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租賃房屋委托書

時間：2024-07-26 15:55:14 75

租賃房屋委托書范本（精選10篇）

　　在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。在發(fā)展不斷提速的社會中，需要用到委托書的事務(wù)越來越多，你寫委托書時總是無從下手？下面是小編幫大家整理的租賃房屋委托書范本，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　租賃房屋委托書 1

　　甲方（委托方）

　　姓名：身份證號：

　　乙方（受托方）：

　　姓名：身份證號：

　　甲方于 ________年 ________月 ________日將其房屋委托乙方進行出租及管理。為進一步明確對甲方所屬產(chǎn)權(quán)房屋及相關(guān)設(shè)施設(shè)備的租賃范圍和日常管理的內(nèi)容，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，現(xiàn)明確甲方房屋租賃授權(quán)委托的具體事項如下：

　　一、委托事項

　　甲方授權(quán)乙方全權(quán)行使以下房屋的.出租和經(jīng)營管理權(quán)力。

　　二、房屋基本情況

　　1.房屋名稱：

　　2.座落位置：

　　3.建筑面積：

　　4.房屋用途：

　　5.具體樓層：

　　三、委托權(quán)限

　　1.房屋的出租和日常管理；

　　2.房屋的物業(yè)管理；

　　3.房屋的相關(guān)設(shè)施設(shè)備的維護與管理；

　　4.法律法規(guī)規(guī)定由房屋產(chǎn)權(quán)方負責管理的其它事項。

　　四、委托期限

　　委托期限為 ________年，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后，從________ 年 ________月 ________日起至 ________年 ________月 ________日止。

　　甲方（蓋章和簽字）：________

　　乙方（蓋章和簽字）：________

　　________年 ________月 ________日

　　租賃房屋委托書 2

　　委托人：________

　　委托人：________

　　委托原因、事項、權(quán)限：

　　委托人______是位于無錫市______________號房屋的所有權(quán)人，______是產(chǎn)權(quán)共有人。現(xiàn)我們同意出租上述房產(chǎn)。因為我們______________，不能親自辦理該房產(chǎn)的出租及相關(guān)手續(xù)，故委托__________為我們的合法代理人，全權(quán)代表我們辦理如下事項：

　　1、在符合依法出租的前提下，代我們辦理此房的房屋租賃手續(xù);代為簽署以上房屋的`租賃合同;

　　2、代為到萬科物業(yè)領(lǐng)取房屋產(chǎn)權(quán)登記證書等相關(guān)事宜;

　　3、代為收取相關(guān)租金;

　　受托人在上述委托范圍內(nèi)所進行的一切行為和所簽署的一切文件我們均予以承認，并承擔由此產(chǎn)生的一切法律后果。

　　委托期限：自委托之日起至___年________月________日。

　　代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　委托人：_____

　　委托人：_____

　　____年__月__日

　　租賃房屋委托書 3

　　委托方： (以下簡稱甲方)

　　受托方： (以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定，就甲方委托乙方出租自有房產(chǎn)一事，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。具體條款如下：

　　第一條房產(chǎn)位置、面積和用途

　　一、甲方將自有的坐落于北京延慶縣八達嶺溫泉旅游度假區(qū)的美妙時光區(qū) 幢樓單元號，建筑面積平方米(以下簡稱該房屋)，委托給乙方出租。

　　二、乙方如需改變該房產(chǎn)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、使用空間時，須事前征得甲方的書面同意。

　　第二條委托期限

　　首度委托限期為五年：自年月日起至年月日止。首度委托期限期滿后，雙方應(yīng)協(xié)商續(xù)簽租賃協(xié)議。

　　第三條房屋的租賃排序

　　一、乙方所接受委托出租房屋的租賃使用排序嚴格按照簽定本協(xié)議的先后次序進行計算機程序自動循環(huán)排序。該程序的修改密碼由將來的業(yè)主委員會掌握，其他任何人不得私自改動，甲乙雙方只能輸入或查詢，在未經(jīng)業(yè)主委員會同意的情況下，不能進行任何修改。

