治療血管堵塞的新技術篇1
關鍵詞 鎖骨下靜脈通路發(fā)生導管堵塞溶栓 肝素鈉 尿激酶 導管再通
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.028
資料與方法
本組鎖骨下靜脈通路患者48例,其中男35例,女13例,年齡25～88歲,置管時間3～14天。導管堵塞6例。材料:25U/ml肝素鹽、尿激酶溶液(10000U/2ml)、20ml注射器、無菌治療巾、肝素帽。
溶栓治療方法:①按嚴格無菌技術操作原則進行。用針管抽取25U/ml肝素鹽水10ml,取下導管末段肝素帽,將注射器直接與導管連接。先稍用力回抽,然后放松,使藥液與血栓充分接觸,如此反復數(shù)次,試將凝血塊從導管內抽出,見回血后抽3～5ml棄掉,不可推注入血管,以免再次造成栓塞。②堵塞嚴重未能將凝血塊從導管內抽出者,不可暴力沖管?？捎媚蚣っ溉芩?將(10000U/2ml)尿激酶溶液用注射器抽吸2ml,將注射器直接與導管連接,先稍用力回抽,然后放松注入導管,反復推拉針栓,將藥液與血凝塊充分混勻,邊操作邊觀察導管是否再通,一旦導管通暢,立即回抽血,以抽回管腔內全部藥液及血凝塊并以10ml無菌生理鹽水沖凈導管,再以常規(guī)方法接液體或封管。
導管仍不暢通者分別在30、60、120分鐘時回抽,觀察導管,仍不暢通,更換注射器及尿激酶溶液,重復以上操作,直至導管再通。反復以上操作3次溶栓處理無效后予以拔除,重新更換導管。③再通的標準:可以順利地抽回血,液體滴入順暢,沖管無阻力。
結 果
本組共48例,導管堵塞6例。溶栓治療后,5例成功疏通,成功率85%。其中1例再通無效,為肺癌晚期病人,繼發(fā)性高凝狀態(tài),頻繁咳嗽使導管回血,因阻塞時間過長,經(jīng)溶栓處理無效后予以拔除,重新更換導管。
討 論
鎖骨下靜脈通路在搶救危重患者和急救復蘇中能迅速建立有效的靜脈通路,即時監(jiān)測中心靜脈壓,是救治危重病人的一個重要手段,同時一次穿刺置管可滿足整個病程輸液需要,使病人免遭反復多次注射的痛苦。但鎖骨下靜脈粗大,離心近,當靜脈壓力增高時,輸入高濃度、黏稠度比較大的藥或血制品,或病人自身處于高凝狀態(tài),護士操作不當?shù)?會使回血凝固于導管而堵塞,無法維持導管在有效期內的正常使用。
對于導管的堵塞,最主要的是做好防范工作,以預防為主。封管動作要快速,以免時間過長造成管內凝血。再次輸液時,要先回抽。為避免造成導管內凝血阻塞,輸液過程中應注意管道銜接處有無脫離。
本組1例再通無效,為肺癌晚期病人,繼發(fā)性高凝狀態(tài),導管回血,因阻塞時間過長,經(jīng)溶栓處理無效后予以拔除,重新更換導管。
采用溶栓治療在鎖骨下靜脈通路導管堵塞時間短、見效快且經(jīng)濟有效,再通率達85%,有效地保證了導管的通暢使用,延長了導管留置的時間,極大方便臨床治療,同時又減少病人痛苦與經(jīng)濟負擔,取得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。
參考文獻
1 宋林萍,李加寧,黃小蘭.不同途徑置入中心靜脈導管發(fā)生堵塞及再通的對比研究.中國實用護理雜志,2005,21(3).
2 熊臻榮,周于凡.深靜脈穿刺置管115例護理體會.?？谱o理研究吉林醫(yī)學,2008,29(24).
治療血管堵塞的新技術篇2
[中圖分類號]R64 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-115-02
肝損傷是腹部損傷時常見的急腹癥，約占腹部損傷的12%~27%[1]。我院1996年1月~2006年12月期間共收治肝損傷165例。現(xiàn)結合國內外文獻，將肝損傷的處理體會予以總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
肝損傷165例，其中男性125例，女性40例，年齡7~69歲，平均31.2歲。
1.2 致傷原因及部位
車禍傷78例，墜落傷30例，碰撞傷32例，刀刺傷25例。剖腹探查手術治療的153例中，肝臟膈面及臟面破裂者，右葉各98例和30例，左葉各為17例和8例。
單發(fā)或多發(fā)骨折41例，胸外傷33例，膈破裂29例，小腸破裂28例，腎破裂3例，胃破裂19例，結腸破裂13例，十二指腸破裂2例，胰腺破裂、斷裂各1例，尿道斷裂2例，同時三臟器破裂5例。
1．2 術前診斷依據(jù)
根據(jù)受傷部位（右季肋部，右胸背部，上腹部）和體征（右季肋部壓痛或叩擊痛和腹部穿刺陽性）而作出肝損傷的診斷，診斷符合率99%。
1．3 損傷程度
參照美創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）制定的肝損務分級標準肝損傷程度的分級見表1。
1.4 治療方法
本組165例中,12例行非手術治療，153例剖腹探查手術治療。68例為輕度肝損傷(Ⅰ~Ⅱ級)，其中17例在剖腹探查時已停止出血，術中僅預防性放置引流管；51例行單純清創(chuàng)縫合。97例重度肝傷（Ⅲ~Ⅴ級），單純深部褥式縫合76例，堵塞加縫合12例，規(guī)則性肝切除3例，清創(chuàng)性肝切除6例。
1.5 結果
