補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇1
第一條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作在區(qū)人民政府的領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生部門等共同實施。
第二條本實施細(xì)則適用于撫恤關(guān)系在區(qū)，并在區(qū)領(lǐng)取傷殘撫恤金、定期撫恤金或補(bǔ)助金，已退出現(xiàn)役的一至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員、參加核試驗退役人員。
以上人員除一至六級殘疾軍人外，在本實施細(xì)則中均簡稱“其他優(yōu)撫對象”。具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對象，按照就高原則享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。
第三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障按照屬地管理原則，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為依托，其他優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助制度為補(bǔ)充，給予優(yōu)撫對象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧，保障水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。
鼓勵優(yōu)撫對象參加其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第四條優(yōu)撫對象就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)限定在經(jīng)省、市醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，包括經(jīng)市級衛(wèi)生行政部門核定的非營利性醫(yī)院、轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;優(yōu)撫對象也可持處方在經(jīng)省、市醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)定的商業(yè)藥房購藥。申報時必須同時提供住院(門診)病例、處方、醫(yī)療費用清單，方便相關(guān)部門審核。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會力量興辦的各類診所，以及未憑醫(yī)生處方自行購買的藥品，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi)。
第二章參保
第五條一至六級殘疾軍人應(yīng)全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。按照以下情況辦理：
(一)在各級財政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;
(二)在企業(yè)工作的，隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定繳費，并按本地區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，設(shè)立個人賬戶，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇;
(三)所在單位無力參保的，由本人所在單位出具相關(guān)證明，并經(jīng)同級人力資源和社會保障部門驗證，統(tǒng)一到區(qū)人力資源和社會保障局進(jìn)行登記、審核，按照社會靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費用由民政部門給予全額補(bǔ)助。繳費票據(jù)于每年10月初交撫恤關(guān)系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區(qū)民政局;
(四)無工作單位人員由所在街道民政工作站、社區(qū)居委會出具相關(guān)證明，按照社會靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費用由民政部門給予全額補(bǔ)助。繳費票據(jù)于每年10月初交撫恤關(guān)系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報送區(qū)民政局;
(五)一至六級殘疾軍人如因特殊原因，未能辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由所在街道與本人聯(lián)系，協(xié)商達(dá)成一致后，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由區(qū)民政局給予全額補(bǔ)助。
第六條其他優(yōu)撫對象，在參加醫(yī)療保險時，按照以下方式辦理：
(一)在各級財政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;
(二)在企業(yè)工作的，隨本單位辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，單位繳費部分和個人繳費部分，分別由所在單位和本人繳納;
(三)無工作單位的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，由民政部門按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。本人自行參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納參保費用，個人繳費確有困難的，由本人提出申請，按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)，由民政部門給予補(bǔ)助。
第七條申請繳費補(bǔ)助的優(yōu)撫對象，由各街辦、區(qū)城改辦每年10月中旬前匯總上報，由區(qū)民政局于10月底將該年度優(yōu)撫對象參保繳費單據(jù)統(tǒng)一送區(qū)財政局審核、報銷，所需經(jīng)費由區(qū)財政局安排資金解決。
(一)參保繳費補(bǔ)助的申請：申請繳費補(bǔ)助的當(dāng)事人向所在街道民政工作站提出書面申請，經(jīng)初審合格后發(fā)給《區(qū)1-6級殘疾軍人參保繳費補(bǔ)助金申請審批表》或《區(qū)其他優(yōu)撫對象參保繳費補(bǔ)助金申請審批表》，由本人如實填寫相關(guān)內(nèi)容;各社區(qū)居委會應(yīng)配合街道民政工作站，對申請內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督評議，并簽署意見，加蓋居委會公章后，由本人將《申請審批表》交所在街道辦事處民政工作站;
(二)參保繳費補(bǔ)助的發(fā)放：區(qū)民政局對審核通過的優(yōu)撫對象，通過社會化發(fā)放的形式及時將參保繳費補(bǔ)助資金發(fā)給申請人。
第三章補(bǔ)助
第八條門診補(bǔ)助按照以下程序辦理：