　　二、如遇在委托期限內(nèi)甲方自己使用該房屋時，則計算機程序自動將該房屋的排序放在最后，進行重新排序。甲乙雙方簽定的本協(xié)議將繼續(xù)有效。

　　三、甲方若要自行使用該房屋，工作日須提前一天通知乙方，遇法定節(jié)假日須提前三天通知乙方。乙方在接到甲方通知后，視為該房屋出租一次，計算機程序自動將該房屋的租賃排序放到最后，若甲方未能按約使用該房屋，計算機程序亦自動將該房屋的租賃排序放到最后，若在甲方通知乙方之前，該房屋已出租或被預(yù)定，則乙方有權(quán)將甲方安排在其它房間。

　　四、在委托期限內(nèi)，甲方自行尋找的客戶，不按電腦排序安排房間，可直接租賃甲方委托乙方出租的房間，同時計算機程序亦自動將甲方房間的租賃排序放到最后。

　　第四條經(jīng)營利潤及支付方式

　　一、乙方在協(xié)議期間可將該房屋按照市場價格出租給第三者使用。

　　二、該房屋出租所得毛收入在扣除以下各項費用后即為該房屋的經(jīng)營利潤：

　　1、乙方的經(jīng)營管理費。如管理及服務(wù)人員工資、員工福利、獎勵傭金、酒店經(jīng)營營業(yè)稅等;

　　2、酒店消耗品。如酒店消耗品(包括衛(wèi)生紙、小香皂、牙膏牙刷、洗發(fā)水、浴液、一次性拖鞋、一次性紙杯、信封信紙、鞋擦、衛(wèi)生袋、垃圾袋、保潔用品、消毒用品等);

　　3、冷熱水費、電費、電話費、燃氣費、有線電視收視費等;

　　甲方在協(xié)議期間將以上1至3條所示費用的總和控制在房屋出租所得毛收入的30 %以內(nèi)。

　　三、經(jīng)營利潤的支付時間、方式：

　　1、乙方需在次月15日前向甲方支付當月經(jīng)營利潤。

　　2、乙方可以用現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)帳支票、銀行匯款的方式向甲方支付經(jīng)營利潤。

　　第五條甲方權(quán)利義務(wù)

　　一、在委托租賃期間開始時向乙方提供該房屋。

　　二、在協(xié)議期內(nèi)，甲方需保證委托給乙方經(jīng)營管理的房屋內(nèi)的家具、電器等所有配套設(shè)施、設(shè)備，完全按照甲方自本項目開發(fā)商處接受該房屋時的全套配置，一并交與乙方，甲方不得私自搬走或更換，并按照第四條第二款中的規(guī)定承擔實際發(fā)生的經(jīng)營費用。

　　三、協(xié)議期間，應(yīng)按北京市有關(guān)規(guī)定繳納因租賃房屋所放生的各項稅費(由乙方代扣代繳)。

　　四、甲方在將房屋委托給乙方時，必須交清房屋的維修基金、本年度物業(yè)管理費、冬季采暖費、房屋內(nèi)財產(chǎn)保險費等費用。否則在協(xié)議期限內(nèi)，乙方有權(quán)終止本協(xié)議。

　　五、在協(xié)議期間，甲方可隨時查詢房屋出租情況，甲方可采用以下辦理查詢：

　　1、乙方設(shè)立網(wǎng)站，隨時反映酒店的.房屋出租情況，供業(yè)主查詢;

　　2、酒店大堂設(shè)有自動查詢機，機內(nèi)記錄當月的房屋出租記錄;

　　3、乙方每天將房屋經(jīng)營情況打單記錄供甲方隨時查詢，記錄期為一年，同時乙方定期向甲方寄送。

　　第六條乙方權(quán)利義務(wù)