非手術治療組12例及剖腹查探查手術治療組147例治愈。死亡6例，肝功能衰竭死亡1例，1例死于腎損傷急性腎功能衰竭，1例死于胸外傷呼吸衰竭，3例死于外傷。術中膽道出血2例，經(jīng)肝動脈結扎及清創(chuàng)性肝切除而治愈。肝內膿腫及膈下感染積膿各1例，經(jīng)B超引導下穿刺引流治愈。
2 討論
肝損傷處理的傳統(tǒng)觀點是無論哪一種，均以剖腹探查手術治療為主，但自1974年Popovsky等報告2例外傷性肝破裂行非手治療成功以來，肝損傷的處理方法就開始分為剖腹探查手術治療和非手術治療兩大類。
2.1 非手術治療
肝損傷病人中70%死于受傷現(xiàn)場和運送途中,僅30%送至醫(yī)院,部分屬于淺表性損傷。臨床實踐已經(jīng)證實，一部分肝損傷在剖腹探查時已停止出血,不需任何手術處理,因為B超或CT引導下穿刺置管可為不開腹提供滿意的引流。
Levin報告的535例中有76例（14%）僅行剖腹探查而未作特殊的手術處理。Hollands等對281例肝損傷（20%）行非手術治療，無1例死亡。Patchen報告了405例非手術治療的肝損傷,占該組病例的47%，治療成功率98.5%。本組165例中，12例(73.6%)采用非手術治愈。非手術治療包括兩個方面，即輸液、輸血、鎮(zhèn)靜止痛、吸氧、胃腸減壓等治療和觀察。關于肝損傷非手術治療的觀察指征至今仍無統(tǒng)一標準。我們認為具有如下條件時可行非手術治療及觀察：①血液動力學穩(wěn)定；②無腹膜炎體征；③無腹腔內其他重要臟器的損傷；④具有嚴密觀察和立即改行手術治療的條件；⑤具有高質量B超或（和）CT的監(jiān)測。在觀察期間若出現(xiàn)以下幾種情況，應立即剖腹探查：①需大量輸液、輸血（800~1 000 ml）才能維持血液動力學穩(wěn)定。休克并不是手術的絕對指征，決定手術的重要因素是血液動力學的變化，如經(jīng)上述處理后，血壓仍不穩(wěn)定，脈搏增快，說明有較大血管損傷及繼續(xù)出血，需急診手術治療。②B超或CT提示腹腔內積血量在1 h內超過500 ml。③逐漸明顯的腹膜炎體征，說明可能伴有膽道或空腔臟器的損傷；腹腔內積液量的增加，提示病情惡化。因此，非手術治療期間，除嚴密觀察生命體征外，還應密切注意腹部體征。
2.2 手術治療
按AAST的6級分類方法,除部分輕度肝損傷(Ⅰ~Ⅱ級)需手術縫合止血外,重度肝損傷均需手術治療。肝損傷的手術治療原則是清除失活的組織，迅速、徹底、有效地止血及縫合損傷的肝管，充分腹腔引流。具體處理措施如下：①單純清創(chuàng)縫合和腹腔引流。本組68例輕度肝損傷需清創(chuàng)縫合止血，3例死于腦外傷，另17例輕度肝損傷僅預防性放置腹腔引流，術后僅引出少量液體，發(fā)生膈下感染及膿腫1例。我們現(xiàn)在認為17例均可采用非手術方法治愈。②深部褥式縫合：本組76例采用深部褥式縫合，2例因腦挫傷而死亡；1例并發(fā)肝膿腫。深部褥式縫合的技術關鍵是徹底清除無活力組織及結扎斷裂血管、膽管后，再作縫針穿過底部的縫合，不可留死腔。③堵塞加縫合：本組12例采用清創(chuàng)加大網(wǎng)膜或明膠海綿堵塞縫合。此方法對裂口較長且較深（3 cm以上）的肝損傷可達到完全止血的目的。本組術后發(fā)生膽道出血2例，1例死于胸外傷后呼吸衰竭，另一例死于腎損傷后急性腎功能衰竭。④單純紗熱堵塞：本組紗墊堵塞12例，1例死于急性腎功能衰竭，另1例72 h取出紗墊時再次出血，經(jīng)肝動脈結扎及清創(chuàng)縫合修補后治愈。紗布墊堵塞治療重度肝損傷曾因其并發(fā)癥較多而被廢棄，但近20年來又被國內外學者重新啟用，現(xiàn)已被公認是嚴重肝損傷處理的一項救命措施。堵塞法已有許多改進，首先是堵塞從肝內變?yōu)楦瓮?，它可對肝臟表面施以均勻壓力，將肝臟壓向背側胸廓，術后再用腹帶加壓包扎。另一變化是堵塞紗墊的兩端均留在腹腔內，不用其作引流作用，再開腹取出時不經(jīng)引流口，目的是防止院內交叉感染。肝周堵塞有許多并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭，膈下感染，膽瘺等。因此，應嚴格掌握其適應證。目前比較公認的適應證：①大量輸血引起的凝血功能障礙；②酸中毒較重，pH值在7.2~7.3之間；③廣泛肝包膜血腫和廣泛肝葉損傷；④肝切除：本組清創(chuàng)性肝切除6例，1例因胸外傷后呼吸衰竭而死。規(guī)則性肝切除3例，1例死于肝功能衰竭。Pachter報告的583例肝損傷中，肝切除者為7.2%,病率52%，Balasegaram對205例以上的肝損傷采用肝切除，病死率僅為10.6%,兩者差異之大主要是與他們各自采用的肝切除術式不同有關。大量的臨床實踐證實,規(guī)則性肝切除術對重度肝損傷是再次嚴重的打擊，病死率及并發(fā)癥均較高。因此，其適應證很窄，主要用于廣泛粉碎性肝損傷合并大出血和大片失活的肝組織者；其次是肝靜脈主干損傷，而不能用其他方法修補者。近年來清創(chuàng)性肝切除治療肝外傷明顯增加。方法是先離斷有關的肝周韌帶，然后手握肝臟以指折技術離斷失去活力的肝組織，切面縫合止血后予以避開，或用大網(wǎng)膜覆蓋，膈下及肝創(chuàng)面放置引流管閉式負壓引流。兩種肝切除無論從解剖上，還是對機體的創(chuàng)傷程度上均有很大差異。
[參考文獻]
[1]秦新裕 姚禮慶.外科手術并發(fā)癥的預防和處理[M].上海：2005.1:125 復旦大學出版社，2005.125.
