮到這些情況，尤其是舉債籌資下，財務風險更是明顯。
三、公立醫院內部財務風險問題
（一）投資融資不科學，資金結構不合理
為了擴大醫院的規模與提高醫院的技術力量，在國家財政撥款有限的情況下，許多醫院選擇了對外融資，如銀行等金融機構。在醫院投資融資決策的過程中所依據的信息不全面、存在偏差，更主要的是醫院決策多根據經驗及主觀決策，缺乏對投資項目可行性的系統論證，導致了醫院投資決策失誤時有發生，比如醫院的資金結構不合理的現象普遍存在，負債資金占全部資金的比例過高等，醫院的投資項目不能獲得預期的收益，難以按期還本付息甚至資不抵債，給醫院帶來巨大的財務風險。
（二）醫院管理人員缺乏風險意識
由于長期以來公立醫院的特殊公立性質，目前，大多數財務人員對醫院面臨的環境復雜性以及市場環境的變化缺少深刻的認識，財務人員的工作重點仍然在賬務、報表等會計活動中，沒有財務風險意識，對財務風險缺乏相關的應對機制和能力，近年來的衛生改革將公立醫院帶入一個環境多變的時期，醫院內部環境的復雜性進一步提高，從而提高了醫院的財務風險。
（三）公立醫院醫療系統內部財務關系復雜
財務部門與各部門、醫院與上級領導部門之間在資金管理及使用、利益分配等方面權責并不分明，造成醫院的資金使用流程復雜，使用效率低下。
（四）內部財務監控機制不完善
內部的財務監控對醫院整體的財務風險防范起到重要的作用，但目前不少醫院仍然未能建立完善的內部財務監控制度，或者說，已經建立但是并沒有意識到財務監控體制的重要性和其他的實際原因，在具體的實施過程中流于形式，進而沒有責任追究機制，這方面的財務風險仍然存在。
（五）公立醫院的應收醫療款比重大
由于其一直以來的公益性，公立醫院都會存在拖欠的醫療款。盡管目前各醫院已經認識到被拖欠醫療款的問題，但實際上，此數目仍然比較大，長期被拖欠的醫療款會最終形成壞賬。被拖欠的醫療款會擠占醫院的資金，降低資金的利用率，片面夸大醫院的經營成果，誘導走上錯誤的方向，提高了醫院的財務風險。
（六）醫院的特殊性質
醫院存在大量的藥品與衛生材料，雖然價值很高，但變現能力不強，往往會擠占大量的現金。此外，新醫改方案中提及將會逐步取消藥品加成制度，醫院藥品材料的庫存增加并不能增加醫院的實際收益。盡管近年不少醫院已經認識到這個問題的嚴重性，并采用延后償付藥品材料款等方式，但這樣必然導致醫院的負債大量增加，也增加了醫院的財務風險。
（七）信息化水平不高
目前，大多數公立醫院已經實現了用財務軟件做賬，但是，距離電子信息化的要求相差甚遠。財務報表不能及時提供，往往缺乏時效性，對管理層的決策幫助有限；同時，不少公立醫院還使用手工核算成本，缺乏電子計算機的支持，使得各項數據可信度不高。
（八）其他的微觀主體的風險，如醫療糾紛等問題都會增加醫院的財務風險。
四、財務風險的應對策略
（一）提高風險意識
財務風險意識關系到醫院的每一個人，首先，上層管理者要積極的重視醫院財務管理，提高對財務風險的防范意識；然后，自上而下，使醫院形成關注財務風險的氛圍，使全體人員都要為風險的防范工作做出努力。
（二）加強內部控制制度建設，強化內部審計
有效的內部控制制度可以提高醫院財產物資的安全完整，保證會計信息的可靠性和真實性。公立醫院應建立健全內部控制制度，按財務管理的各項要求重新審視目前的各項制度，檢查有無疏漏，防止差錯及舞弊行為的發生。同時，必須要求有關部門嚴格執行內部控制制度，并強化審計部門的作用，定期與不定期的對財務工作進行監督檢查，查找財務工作中存在的問題和經營管理中存在的風險與缺陷，將發現的問題及時反饋，以降低財務風險的發生。
（三）構建財務預警系統
要建立以財務指標體系為核心的財務預警系統，通過財務指標的綜合分析，及時有效的反映醫院經營情況和財務狀況的變化，對醫院在運營過程中各環節發生或者即將發生的經營風險發出預警信號，及早采取有效的預防措施，降低財務風險。
（四）提高風險的管理水平
要科學的選擇多種風險管理策略，比如，可以通過醫院投資主體的多元化、籌資方式多樣化等分散化方式，將醫院財務風險分散到各渠道；通過購買商業保險等形式將風險轉移。此外，要在制度管理下，通過科學的綜合量化分析作出投資與籌資項目決策，減少重大項目投資的財務風險，減少風險可能帶來的損失。
（五）提高公立醫院的財務管理部門的信息化水平
一方面，公立醫院要加大信息化的投入資金；另一方面，要提高財務人員的信息化水平，培養出既懂計算機又懂財務管理的復合型人才。
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私人醫院財務制度篇8