　　一、對該房屋作自由轉(zhuǎn)租經(jīng)營，但不得將其用于非法活動，且不得在房屋內(nèi)存放危險物品。

　　二、物業(yè)管理服務(wù)協(xié)議規(guī)定向甲方收取該房屋的各項管理費用。

　　三、保證該房屋在租賃期間內(nèi)部的清潔衛(wèi)生。

　　a) 保證該房屋及內(nèi)部配套設(shè)施等在租賃期間的良好使用狀態(tài)。

　　b) 協(xié)議期滿時應(yīng)及時向甲方交付該房產(chǎn)，該房屋內(nèi)原有家具、電器等應(yīng)完好如數(shù)返還甲方，并保證房屋完好，如有損害、丟失的，應(yīng)負責照價賠賠償(房屋、家具、電器、床上用品、裝修等自然損耗折扣除外)。

　　c) 按本協(xié)議約定的期限及方式向甲方支付租金，每延遲一日，按月租金的萬分之三向甲方支付滯納金。

　　第七條經(jīng)營利潤分配

　　委托出租房屋的經(jīng)營利潤以天為分配單位，并按照同類型房屋分別平均分配。計算方式如下：

　　委托房屋的日經(jīng)營利潤=當日同類型房屋的經(jīng)營利潤總和÷當日委托出租同類型房屋的數(shù)量

　　第八條設(shè)施、設(shè)備損壞責任及費用的承擔

　　一、本協(xié)議期內(nèi)，凡因乙方人為或乙方出租給第三者所造成的設(shè)施、設(shè)備的損壞應(yīng)由乙方負責更換并承擔相應(yīng)費用。

　　二、在本協(xié)議期內(nèi)，如因甲方使用所造成的設(shè)施、設(shè)備的損壞應(yīng)由甲方負責更換承擔相應(yīng)費用。

　　三、在本協(xié)議期內(nèi)，該房屋及室內(nèi)裝修、設(shè)備、家具、電器、床上用品等的自然折舊費用由甲方承擔。(詳見第十條)

　　第九條甲方自用房屋有關(guān)事宜

　　一、甲方若自用房屋，則不參加使用當日的酒店經(jīng)營利潤分配。

　　二、甲方臨時自用房屋，若未按第三條第三款規(guī)定預(yù)先通知乙方，則乙方可視當時房屋出租情況予以安排，若確實無法安排時后果甲方自負。

　　三、甲方若自用房屋，不必交付租金，但應(yīng)當自行承擔實際發(fā)生的水、電、電話費、酒店消耗品等費用。

　　第十條固定資產(chǎn)重置費(折舊費)

　　自甲方委托乙方經(jīng)營之日起，第一年度固定資產(chǎn)重置費為零;第二年度起，每年從甲方應(yīng)得的經(jīng)營利潤中提取4%作為固定資產(chǎn)重置費。該項費用專款專用，由乙方單獨設(shè)立銀行帳戶予以保管，專用于房間裝修維護、家用電器、床上用品、衛(wèi)生潔具的修理與更新。該費用一旦動用須事先報請業(yè)主委員會審定，在業(yè)主委員會審定通過后方可使用。

　　第十一條爭議解決的方式

　　本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方均可向仲裁委員會申請仲裁或向當?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

　　第十二條協(xié)議生效及其它

　　一、甲方須交清房屋維修基金、本年度的物業(yè)管理費、冬季取暖費后，本協(xié)議方生效。

　　二、本協(xié)議未盡事宜，甲、乙雙方可另行簽定補充協(xié)議。

　　三、本協(xié)議執(zhí)行期間，因不可抗力因素及政府政策原因，致使本協(xié)議無法履行時，雙方均不承擔違約責任。

　　四、本協(xié)議一式叁份，甲方壹份、乙方兩份。

　　五、本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。

　　(以下無正文)

　　甲方(簽章)：乙方(簽章)：

　　法定代表人(簽字)：法定代表人(簽字)：

　　委托代理人：委托代理人：

　　簽訂地點：

　　簽訂日期：年月日

　　租賃房屋委托書 4

　　甲方(委托方)：_________

　　乙方(代理方)：_________

　　茲經(jīng)雙方協(xié)議，甲方委托乙方代理其房屋出租事宜。

　　第一條：房屋位置

　　甲方將座落于_________

　　合計面積_________平方米，委托乙方代理。

　　第二條：代理期

　　1、代理期為_________，自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止，其中免租期為_________(天)，代理期滿乙方可再續(xù)租_________月。