[2]錢禮.腹部外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.542
（收稿日期：2007-05-12）
治療血管堵塞的新技術篇3
何時需作冠脈血運重建
冠心病無論臨床類型如何，需要冠脈血運重建治療與否主要依據(jù)冠脈造影結果，即冠狀動脈病變情況而定。冠狀動脈血管左右共有三支，左側發(fā)出后即是左主干（LM），再分前降支（LAD）和回旋支（LCX），右側有一支稱右冠狀動脈（RCA），其中任何一支冠脈及其主要分支血管的任何部位狹窄或堵塞均可引起心肌缺血發(fā)作，均可給予冠脈血運重建治療。冠狀動脈病變的堵塞程度以管腔狹窄程度表示。
通常，冠狀動脈管腔狹窄
“搭橋”的優(yōu)勢
CABG俗稱冠脈搭橋術。取自身血管從升主動脈搭橋至冠脈堵塞病變遠端，直接建立血供“綠色通道”而治療冠心病。CABG是國際公認治療冠心病最有效的方法，已有近四十年的歷史。傳統(tǒng)CABG手術通常在低溫、全麻、體外循環(huán)下開胸，暴露心臟和主動脈，并在心臟停跳狀態(tài)下進行，一般需要數(shù)小時，故手術創(chuàng)傷大，住院和恢復時間長。而隨著技術的發(fā)展進步，近年來的CABG術可以不用體外循環(huán)，在心臟跳動的情況下手術，對病人的心臟損傷更小，術后恢復更快。
最常用的自身橋血管有大隱靜脈、乳內動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈等。左乳內動脈（LIMA）橋的效果最好，10年的通暢率在90％以上，而靜脈橋血管5年的通暢率僅50％。理想的CABG應是全動脈搭橋，但由于人體的動脈材料有限，有些動脈如橈動脈容易痙攣，或者管腔太細，甚至本身也有狹窄病變，所以不太可行。目前，最經(jīng)典的優(yōu)化CABG是應用左乳內動脈搭生命血管左前降支，其他兩支血管則用大隱靜脈橋。
“搭橋”的適應證
冠脈左主干或/和多支病變伴有下列情況者均是CABG的適應證。包括：1.嚴重心絞痛發(fā)作，藥物難以控制 ；2.大面積心肌缺血 ；3.伴有心功能受損 ；4.PCI禁忌證；5.無CABG禁忌證。CABG的優(yōu)勢是遠期療效好，但缺陷是麻醉手術風險大，有一定圍手術期死亡率，創(chuàng)傷大，痛苦多，住院時間長。
“介入”的優(yōu)勢
PCI是指經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張（PTCA）或/和支架植入術，不需開胸，僅使用“導管技術”在體外操作就能完成心臟血管堵塞病變的疏通治療，很受醫(yī)生和冠心病患者青睞。PCI經(jīng)過近三十年的不斷發(fā)展、完善和成熟，現(xiàn)亦公被認為治療冠心病的主要方法之一。
PCI僅需要局麻下動脈點穿刺，創(chuàng)傷很小、痛苦輕，恢復快，住院時間短。特別是經(jīng)橈動脈PCI，術后即刻就可下地活動，比傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈PCI更加微創(chuàng)化，患者的創(chuàng)傷和痛苦更小，同時也使PCI術后的出血并發(fā)癥大大降低而更安全。
PCI單純球囊擴張時，有5%急性閉塞率使手術不安全，另有很高的再狹窄發(fā)生率（30%〜40%）而需再次PCI或CABG。為解決這兩個突出問題，冠脈內金屬支架應運而生。但支架的新問題是本身是異物，能誘發(fā)支架內血栓不安全，另再狹窄率亦高達15%〜20%，需再次PCI或CABG。研究發(fā)現(xiàn)，支架植入后高壓擴張釋放，使支架緊貼血管壁，加上術后雙抗血小板治療――阿司匹林＋氯吡格雷（波立維）或噻氯匹定（抵克力得）4〜8周，已解決了支架內血栓問題，發(fā)生率降至0.5%左右。至于支架內再狹窄問題也已通過藥物涂層支架（DES）有效抑制內膜增生而解決，DES的再狹窄率已降至10%以下，需再次PCI或CABG的概率已降至5%左右。目前，PCI已進入DES年代，再狹窄問題已基本解決，近遠期療效肯定，只是需要上述雙抗血小板治療至少1年，以防支架內膜延遲愈合而帶來的晚期（>1月）血栓風險。
從PCI發(fā)展過程看來，其主要問題之一是介入血管病變處再狹窄，由于內膜損傷致增生所致，大多在術后半年左右發(fā)生，極少數(shù)更晚些。因此，一般規(guī)律是PCI后1年內血管不堵則此后此處不太會再堵；而PCI術后數(shù)年復發(fā)者，多數(shù)均為冠脈新生病變所致。故PCI術后應當預防冠脈新生病變的產(chǎn)生，堅持服藥，戒煙、糾正“喜肥膩”等不良的生活方式，嚴格控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素。
“介入”的適應證
目前，PCI的適應證包括：1.冠脈單支或多支病變，伴有心肌缺血癥狀或/和證據(jù)的冠心病，無介入禁忌證且介入治療風險很低者；2.急性心肌梗死發(fā)病12小時內仍有癥狀，梗死相關冠脈閉塞或嚴重狹窄致血流不正常，而無介入禁忌證者。
介入、搭橋，如何取舍
PCI和CABG各有優(yōu)勢和利弊，其選擇亦有指南建議作參考，但臨床上針對某位具體患者選擇哪一種治療方法，需要根據(jù)病人的治療指征和禁忌證，結合臨床情況、冠脈病變、各臟器的功能狀態(tài)和患者耐受性等綜合因素來確定。
具體根據(jù)以下原則選擇：1.低風險原則；2.優(yōu)療效原則；3.完全血運重建原則；4.低費用原則；5.患者愿意原則；6.個別常規(guī)原則。
治療血管堵塞的新技術篇4