關鍵詞：門診收費；住院收費；管理措施
中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2011）35-0149-02
醫院收費分為門診收費和住院收費兩部分。本文就以這兩部分的收費流程及其可能產生的漏洞做粗淺分析，并探討醫院財務管理應該采取的措施。
一、 門診收費流程及漏洞
門診收費是醫院收費量大且流動性最強、最難管理的部門。幾乎很難找到相關病人的資料來查對收款和打印發票的情況，即使醫院實現了門診實名制就診，病人也很難回憶具體細節。因此，投機取巧和不法分子很容易從這里找到漏洞，巧立名目，謀取不義之財，擾亂醫院正常的財務管理。
1．門診收費流程。收費員從財務領銷發票，收費員一方面從病人手中收取現金，交給病人發票，另一方面向財務上交現金及發票底聯，門診收費處主任及核查員對收費員每天的現金、發票、收費日清單核查，并檢查退費手續是否健全，然后匯總收入上報財務作為當天的門診收入。
2．門診收費中可能產生的漏洞。第一，現金由核查員核查后統一上交醫院，這樣核查員就會有機會隱瞞部分發票及收入，將公款截留私存，然后循環倒轉上報發票和收入，只要不離開崗位，這筆錢就不會輕易被發現。第二，收費員打“退費”主意，想盡辦法退費。對于一些沒有醫保不能報銷發票的病人、對索要發票意識不強的病人，收費員就截留發票，只給發票附聯，讓病人去檢查或取藥，有的是利用親戚的發票或在門診大廳撿到的發票，和相關科室合作，想辦法把檢查治療申請單取出，辦理退費手續。第三，門診收費信息系統僅與藥房簡單連接，與檢查檢驗科室沒有系統連接。這種方式最大的問題是沒有構成嚴格的監督機制，為收費留下很多財務管理上的隱患和漏洞：（1） 收費員在錄入處方時，如果沒有嚴格的監督機制，很可能為熟人在處方上蓋收費章不收費，檢查醫生也不索要發票僅憑蓋收費章的處方做檢查。收費員也有可能使用自編程序打印發票收費，以逃避信息系統收費程序結賬匯總，利用財務人員核對發票金額和系統金額不嚴謹的工作作風而。（2）有些醫院使用單聯發票。而單聯發票給投機和不法分子創造有利條件便于作案。因為沒有發票存根，投機和不法分子就使用自編程序收費，這樣就很難發現及查對，就算發現，也如大海撈針，很難查清以往作案的事實和金額，缺乏事實依據使之容易逃避懲罰，法律的威懾力沒有得到應有的發揮。（3）藥房和各檢查科室對發票附聯保管不重視，這給投機和不法分子聯合作案帶來可乘機會。核算員在統計系統收入與各科室統計附聯收入不一致時，如果不去查找根源，單純只按手工統計為準，而醫院領導對這些復雜的環節也難以了如指掌，使之曲變為常態，順其自然進入統計流程，這樣問題環節就混淆視聽隱藏起來了。有的醫院為了裁減人員、精簡崗位，還把核對系統收入與手工統計附聯收入的工作全部交給收費處，執行與審核崗位不分離，讓收費處核實匯總上報，這給收費處人員聯合作假退費或免費拿藥、做檢查治療創造了可乘之機。（4） 藥房嚴格確認處方是保證收費正確和藥房藥品數量管理準確的基本條件。但大多數醫院很難保證每一位工作人員做到常備不懈，因為沒有辦法監督每一個人的工作質量，不做任何檢查核對. 在沒有嚴格確認的前提下，計算機根本無法正確地消減庫存。
二、住院收費流程及漏洞
（一）住院收費流程
住院處辦入院手續、 收住院押金 、每日匯總住院押金、交賬、財務處收賬、病歷交住院處辦出院手續、結算人員結賬、打印結算單及退款單、向財務處報賬、病人辦理交、退款手續。
（二）住院收費中可能產生的漏洞
1.病人入院時需向收費員交納一定的押金，收費員在住院預交金入賬與退款時與現金直接打交道，很可能產生財務漏洞。（1）收費員收取病人押金，以自編程序先開押金單給病人，而不錄入信息HIS系統，然后采取過后補錄的方式。另外，特殊“三無”病人因暫時不需要交納押金，本該由有擔保資格的人員書面擔保或醫院領導授權人員簽字認可才能享受的政策，但由于管理上和制度上的疏漏，正常住院病人因收費員的私欲也可將他變為“三無”病人。顯然收費員可以利用“三無”特性私自截留住院押金。（2）病人退押金時，收費員沒有經過必要的簽字程序，就算簽字也是簡單的沒有經過信息系統核對的形式，財務人員根據簽字押金單退款。