　　2、代理期滿，甲方有權(quán)收回房屋，乙方應(yīng)如期交還。乙方如要求續(xù)簽本合同，需在本合同期滿前一個月向甲方提供書面申請，在同等條件下，乙方有優(yōu)先續(xù)約權(quán)。

　　第三條：代理房屋租金

　　1、甲乙雙方協(xié)商，乙方代理甲方房屋，每月租金為(人民幣)_________，一年共計(人民幣)_________.

　　2、代理房屋租金按_________繳納。

　　3、甲方收取租金，可選擇________

　　a、到乙方公司所在地領(lǐng)取

　　b、乙方送往甲方指定地點

　　c、乙方匯入甲方指定帳戶

　　d、或其他方式

　　第四條：其它費用

　　1、在租賃期內(nèi)，如房屋所在地進行公共設(shè)施改造如：小區(qū)建設(shè)，電力增容，寬帶入戶等所需交納的相關(guān)費用由甲方負擔。

　　2、在租賃期內(nèi)，房屋內(nèi)所發(fā)生的水、電、煤氣、有線收視及電話費由乙方客戶承擔，物業(yè)及供暖費用由甲方負擔。

　　第五條：委托方和代理方的權(quán)利及義務(wù)

　　1、在代理期間，甲方不得無故收回房屋，如甲方中途要求收回房屋，乙方可以拒絕。

　　2、甲方提供：

　　①產(chǎn)權(quán)證明

　　②戶口本

　　③業(yè)主身份證(如代辦需有代辦人身份證)

　　④其它必備相關(guān)證明;

　　乙方出示：

　　①經(jīng)紀機構(gòu)資質(zhì)證書

　　②營業(yè)執(zhí)照。

　　3、雙方保證所提供的證件的真實性，如由于甲方向乙方提交的出租材料不全或不實，而導(dǎo)致客戶無法正常居住(乙方遭受損失的)，甲方負責向乙方賠償，乙方并有權(quán)終止合同;如因乙方提供虛假的`證件而造成的損失，由乙方向甲方賠償，甲方并有權(quán)終止合同。

　　4、甲方在交房時，有義務(wù)對房內(nèi)設(shè)施進行檢查修繕，保證電器正常使用，乙方積極配合。

　　5、在代理期間，乙方應(yīng)及時安排客戶看房，保證客戶合法守法。

　　6、在代理期間，房屋租戶如有更換，乙方負責房內(nèi)各項費用結(jié)算及清點檢查修繕屋內(nèi)家具電器等設(shè)施，并免費為甲方尋找下?lián)芸蛻簟?span style="display:none">e6P萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com

　　7、代理期間，房屋因自然損壞，乙方應(yīng)及時通知甲方修繕。

　　8、代理期滿，乙方交房時，結(jié)清房內(nèi)各項費用及清點家具電器等設(shè)施。

　　9、甲方不得與乙方所介紹承租人以任何理由私下成交，否則視為違約，如違約應(yīng)賠償三個月租金作為違約金。

　　10、甲方不得單方解除合同，如有特殊原因，需提前一個月以書面形式通知對方，以便乙方安排客戶，并支付一個月房租作為賠償。

　　第六條：其它

　　1、房屋如因不可抗拒力及不能預(yù)想之因素導(dǎo)致?lián)p毀或造成損失，乙方不承擔任何責任。

　　2、房屋因市政建設(shè)需要拆除或改造，使甲乙雙方造成損失，互不承擔責任。

　　3、本合同如有未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，附補充協(xié)議。

　　4、本合同自雙方簽字之日起生效，合同文本一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，任何一方不得單方面修改或取消本合同。