47歲的李浩發(fā)生腦中風后，錯過了溶栓和介入手術的最佳時間，右側肢體完全癱瘓。按照傳統(tǒng)治療方法，很難恢復功能。醫(yī)生給他采取了一種特殊的治療方法――“干細胞療法”。在他大腿根部的股動脈進行穿刺，將一根直徑不到1毫米的微導管動脈，直通大腦主動脈的閉塞部位，注入干細胞。和干細胞一起輸入的，還有一種特殊的藥水。透過x線觀察藥水所標識的位置，可以看到干細胞在大腦的部位。
神經(jīng)內科專家解釋說，中風常會造成腦組織的死亡，這些壞死的組織被體內免疫系統(tǒng)清除，在腦中留下“空洞”。傳統(tǒng)的中風治療方法，重點放在活血通絡、溶解血栓、針灸按摩上，缺乏對受損細胞的直接修復和再生，彌補不了“腦空洞”。此外，由于患者體內病理生理的改變，服用和輸液的藥物很難直接進入病灶，因此，不少患者中風后都有留下不同程度的后遺癥。
干細胞被譽為“生命的種子”，有人形象地稱之為“萬能細胞”，能再造全新的、正常的甚至更年輕的細胞、組織或器官。注入大腦中動脈的干細胞，將在閉塞部位長出血管側支的小循環(huán)，讓原本被堵住去路的血液逐漸暢通。形象地說，干細胞就是一個“修理工”，能替代或修復細胞，替代原來壞死的神經(jīng)元，轉化成神經(jīng)細胞、血管內皮細胞，促進受損的神經(jīng)和血管再生。
手術7天后，李浩的病情有了好轉，不僅能開口說一些簡單的話，原本無力的下肢也逐漸有了力量。術后幾周，李浩已經(jīng)能自己在地上站一會兒。這說明干細胞已經(jīng)發(fā)揮作用，3個月之后，病人將會恢復自理能力。
李浩所用的臍帶血干細胞來自干細胞庫。由于他病后身體比較弱，即使自體采集干細胞，數(shù)量上也不夠。來自干細胞庫的臍帶血干細胞，排異性很小。一次手術需要的干細胞數(shù)量是恒定的，即2乘以10的7次方。如果干細胞數(shù)量少，達不到治療效果；如果干細胞過多，反而會造成堵塞。
是不是中風后都可以用“干細胞療法”?專家解釋說，目前，這種治療技術還在探索和研究階段，安全性和成功幾率因人而異。
通常情況下，腦血栓病人發(fā)病后3小時內送到醫(yī)院，進行溶栓搶救，20％～30％的患者血管能通。如超過3小時甚至達到8小時或10小時左右的話，就只能采取介入治療的方法。如果這兩個時間段都過了，就只好嘗試采用干細胞治療這種非常規(guī)的治療方法了。
中風后，腦細胞在血管閉塞時由于缺血缺氧而死亡。治療開始愈晚，堵塞的血管愈大，腦細胞死亡的數(shù)量就愈多。而且腦細胞死亡后是不能再生的。因此，盡管醫(yī)生采取多種治療措施，但病人仍不可避免地留下不同程度的殘疾。干細胞治療是通過對干細胞進行分離、體外培養(yǎng)、定向誘導，甚至基因修飾等過程，在體外繁育出全新的、正常的甚至更年輕的細胞，將干細胞當作“藥物”輸入患者體內，并最終通過細胞的移植修復受損的組織細胞和器官，達到控制疾病和治愈的目的，給傳統(tǒng)治療方法無效或效果不滿意的患者帶來新希望。
多項研究證明，干細胞移植治療腦中風越早治療效果越好。而又因其具有相對安全，操作程序相對簡單，治療效果穩(wěn)定、可靠的特點，將成為治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新技術。這項技術不僅可以治療腦血管病后的神經(jīng)功能缺損，還能治療帕金森病、多發(fā)硬化癥、老年癡呆癥、腦外傷后遺癥、腦癱、重癥肌無力、神經(jīng)系統(tǒng)變性等疾病。
治療血管堵塞的新技術篇5
【關鍵詞】 PICC；導管堵塞；尿激酶；再通應用；護理
文章編號：1004-7484（2013）-10-5854-02
外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈）穿刺插入導管，其尖端定位于上腔靜脈的方法。因PICC有不受年齡、性別、疾病種類的限制，只需要外周穿刺，風險小，創(chuàng)傷小，成功率高等優(yōu)點，并可避免患者因長期輸液或輸注高濃度，高刺激性藥物所致的血管損傷，留置時間長，因而目前被廣泛用于長期靜脈輸液，腫瘤化療，腸外營養(yǎng)，重癥新生兒營養(yǎng)治療輸液，老年患者輸液及反復采血，輸血制品者[1]，在臨床上逐漸成為一項成熟的護理技術。但是，在導管的使用過程中可能有多種因素引起堵塞，而發(fā)生率高達21.3%[2]，如不及時處理，可導致拔管，還增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。因此了解PICC堵管的原因及時進行處理，做好預防措施，對PICC使用效果起到主要作用。我院2012年2月至2013年3月成功為患者進行PICC置管15例，有5例發(fā)生了導管堵塞，發(fā)生率高達33.3%，均通過尿激酶稀釋液進行溶栓而使導管再通成功，成功率達到100%。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院自2012年2月至2013年3月進行PICC置管術15例，其中新生兒11例，男5例，女6例，安置BD公司的單腔1.9fr導管；成人4例，女性3例，男性1例，安置巴德公司的單腔5fr導管。血管選擇：貴要靜脈12例，肘正中靜脈1例，頭靜脈1例，橈靜脈1例，留置時間最長為10個月，最短為11天（療程結束）。其中有5例出現(xiàn)了導管堵塞，3例新生兒均在持續(xù)輸液過程中發(fā)生，2例成人患者在間歇輸液中發(fā)生。導管出現(xiàn)堵塞最早時間為置管后5天，最長時間為置管后半年。
1.2 PICC導管再通方法
1.2.1 判斷導管堵塞標準 ①輕度堵塞：輸液速度減慢；②完全堵塞：患者的輸液無法進行[3]我院的5例留置PICC的患者在輸液或間歇輸液期間，用含生理鹽水10ml注射器推注壓力很大，液體無法進入體內，回抽活塞未見回血，均符合導管堵塞標準。