2.住院治療過程中主要是由臨床科室及各檢查科室完成的，因此，這也是比較容易出現問題的薄弱環節。（1） 臨床醫生私自收費現象嚴重的主要原因是：計算機信息系統的功能設計和收費標準都是按預先設計好的程序固定在軟件中，根據各個病人的愿望和經濟條件選擇不同的醫療服務項目之后，每項費用的價格均由軟件程序自動工作完成。目前各醫院信息系統設置的授權均不完善，而新的軟件更換和推廣需要一個接受過程，加之臨床醫務人員對收費標準和政策上的理解還有一段距離，造成執行標準難，同時隨意性很大。醫生開出的項目和收費標準與系統中執行的標準不符，管理和銜接又沒有到位，臨床醫生利用管理上的漏洞，加上病人的心態是只要少出錢，錢交給誰都一樣。所以，病人和臨床醫生發生現金交易是顯而易見的事情。（2） 檢查科室醫務人員私自收費現象嚴重是造成資金外流和醫院經濟效益上不去的重要因素：病室醫生與檢查醫生勾結，指使病人在檢查項目時不要到收費處交款，事先聯系好檢查醫生，叫病人直接找某某交錢就行；檢查醫生直接收受現金，利益的驅使也使病人就算已經在收費處交了款，他們也愿意到收費處要求退款而后折扣交現金給檢查醫生再做檢查。
3.病人出院結算環節對任何一家醫院來講，都是一個需要重點稽核的環節，也是很容易產生財務漏洞的地方。住院結算處產生現金流失的原因：（1）內部結賬時間不統一；（2）住院病人預繳費信息統計面廣且量大，節點難把握；（3）歷年來累計形成的遺留問題，難處置所造成的賬實不符；（4）系統的缺陷帶來的預繳費退費漏洞，給退費、結算過程留下諸多隱患。因此，需要醫院管理層有一套嚴謹的科學發展觀理念，使管理水平和預防控制手段不斷隨著社會的發展需要去調整和創新。
三、 改進措施
1.收費流程實行全面的信息化操作，使用財政局套印的預交款收據 ，實現預交金電腦開票、打印。交款時打印每日預交金清單，財務授權人員通過授權登陸系統，查看每位收費員每天操作的預交金記錄，及時了解預交金的交款動態 。
2.退費手續實行雙軌制，即醫生、醫技等相關部門專人簽字后，實行電腦程序上的再確認 ，即一次退藥費，需要醫生、藥房人員親筆簽字認可 ，同時在程序上需要醫生、藥房人員憑密碼確認 ，方可退費。如果是隔日退費，還需經院方主管領導或主管領導授權人認可。從而核查有關擔保手續和退款是否符合規定要求。
3.完善解款稽核流程。財務處必須設置稽核會計，除了對所有票據的稽查與核銷外，還需要核實每天的預交金匯總報表的真實性 ，杜絕解款舞弊。住院處實行三層結構的收費系統辦理出院結算、打印發票 、結算后又重新召回和辦理二次結算等實質性的操作，系統能自動保留相應的記錄和收費操作人員的識別碼。稽核人員通過管理密碼登錄系統后，可以查看到某個收費員某個時間段所操作的預收款記錄、退費記錄、優惠減免記錄、出院結算記錄，還可以查看到已出院未結算的記錄、已結算但未打印發票的記錄和出院結算后又被召回的記錄等信息。通過查詢這些記錄，能有效監督結算人員的操作流程，防止舞弊發生。
4.對門診、住院處的廢票，稽核會計必須檢查核對廢票聯是否齊全，核對信息系統的廢票金額、數量與上交廢票是否一致。
5.針對臨床醫生私自收費現象，醫院必須強化規章制度，加大監控軟件的開發與投入，嚴格執行國家收費標準，全面推進和完善授權機制。在價格變更調整等工作中，只能由授權的專職物價員憑密碼登陸辦理，其他任何人均無權登陸修改收費項目和價格，真正做到規范行政。財務稽核員要熟練掌控系統稽核的設置功能，經常抽查病人的醫囑和費用動態情況，防止變相的多收、少收和漏收等現象的發生。
6.為解決檢查科室或個人私自收費難題，醫院應該加大資金投入搞技改，在CT、核磁共振、B超等容易出現漏洞的關鍵設備科室全部安裝防 “漏收費控制系統”軟件，使設備運轉和收費達到智能化有機結合。能確保CT、核磁共振、B超等檢查科室的設備全部與醫院收費處和監控室聯網，所有動態分分秒秒都控制在允許范圍。患者如需要體檢，首先要經過醫生開出的申請單，然后到收費處辦理記賬或交納現金后，微機系統就會自動聯網，把所需要的項目實行初始待機狀態，檢查科室的醫生拿到患者的申請單，在繳費項目的設備微機上輸入病人的姓名或編號，設備就能自動核對，無誤后開始啟動工作。否則設備無法啟動。使用該控制軟件系統后，能夠有效防止檢查醫生私自收費這個長期困擾醫院正常管理的一大難題。
7.實行教育、制度與督查相結合的以人為本的管理模式，從思想上、體制上、環境上預防舞弊行為的發生，同時做到疑人不用、用人不疑。充分信任工作人員，對收費、注冊、信息工作人員不定期輪崗，便于工作人員相互監督。最后，積極發揮財務人員的稽核作用，防止每位收費人員緩繳、少交、不交，杜絕利用收據收款但不核銷的現象，全面規范建立檔案體系，將所有票據、報表歸檔備查。
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