手術(shù)委托書(shū)（精選10篇）
委托書(shū)具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在日常生活中，委托書(shū)在我們處理事務(wù)上出現(xiàn)的頻率越來(lái)越高，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！下面是小編收集整理的手術(shù)委托書(shū)，歡迎大家分享。
手術(shù)委托書(shū) 1
親愛(ài)的___醫(yī)院__科：
本人___（身份證號(hào)：____）系貴院___科___患者_(dá)_的`__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托本人的___（身份證號(hào)：____）在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無(wú)異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 2
委托人：____
受委托人：____
委托事項(xiàng)：
因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。
委托人：____
受委托人：____
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 3
委托人（患者本人）：
受托人：
受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的'診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
委托人：
受托人：
簽字時(shí)間：____年____月____日
簽字地點(diǎn)：___________
手術(shù)委托書(shū) 4
委托人（患者本人）：性別年齡
身份證號(hào)碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于____年____月____日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
?。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇?quán)；
?。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的`知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：
受托人簽名：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 5
委托人：___________
受委托人：___________
1、委托人已明白，只有按照規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等）特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等)，患者本人應(yīng)當(dāng)簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
(1)了解自己的病情，對(duì)自己的檢查治療方案做出選擇；
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的；
(3)使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí)；
(4)使用高價(jià)值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時(shí)；
(5)需要對(duì)身體有害的特殊檢查、操作；
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
(8)在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生事故，需要改變預(yù)定的`手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除組織較大、結(jié)扎重要血管時(shí)；
(9)需要同體或同體器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料；
(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況:委托人簽署同意書(shū)的后果由本人承擔(dān)，并免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。
委托人（病人）簽名：
委托人簽名：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 6
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的`病情；
2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：
①麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
?、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
?、郾救藢儆诠册t(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)保障患者等費(fèi)用，超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；
?、墚?dāng)我因病需要輸注血液和血液制品，并對(duì)我進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)；
?、菸視簳r(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但是因?yàn)椴∏槲＜毙枰o急治療。
委托簽名:
受委托人：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 7
委托人：__________
身份證號(hào)碼：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
受托人：__________
身份證號(hào)碼：______________________________
與患者關(guān)系：______________________________
聯(lián)系電話：______________________________
住址：_____________________________________
鑒于患者_(dá)________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫(yī)院診斷為需進(jìn)行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)測(cè)性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫(yī)院期間代為行使以下權(quán)利并簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)：
一、授權(quán)內(nèi)容：
1. 代為簽署手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文件；
2. 在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時(shí)，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書(shū)；
3. 代為處理與手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用支付、醫(yī)保報(bào)銷等事宜；
4. 代為接收手術(shù)結(jié)果通知及術(shù)后治療方案的`溝通確認(rèn)；
5. 其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監(jiān)護(hù)人/近親屬簽字同意的事項(xiàng)。
二、委托期限：
自本委托書(shū)簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復(fù)出院/委托人書(shū)面撤銷委托之日止）。
三、委托聲明：
1. 委托人確認(rèn)，受托人已充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及本委托書(shū)的內(nèi)容，并自愿接受委托。
2. 委托人保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
3. 受托人同意在授權(quán)范圍內(nèi)，忠實(shí)履行代理職責(zé)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。
4. 本委托書(shū)一式兩份，委托人與受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
委托人（簽字）：_________
受托人（簽字）：_________
日期：____年__月__日
手術(shù)委托書(shū) 8
委托人：__________。
受托人：__________。
鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后恢復(fù)期間可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)與不確定性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后治療、護(hù)理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無(wú)法親自處理相關(guān)事務(wù)時(shí)，代為行使以下權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)：
一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文件。
二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進(jìn)一步醫(yī)療措施時(shí)，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)建議，代我做出合理決定。
三、知情同意權(quán)：對(duì)于手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計(jì)劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信息通報(bào)，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。
四、費(fèi)用支付與報(bào)銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的`所有醫(yī)療費(fèi)用的支付及與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷事宜。
五、個(gè)人信息保護(hù)：受托人在處理上述事務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)我的個(gè)人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。
六、其他授權(quán)事項(xiàng)：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。
本委托書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復(fù)完全民事行為能力或本委托事項(xiàng)處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復(fù)完全民事行為能力，本委托書(shū)自動(dòng)失效。
本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認(rèn)受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定均代表我的真實(shí)意愿。
委托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
受托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
手術(shù)委托書(shū) 9
委托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：____________________
聯(lián)系地址：____________________ 聯(lián)系電話：____________________
受托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：____________________
與委托人關(guān)系：____________________ 聯(lián)系電話：____________________
委托原因：
委托人因______________原因，現(xiàn)無(wú)法親自簽署手術(shù)相關(guān)文件及在手術(shù)過(guò)程中做出決策，特委托受托人作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理以下事項(xiàng)：
一、委托事項(xiàng)
1. 在委托人進(jìn)行手術(shù)期間，代表委托人簽署手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等一切與手術(shù)相關(guān)的文件。
2. 與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通，了解手術(shù)的`風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程及預(yù)后等情況，并在必要時(shí)代表委托人做出決策。
3. 在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，代表委托人處理與手術(shù)相關(guān)的一切事宜，包括但不限于配合醫(yī)院的治療安排、協(xié)助辦理住院手續(xù)等。
二、委托權(quán)限
受托人在委托范圍內(nèi)的一切行為，委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
三、委托期限
本委托書(shū)自委托人簽字之日起生效，至委托人手術(shù)結(jié)束并康復(fù)出院之日止。
委托人（簽字并按手印）：__________
受托人（簽字并按手?。篲_________
日期：______年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 10
委托人（患者）信息：
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號(hào)碼：_____________________
聯(lián)系電話：_____________________
住址：____________________________
受托人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）信息：
醫(yī)院名稱：XX醫(yī)院
地址：____________________________
聯(lián)系電話：_____________________
鑒于本人因患_________，經(jīng)XX醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師診斷，認(rèn)為需進(jìn)行_________治療，以確保病情得到及時(shí)、有效的控制或改善。因手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性及不可預(yù)見(jiàn)性，本人充分了解并接受該手術(shù)的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，并自愿選擇XX醫(yī)院作為本次手術(shù)的治療機(jī)構(gòu)。
為明確醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，本人特此委托XX醫(yī)院及其指定的手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（包括但不限于主刀醫(yī)師_________、麻醉醫(yī)師_________等）進(jìn)行如下事項(xiàng)：
手術(shù)執(zhí)行：授權(quán)XX醫(yī)院根據(jù)病情需要，按照醫(yī)療規(guī)范及手術(shù)方案，為本人實(shí)施_________手術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備：同意醫(yī)院為本人進(jìn)行必要的術(shù)前檢查、評(píng)估及準(zhǔn)備工作，包括但不限于血液檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等。
麻醉方式：同意醫(yī)院根據(jù)手術(shù)需求及本人身體狀況，選擇最適合的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。
術(shù)中決策：在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急或特殊情況，本人無(wú)法親自表達(dá)意愿時(shí)，授權(quán)醫(yī)院及手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，作出最有利于本人健康的`醫(yī)療決策。
術(shù)后治療與護(hù)理：同意醫(yī)院在手術(shù)后對(duì)本人進(jìn)行必要的觀察、治療及護(hù)理，包括但不限于藥物治療、傷口護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等。
醫(yī)療資料使用：授權(quán)醫(yī)院在保護(hù)個(gè)人隱私的前提下，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法目的，合理使用本人的醫(yī)療信息資料。
費(fèi)用支付：本人承諾按照醫(yī)院規(guī)定，及時(shí)支付手術(shù)及相關(guān)治療產(chǎn)生的所有費(fèi)用。
本委托書(shū)自簽字之日起生效，至本次手術(shù)及相關(guān)治療結(jié)束且所有費(fèi)用結(jié)清時(shí)終止。本人已充分了解本委托書(shū)的全部?jī)?nèi)容，系本人真實(shí)意愿的表達(dá)，無(wú)任何欺詐、脅迫情形。
委托人：__________
受托人：__________
______年____月____日
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