1.2.2 操作方法 在發(fā)現(xiàn)導管堵塞后0-1小時內開始溶栓，將PICC導管管端的肝素帽取下，用0.3%安爾碘消毒環(huán)形口，接上三通接頭，使三通接頭處于關閉狀態(tài)，直臂接上10ml抽有5000u/ml尿激酶稀釋液的注射器，側臂接上10ml空注射器，先開啟側臂的10ml注射器進行用力回抽，后關閉側臂，然后開放直臂含有稀釋液的尿激酶，尿激酶因負壓進入導管，關閉三通接頭，使尿激酶在導管內保留30分鐘后用側臂的10ml空注射進行回抽，若無回血，可反復多次，見回血后繼續(xù)回抽3ml血液棄掉，切忌先用力推注液體，以免將血栓推入血管[4]，先用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水（新生兒為10u/ml，成人為62.5u/ml）正壓封管，如24小時后導管仍未復通成功，則考慮拔管
2 結 果
5例PICC導管堵管用5000u/ml的尿激酶經(jīng)過2-24小時的反復抽吸后，均能抽取出回血，推注液體順利，復通成功，成功率為100%，治療期結束時拔管檢查，導管完好無破損，導管管端培養(yǎng)結果均為陰性。
3 討 論
3.1 尿激酶應用PICC導管血栓性堵塞再通的依據(jù) 根據(jù)堵塞原因，可分為3種類型：機械性、非血栓性和血栓性。有研究表明，中心靜脈導管堵塞中57%為血栓性栓塞[5]。尿激酶作為目前治療各種血栓性疾病的溶栓藥物，它是從人尿中提取，是腎臟分泌的胰蛋白樣的絲氨酸蛋白酶，無抗原性，可直接作用于纖溶酶原形成纖溶酶，纖溶酶可降解血栓中的纖維蛋白，形成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓溶解，對新形成的血栓見效快，效果好[6]。有資料報道用5000u/ml濃度尿激酶再通率可達到96.77%[7]，因此導管堵塞應在6小時內處理，此時血栓形成時間短，對溶栓反應較敏感，三通管內部構建為三通的柱體，因而通過調控閥門并回抽注射器形成負壓，能控制和改變液體的流向而運用于導管堵塞的溶栓中，所以，我們在PICC堵管時使用尿激酶溶栓，應用三通管的閥門作用，取得了較理想的效果[2]。
3.2 尿激酶應用劑量與PICC堵塞的導管有效再通 按照BD品牌導管廠商所提供的護理指南，使用5000u/ml尿激酶兩個藥物劑量（負壓注射一次為一個藥物劑量），再通成功率僅80%。報道用5000u/ml濃度尿激酶用于完全性導管堵塞再通率可達96.77%，而用2000u/ml濃度尿激酶用于不全性導管堵塞再通率85.11%[7]，有研究報道劑量達到10000-20000u/ml濃度尿激酶進行個體化溶栓再通率達到100%[9]。我院5例均采用用5000u/ml濃度尿激酶再通，再通率達100%。
3.3 尿激酶用于PICC溶栓有效時間長短不一，不要輕易拔管 PICC置管應用于長期輸注高濃度/高滲透壓，對血管刺激性大的藥物，PICC導管的成功留置，對該類患者有著非常重要意義。導管較昂貴，一旦拔除，不但增加患者的醫(yī)療費用，重新置管也增加患者的痛苦。因此發(fā)現(xiàn)PICC導管堵塞，必須詳細評估患者的基本狀態(tài)、凝血功能、血管條件，尤其對于年齡小、血管條件不佳的患兒，不要輕易拔管。在保證護理安全的前提下，嚴格無菌技術，采用個體化溶栓，進行導管再通，宋林萍等[7]采用5000u/ml濃度尿激酶用于完全性導管堵塞再通，2小時復通。采用5000u/ml濃度尿激酶再通時間為1-24小時占80%，用10000-20000u/ml濃度尿激酶再通時間為48-168小時全部復通[9]。我院5例均為1，3，4，24小時不等。由于不清楚導管堵塞的具體時間，因此復通時間是否與導管堵塞時間長短有關，值得我們下一步探討。
參考文獻
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治療血管堵塞的新技術篇6
隨著醫(yī)學發(fā)展，癌癥病人配合手術、化療、放療及內分泌等綜合治療，治愈率越來越高。 在化療過程中，化學藥物對靜脈的損傷，是一個嚴重并發(fā)癥。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）深入應用，可使化療病人患靜脈炎和滲漏性損傷的幾率降到最低，化療得以順利進行。若發(fā)生PICC導管非計劃性拔管，不但增加病人心理負擔，而且造成經(jīng)濟損失。本科PICC置管325例，發(fā)生非計劃性拔管17例，發(fā)生率為5.1%。積極尋找原因，制定護理對策，可使發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)將護理體會總結如下。
1 臨床資料
2006年2月-2009年1月，本科室乳腺癌和直腸癌多程化療病人行PICC置管325例，發(fā)生非計劃性拔管17例（最短3 d，最長95 d），其中女15例，男2例；年齡28～83歲，平均47歲；非計劃性拔管中導管脫出6例、導管堵塞5例，患者自行拔管2例，導管相關性血行感染1例，導管異位2例，靜脈炎1例。材料選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導管302例，選用BD公司生產(chǎn)的PICC導管23例，導管固定敷料選用康樂保公司生產(chǎn)的3M透明貼膜，接頭用肝素帽或可萊福，帶管回家者一律用可萊福。
2 相關原因與護理對策
2.1 導管脫出
與導管固定不牢固、翻身不注意、出汗多敷料松動、置管位置不當有關。本組導管脫出6例，4例住院治療病人中1例在化療完成時發(fā)現(xiàn)導管脫出25 cm，1例為72歲老年病人，2例為帶管回家者。