　　5、本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成，提請_________人民法院解決。

　　6、本合同附房屋設(shè)備清單。

　　甲方(簽章)：_________ 乙方(簽章)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　租賃房屋委托書 5

　　委托人（甲方）：______

　　被委托人（乙方）：______

　　證件號碼：______

　　證件號碼：______

　　地址：______

　　地址：______

　　電話：______

　　電話：______

　　手機：______

　　手機：______

　　委托事項：甲方______現(xiàn)委托乙方______全權(quán)辦理關(guān)于______市______區(qū)______路______弄______號______室的租賃事宜，包括租賃合同條款商談、簽署租賃合同、租金收取等相關(guān)租賃事宜。

　　委托期限：自_______年______月______日至_______年______月______日止。

　　本授權(quán)書不得轉(zhuǎn)委托，特此證明！

　　甲方：______

　　乙方：______

　　日期：______

　　日期：______

　　租賃房屋委托書 6

　　客戶：______

　　證書編號:__________________

　　地址：________________________

　　電話號碼、傳真和電子郵件：_______________

　　受托人：________

　　證書編號：__________________

　　地址：___________________________

　　電話、傳真和電子郵件：_____________________

　　委托事項：______，現(xiàn)委托我洽談合同條款，簽訂租賃合同，辦理相關(guān)的商業(yè)登記備案手續(xù)。

　　委托期限：______年至______年。

　　本委托書不得委托。

　　除非事先以明確的書面形式通知，否則上述內(nèi)容不得更改。

　　特此證明！

　　簽名確認：__________

　　客戶：__________客戶：__________

　　日期：__________日期：__________

　　租賃房屋委托書 7

　　甲方（委托方）：

　　乙方（受托方）：

　　甲方于__年__月__日將其房屋委托乙方進行出租及管理，為進一步明確對甲方所屬產(chǎn)權(quán)房屋及相關(guān)設(shè)施設(shè)備的租賃范圍和日常管理的內(nèi)容，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，現(xiàn)明確甲方房屋租賃授權(quán)委托的具體事項如下：

　　一、委托事項甲方授權(quán)乙方全權(quán)行使以下房屋的出租和經(jīng)營管理權(quán)力。

　　二、房屋基本情況

　　1、房屋名稱：

　　2、座落位置：

　　3、建筑面積：

　　4、房屋用途：

　　5、具體樓層：

　　三、委托權(quán)限

　　1、房屋的出租和日常管理；

　　2、房屋的物業(yè)管理；

　　（二）租賃期滿或合同解除后，甲方有權(quán)收回房屋，乙方應(yīng)按照原狀返還房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施。甲乙雙方應(yīng)對房屋和附屬物品、設(shè)備設(shè)施及水電使用等情況進行驗收，結(jié)清各自應(yīng)當承擔的費用。

　　（三）乙方繼續(xù)承租的，應(yīng)提前日向甲方提出續(xù)租要求，協(xié)商一致后雙方重新簽訂房屋租賃合同。

　　第二條、租金及押金

　　（一）租金標準及支付方式：（每個月￥：________元/月），房屋押金

　　（個月，￥元）待合同期滿或特殊情況導(dǎo)致的合同結(jié)束，乙方退租后返還。

　　（二）支付方式：現(xiàn)金_____（□現(xiàn)金/□轉(zhuǎn)賬支票/□銀行匯款），每_月_日前支付。

　　第三條、房屋維護及維修

　　（一）甲方應(yīng)保證房屋的建筑結(jié)構(gòu)和設(shè)備設(shè)施符合建筑、消防、治安、衛(wèi)生等方面的.安全條件，不得危及人身安全；承租人保證遵守國家、的法律法規(guī)規(guī)定以及房屋所在小區(qū)的物業(yè)管理規(guī)約。

　　（二）租賃期內(nèi)，甲乙雙方應(yīng)共同保障房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施處于適用和安全的狀態(tài)：

　　1、對于房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施因自然屬性或合理使用而導(dǎo)致的損耗，乙方應(yīng)及時通知甲方修復(fù)。甲方應(yīng)在接到乙方通知后進行維修。