護理對策：①對護士進行專門培訓，合理、規(guī)范地進行導管維護；責任護士每日觀察導管的刻度并記錄，查看導管有無脫出、打折。本組1例病人由于護士疏忽觀察，化療完畢封管時才發(fā)現(xiàn)導管已脫出25 cm，不得不將其拔除；每周定期更換敷貼1次，必要時增加次數(shù)，動作應輕柔，從下向上撕去貼膜，避免撕貼膜時將導管帶出；用碘伏消毒穿刺部位3次，待干后再將露在體外導管盤成S型，貼上敷貼以防脫出，貼時保持一定的張力，有利于保護PICC導管。②指導病人休息與活動，在適宜的溫度與濕度下活動，避免出汗多，穿寬松棉質易吸汗的衣服，本組兩例導管脫出時，發(fā)現(xiàn)病人出汗較多，整張貼膜翹起；術肢肘、肩關節(jié)活動不宜過大，力度不宜過猛，指導術肢套有彈性絲襪（剪去頭端）能有效防止PICC導管脫出。③指導病人學會觀察異常情況（尤其帶管回家者），每天觀察導管3次，對老年病人應多次宣教，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時找專業(yè)人員處理，不可擅自處理；指導家屬關心病人的日常生活及治療情況。④選擇病人易觀察的部位，最好為頭靜脈。
2.2 導管堵塞
與使用血漿、人血白蛋白、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、化療藥物有關。用藥多，不同藥物混合時產(chǎn)生微粒，導致導管堵塞[1]；劇烈嗆咳使靜脈壓力增大，血液返流至導管形成血栓堵塞導管[2]；封管方法不當。本組導管堵塞5例，2例發(fā)生在輸化療藥力樸素3 d后出現(xiàn)導管堵塞，1例輸靜脈高營養(yǎng)后封管不到位堵塞，1例帶管回家者在地方醫(yī)院輸液后出現(xiàn)堵塞。
護理對策：①對護士進行專門培訓，掌握正確封管方法，正壓脈沖式封管使沖洗液在管腔內產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁是預防堵管的關鍵。②正確合理利用導管，PICC導管直徑：0.3～0.6 mm，易形成血栓，一般不進行輸血制品及抽血等操作；輸TPN或卡文時，嚴格按每4 h沖管一次，保證管道通暢。③注意觀察輸液速度，及時發(fā)現(xiàn)不完全阻塞，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理，可注入5 000 U/mL尿激酶0.5 mL溶解，20 min后回抽。據(jù)國外文獻報道，運用“負壓技術”成功率可達68%。④對病人進行知識宣教，每周定期更換敷貼。其中1例就是56歲的農(nóng)村婦女，認為費有太高沒有定時來院維護而堵管。避免術肢活動過大，用力屏氣、劇烈咳嗽，整個治療過程保持病人情緒穩(wěn)定。
2.3 導管相關血行感染（CRBSI）
與穿刺口皮膚破損有關；接頭濾器處的操作（輸液、更換敷料、沖管），其他感染灶的血行播散，輸入受污染的液體等均可引起CRBSI。本組導管相關性血行感染1例，為化療后7 d血白細胞數(shù)降至0.4×109/L，體溫39.8 ℃，經(jīng)對癥處理白細胞升至2.8×109/L，體溫仍有38.5 ℃，血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌陽性。
護理對策：①注意保持醫(yī)務人員手部衛(wèi)生；在執(zhí)行PICC穿刺時應用最有效的防護措施，防止微生物侵入；應用有效消毒劑，美國CDC推薦碘酊、碘伏、70%酒精；定期更換穿刺點敷料，保持穿刺點干燥；注意保持接頭處無菌，肝素帽3～5 d更換1次，正壓接頭7～10 d更換1次，每次使用前用酒精嚴格消毒，待干后連接輸液器。液體輸完封管后，用無菌紗布包扎并固定[3]。②導管內腔浸有抗生素可減少局部細菌CRBSI發(fā)生的危險，臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術，即用高濃度抗生素封閉導管來殺滅致病菌[4]。
2.4 患者自行拔除
隨化療次數(shù)增加，并發(fā)癥加重，患者出現(xiàn)悲觀、絕望等心理問題，尤其是老年病人。本組自行拔除全為老年病人。老年病人缺乏適應性，對問題理解能力差、健忘、缺乏對自身所置導管自我保護意識；因老年病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦低氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，可能產(chǎn)生一過性認識混亂。本組自行拔除2例均為老年病人，其中1例在夜間睡覺時拔除。
護理對策：①多與病人溝通，了解其心理狀態(tài)；提供社會支持，告知其病情變化的相關原因及處理方法；告知PICC管在整個治療過程中的意義，并提供相關例子，使其配合治療，渡過難關。②對老年病人應加強巡視，尤其是夜間，必要時采用適當肢體約束，限制病人活動，加強宣教，反復講解留置PICC管的重要意義，使家屬加入到PICC置管管理行例中。
2.5 導管異位
與體位不當、選擇靜脈不合適有關。本組出現(xiàn)導管異位2例，1例X片示導管頭端位于頸上8 cm， 退管3 cm，輸注等滲鹽水后再攝X片示頭端仍位于頸部后予拔管，材料為BD公司生產(chǎn)的PICC導管。1例X片示導管頭端位于鎖骨下靜脈內回折，封管脹痛感明顯。
護理對策：①穿刺時，盡可能選擇貴要靜脈，當導管達肩部，囑病人頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部。②置管過程中若病人出現(xiàn)不適時可停留片刻，觀察幾分鐘，有時導管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者將導管向外拔出少許。必要時經(jīng)過9線定位確認，重新調整位置。