　　2、因乙方保管不當或不合理使用，致使房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施發(fā)生損壞或故障的，乙方應(yīng)負責維修或承擔賠償責任。

　　第四條、轉(zhuǎn)租

　　除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書面同意，方可轉(zhuǎn)租給他人，并就受轉(zhuǎn)租人的行為向甲方承擔責任。

　　第五條、合同解除

　　（一）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。

　　（二）因不可抗力導(dǎo)致本合同無法繼續(xù)履行的，本合同自行解除。

　　第六條、其他約定事項

　　本合同經(jīng)雙方簽字后生效，本合同一式_份，其中甲方執(zhí)_份，乙方執(zhí)_份。

　　本合同生效后，雙方對合同內(nèi)容的變更或補充應(yīng)采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　第七條、違約金和違約責任

　　1、若出租方在承租方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同或租給他人，視為出租方違約，負責賠償違約金_________元。

　　2、若承租方在出租方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同，視為承租方違約，承租方負責賠償違約金__________元。

　　第八條、補充協(xié)議：

　　____________

　　出租人（甲方）簽章：

　　承租人（乙方）簽章：

　　簽訂時間：

　　簽訂地點：

　　租賃房屋委托書 8

　　委托人：______________公司

　　受托人：______________

　　我司全權(quán)委托人_______________為合法代理人，代表委托人________________辦理__________路__________弄__________號房屋出租等事宜。

　　具體委托辦理事項如下：_________________

　　一、代為辦理上述房產(chǎn)的`租賃手續(xù)；

　　二、代收上述房產(chǎn)出租的全額款項；

　　三、凡與上述房出租有關(guān)的一切事務(wù)等等均全部委托受托人全權(quán)代辦；

　　四、凡與上述房產(chǎn)相關(guān)的其他一切事務(wù)等等亦全部委托受托人全權(quán)代辦；

　　五、本委托經(jīng)委托人_________________加蓋公章后生效；

　　委托人：__________________

　　委托日期：_________________

　　租賃房屋委托書 9

　　委托人：

　　證件名稱及號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　受托人：

　　證件名稱及號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　茲委托受托人代理坐落地址為____________的房屋租賃事宜。代理權(quán)限包括以下第____項：

　　1、以委托人的名義簽訂房屋租賃合同；

　　2、以受托人的名義簽訂房屋租賃合同、收取房屋租金；

　　3、領(lǐng)取出租屋編碼卡；

　　4、申請辦理房屋租賃登記備案手續(xù)；

　　5、領(lǐng)取房屋租賃憑證；

　　6、申請辦理房屋租賃合同注銷或變更手續(xù)；

　　7、代繳私房租賃相關(guān)稅款；

　　8、處理房屋租賃糾紛。

　　9、其他委托人確認：受托人在辦理上述代理事宜過程中所簽署的`文件均代表委托人的意愿，提供的證件、資料均真實、合法、有效，委托人愿承擔由此產(chǎn)生的法律后果。

　　本委托有效期自______年____月____日至______年____月____日止。

　　委托人（簽章）：______

　　簽署地：______

　　簽署日期：______年____月____日

　　租賃房屋委托書 10

　　委托方：________

　　受托方：________

　　茲位于_____________，房屋出租事宜，今委托____________代理出租。受托方代為辦理房產(chǎn)出租手續(xù)并代收上述房產(chǎn)出租的全額價款。特此為證。為方便出租，委托方留給受托方鑰匙、房產(chǎn)證、身份證復(fù)印件，租賃期間受托方有權(quán)代表委托方和租房客戶協(xié)商處理相關(guān)事宜，雙方簽字后即時生效。

　　委托期限為3個月，經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后，從______年______月______日起至______年______月______日止。

　　委托方簽字（蓋章）：______受托方（蓋章）：______

　　委托方身份證號：______受托方身份證號：______

　　委托方電話：______受托方電話：______

　　___年___月__日 ___年___月__日

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