2.6 靜脈炎 與選材不當、反復穿刺、導管污染等因素有關。本組出現(xiàn)靜脈炎1例，患者在置管后45 d，在離穿刺點上約3 cm處出現(xiàn)一個紅腫，體溫達38.1 ℃。
護理對策：①選擇合適的血管和導管。②加強穿刺人員培訓，提高穿刺成功率。③嚴格無菌操作。④出現(xiàn)靜脈炎時，熱敷20 min/次，4次/d，穿刺后抬高手臂，避免劇烈運動[5]或沿靜脈走向用50%硫酸鎂濕熱敷和喜療妥軟膏外涂，每日4次交替進行[2]。采用上術措施3 d后病狀無緩解者予以拔除。本組1例因此種現(xiàn)象而拔管。
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治療血管堵塞的新技術篇7
關鍵詞：PICC；導管堵塞；相關因素；防治
【中圖分類號】R472.9 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)06-0511-01
經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管是指由外周靜脈穿刺置管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的穿刺技術。因其具有安全、可靠、留置時間長等優(yōu)點，故臨床應用廣泛。但相對于靜脈而言，PICC 畢竟是異物，在使用過程中仍會出現(xiàn)不良反應或并發(fā)癥。筆者現(xiàn)將導管堵塞發(fā)生的原因以及相應的預防護理對策綜述如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組患者159例，男95例，女64例。年齡32-83歲，平均67歲。采用美國巴德國際有限公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導管（4Fr）和德國貝朗公司生產(chǎn)的PICC單腔導管（5Fr）。穿刺部位為右貴要靜脈75例，右正中靜脈31例，右頭臂靜脈53例。穿刺導管巴德4Fr62例，貝朗5Fr97例。
1.2 導管堵塞的判斷標準：部分堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。
2 結果
PICC導管堵塞34例，其中部分堵塞27例，完全堵塞7例，采取相應的治療和護理措施后30例再通，4例患者拔除PICC導管。PICC導管堵塞一般發(fā)生在置管后3-12d。
3 導管堵塞的相關因素分析
3.1 封管技術及封管液使用不當：封管液一般要選用等滲鹽水和稀釋肝素液，如液量過少，推注時的速度過快或過慢，導管針內未達到正壓，導致血液回流，凝血塊堵塞導管。
3.2 并發(fā)癥導致的結果：導管長期置于靜脈中，對血管壁上皮細胞造成機械性損傷，引起局部血管反應性炎癥，使血管內口周圍血栓形成。穿刺置管技術不熟練、導管的型號、材質，進針的角度及速度、送管時機、穿刺次數(shù)等都能損害血管內皮，形成血栓或導致導管扭曲。
3.3 藥物配伍禁忌：藥物pH值的不同是導致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因，微粒能堵塞導管的尖端。溫度、濕度、光強等的變化也是藥物中形成微粒的影響因素。
3.4 輸注高濃度和脂溶性的液體：如脂肪乳劑、血漿、人體白蛋白、全胃腸外營養(yǎng)液，高pH值、高刺激性的藥物，可損害硅膠導管，部分藥物沉淀在PICC導管壁上，隨著深靜脈置管時間的延長而逐漸引起深靜脈置管管腔的部分或完全堵塞。
3.5 其他：部分患者血液黏稠度高，又沒有得到及時的沖洗，導管內形成的血栓容易造成堵管?；颊咴陝印Ⅲw外導管打折及接頭松動、脫落等導致堵管。
4 預防措施
4.1 正確使用封管液和封管方法：封管時患者應取平臥位。封管液采用10-100U／ml肝素液封管，抗凝作用持續(xù)12h。封管方法采用正壓封管，使液體充滿管腔，選擇10ml或20ml注射器；刺激性藥物應每班沖管1次。封管后再啟用時，若液體滴入不暢，切勿用力擠壓導管，以免將小凝血塊擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞。對于有些不宜使用肝素的患者，如血小板減少癥、血友病等患者以及對肝素過敏者，可單獨使用生理鹽水作為封管液。
4.2 接可來福接頭：凡置管患者盡量使用正壓接頭，以保證管腔內正壓，減少血液回流。
4.3 遵守藥物配伍原則:pH值的不同是導致配伍微粒產(chǎn)生的主要原因。多種藥物輸注或推注采用SASH方式： S－生理鹽水、A－藥物、S－生理鹽水、H－肝素。同時改善配藥環(huán)境和配藥裝置，減少微粒的產(chǎn)生。
4.4 輸入溶質濃度高藥物的護理:靜脈營養(yǎng)液混合葡萄糖后最高濃度可達23％，輸入時間長達24-48h，溶質極易粘附在管壁周圍，出現(xiàn)結石樣堵塞。
輸入前后可用生理鹽水沖洗導管直至潔凈通暢，或者采用與低濃度液體間歇輸入法。脂肪乳劑輸入時，可將其與氨基酸溶液混合，降低濃度輸入或用三通管將脂肪乳劑與氨基酸注射液一起輸入，輸液期間至少每隔8h用生理鹽水沖管1次，若使用大靜脈營養(yǎng)袋應每4h沖管1次。均用生理鹽水沖管，沖管方法采用脈沖式，沖管時轉動導管的外露部分，將沉積在下面的脂肪乳劑沖走。
4.5 血液黏稠度高患者置管的護理:對血液黏稠度高的患者，用20-30ml生理鹽水做沖管液，沖凈血管內的藥液和血液，增加沖管次數(shù)。使用低分子肝素5000U每日1次皮下注射可減少血凝后堵管。
4.6 加強巡視，注意觀察:更換液體應及時，防止因輸液瓶內液體滴盡、調節(jié)器關閉所致的血液反流；使用輸液泵、注射泵應設報警。做好健康宣教，囑患者劇烈咳嗽、用力排便后應告知護士并及時沖管，以免上腔靜脈壓力增大所致血液反流后凝固。
綜上所述，導管的材質和型號、患者的個體因素、護士的穿刺技術、導管的維護質量是導致 PICC導管堵塞的相關因素，護理人員應充分認識這些因素。在進行PICC置管前充分評估患者血管條件，選擇合適的導管型號，準確測量置入長度，盡量使導管尖端位于上腔靜脈與右心房之間，在穿刺過程中動作輕柔、穩(wěn)妥，保證一次穿刺成功； 在輸液過程中適時進行預防性導管維護； 同時加強對置管患者的健康教育，避免患者因知識缺乏導致的導管堵塞，以延長導管使用時間。
參考文獻
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治療血管堵塞的新技術篇8
動脈硬化斑塊是危害人類健康的殺手，可導致發(fā)生心肌梗死、腦卒中等心腦血管病。它會讓動脈血管管壁漸漸增厚，管壁變硬而失去彈性。管腔變窄導致血流不通暢，形成血栓，最終缺血缺氧導致組織器官壞死。人們發(fā)現(xiàn)斑塊以后，西醫(yī)采取了很多有效方法和動脈硬化斑塊進行長期斗爭，找到了很多治療的辦法。學術論文發(fā)表
1 擴張血管 繞過斑塊學術論文發(fā)表
動脈硬化斑塊的形成會使管腔變得越來越窄，影響血液流通，組織器官得不到血液供應。因此，人們首先想到的是如何擴張血管，讓足夠的血液繞過斑塊來流通，使血液正常供給器官組織。在西醫(yī)中常用硝酸酯制劑和鈣離子通道阻滯劑。
但擴張血管不是解決問題的根本辦法，斑塊是無限制增長，擴張血管只是暫時緩解斑塊阻礙血液流通的問題,而且血管擴張到一定程度就不能再擴張了，從長遠考慮，近幾年，心血管患者如果長期使用擴張血管藥物百害無益。因此，一味地用藥物把血管擴張開來，還是免不了斑塊增長導致堵塞的后果，所以人類要對斑塊主動出擊。
2 調節(jié)血脂、切斷斑塊
膽固醇和甘油三酯屬于脂肪類物質,血液中含有過量的脂肪物質就會形成高血脂。人體中用來制造細胞、荷爾蒙、膽汁、維生素D、激素不可缺少的物質主要是膽固醇，人體生命活動所需的能量主要是甘油三脂。但不管什么物質，適度就好，兩種物質如果含量過高，血管內皮會造成損傷，并且在傷口處沉積起來，動脈硬化斑塊中的脂質核就這樣形成了。所以，為了預防血管內壁上有新斑塊，就要有效調節(jié)血脂，降低血液里的膽固醇和甘油三酯。
他汀類藥物是唯一調節(jié)血脂的代表。如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等藥物都可以調節(jié)血脂，有效減少膽固醇和甘油三酯在血液中的含量，切斷斑塊前行的道路，達到阻止斑塊形成的目的。因此，他汀類藥物被全世界廣泛運用。但是近幾年有媒體報道他汀類藥物在降低血脂的同時對人體也有一定的副作用，會引起肌肉酸疼、腸胃不適、出現(xiàn)皮疹等反應，有的藥物副作用更大，會導致肌肉疼痛難忍，肝功能受損。我國國家藥監(jiān)部門立即發(fā)出通知，禁用部分毒副反應嚴重的他汀類藥物?？梢?，他汀類藥物不是調節(jié)血脂最好的選擇，人們將繼續(xù)實驗，尋找新的途徑，徹底切斷斑塊前行的道路，從而更好的醫(yī)治患者。
3 抑制血小板凝集、溶解血栓
有時候斑塊破裂比斑塊的增長更能造成人體健康的危害，斑塊只要破裂，就會形成威脅最大的血栓。所以，不能刺激斑塊包膜，制止斑塊包膜破裂。動脈硬化斑塊患者要注意調節(jié)情緒，防止血壓升高，不能過于劇烈運動，禁止暴飲暴食，酗酒等。
一旦斑塊破裂就會產(chǎn)生大量的包膜碎塊、脂質、等“垃圾”，還會導致血管壁出血形成微血栓。只要血小板和這些垃圾結合，就會形成血栓。血栓隨血液緩緩前進到管腔，遇到管腔狹窄時，就會完全堵塞血管，血流供應的道路將被徹底切斷，一定的組織器官就會突然缺血導致病變。假如血栓把腦血管堵住就會出現(xiàn)腦梗阻等嚴重心腦血管事件，把冠狀動脈完全堵住，就會造成猝死或心肌梗死。所以，西醫(yī)的觀點是，不僅要抑制血小板凝結，預防形成血栓。還要對已經(jīng)形成的血栓進行溶解，使血管能保持通暢，血液能正常流動。
目前臨床上抗血小板的常用藥物是阿司匹林。阿司匹林對防止血栓形成，抑制血小板的黏附起到有效作用。但長期服用阿司匹林會使部分人有胃腸道出血的副作用。其次，有的患者服用阿司匹林時間過長，藥物的療效會降低，甚至沒有療效，出現(xiàn)抗藥性。出現(xiàn)這些問題，大大降低了部分患者對阿司匹林的信任度。
血栓一旦形成，把血管完全堵塞住時，就要及時進行溶栓治療。臨床實踐證明，溶栓治療越早進行，梗塞區(qū)容易消除，血液恢復通暢的幾率越大。因此，患者一旦發(fā)現(xiàn)腦梗阻、心肌梗死的癥狀就應該在第一時間送往醫(yī)院進行溶栓，防止血栓堵塞血管。不過溶栓療法也不是很健全，還有明顯缺陷，有很嚴格的禁忌癥和適應癥，有的患者條件不足不能接受治療，這就抑制了患者治療的途徑，而且，溶栓治療也不能徹底治愈，血栓有可能再次阻塞。
4 支架手術、搭橋手術再次迎戰(zhàn)斑塊
隨著科學技術的突飛猛進，醫(yī)學事業(yè)也得到了促進，目前，的支架手術和搭橋手術就是常用于治療動脈粥樣硬化，是一種全新的治療手段。
簡言之，心臟支架手術就是直接在發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊的血管內放入支架,把血管壁撐起來，管腔由于被斑塊阻塞而變得狹窄，支架可以擴大管腔，恢復血液的正常流動。搭橋手術是重新給血液一條通道，這條通道是在被斑塊阻塞的兩端建立起來的。兩種手術都對改善血液的供應，緩解缺血癥狀有一定效果。但支架手術后容易復發(fā)，再次發(fā)生血管狹窄，而搭橋手術風險大，有的醫(yī)院死于搭橋手術的人口占10%，多者高達50%。另外，兩種手術的費用都很昂貴，很難被一般患者接受。
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