(一)一至六級殘疾軍人的門診費用，在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人支付的醫(yī)療費用(含乙類藥)在個人賬戶支付后(需提供醫(yī)?？ㄓ囝~證明)，由本人提出申請，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分給予全額補(bǔ)助;
(二)一至六級殘疾軍人在門診就醫(yī)，應(yīng)持《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經(jīng)市級衛(wèi)生主管部門認(rèn)定的公立非營利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)應(yīng)為優(yōu)撫對象建立醫(yī)療健康檔案;
一至六級殘疾軍人在門診就醫(yī)，每次間隔應(yīng)在兩日以上，其病例、處方和相關(guān)票據(jù)應(yīng)妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi);
(三)其他優(yōu)撫對象門診醫(yī)療費用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其它補(bǔ)充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，由本人提出申請，按照實際個人負(fù)擔(dān)費用30%的比例給予補(bǔ)助，每年度最高不超過1000元;
(四)其他優(yōu)撫對象在門診就醫(yī)，應(yīng)持《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經(jīng)市級衛(wèi)生主管部門認(rèn)定的公立非營利醫(yī)院或者就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)應(yīng)為優(yōu)撫對象建立醫(yī)療健康檔案;
其他優(yōu)撫對象在門診就醫(yī)，每次間隔應(yīng)在兩日以上，其病例、處方和相關(guān)票據(jù)應(yīng)妥善保管。凡處方以外的自購藥物和治療項目，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi);
(五)補(bǔ)助辦理程序：由本人向撫恤關(guān)系所屬街道辦事處提供病歷、醫(yī)保處方、交費票據(jù)及個人醫(yī)?？ㄐ畔⒌认嚓P(guān)證明，于每年3月中旬、10月中旬集中交優(yōu)撫關(guān)系所屬街辦匯總，統(tǒng)一交民政局進(jìn)行審核、補(bǔ)助。
第九條住院補(bǔ)助按照以下程序辦理
優(yōu)撫對象因病住院，應(yīng)在經(jīng)市級衛(wèi)生主管部門認(rèn)定的公立非營利醫(yī)院住院,如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理住院手續(xù)，并在撫恤關(guān)系所屬街道辦事處備案。出院結(jié)清相關(guān)費用后，按照以下情況處理：
(一)一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上，應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用(含乙類藥)，在政策規(guī)定范圍內(nèi)，給予全額補(bǔ)助;
(二)其他優(yōu)撫對象在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及其它補(bǔ)充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后，個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，由本人提出申請，按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助：
1.烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬個人承擔(dān)部分按照50%給予補(bǔ)助;
2.病故軍人遺屬、7—10級傷殘軍人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人個人承擔(dān)部分按照40%給予補(bǔ)助;
3.“兩參”人員、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人個人承擔(dān)部分按照30%給予補(bǔ)助;
(三)優(yōu)撫對象申請辦理住院補(bǔ)助程序為：優(yōu)撫對象本人或直系親屬應(yīng)于每年3月初、10月初向撫恤關(guān)系所屬街道辦事處提出申請，并提供住院病歷(如復(fù)印件需要加蓋醫(yī)院公章)、醫(yī)院醫(yī)保辦開具的交費單據(jù)(或住院費用審核單)，經(jīng)所屬街道辦事處審核后，統(tǒng)一上報區(qū)民政局匯總。區(qū)民政局將匯總情況會同區(qū)財政局審核、落實補(bǔ)助資金。
第十條七至十級傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費用，已經(jīng)參加工傷保險的，由工傷保險基金支付;未參加工傷保險，有單位(或托管單位)的，由單位(或托管單位)按照《工傷保險條例》有關(guān)規(guī)定給予支付;無工作單位或所在單位無力承擔(dān)的，其醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付部分，由區(qū)民政局給予全額補(bǔ)助。
第四章特別救助
第十一條優(yōu)撫對象到經(jīng)市級衛(wèi)生主管部門認(rèn)定的公立非營利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，憑《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》享受優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免：
(一)免收普通門診掛號費、普通門診診查費、肌肉注射費;
(二)門診檢查費、化驗費減免10%;
(三)免收住院診療費、二級護(hù)理費;
(四)住院床位費減免20%。
支持、鼓勵和引導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，采取多種措施，減免優(yōu)撫對象的醫(yī)療費用，為優(yōu)撫對象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第十二條其他優(yōu)撫對象因患大病、重病、慢性病住院治療的，其醫(yī)療費用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷和按照本細(xì)則第九條給予補(bǔ)助后，其基本生活仍有較大困難的，由本人提出申請，經(jīng)撫恤關(guān)系所屬街道辦事處報區(qū)民政局審核批準(zhǔn)后，參照區(qū)城市醫(yī)療救助的相關(guān)規(guī)定給予一次性救助。
第五章經(jīng)費
第十三條優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金來源為：
(一)中央財政撥付的優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金;
(二)上級人民政府及有關(guān)部門撥付的專項資金;
(三)本級人民政府財政預(yù)算資金;
(四)依法接受的社會捐助資金;
(五)依法籌措的其他資金。
第十四條優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金主要用于：
(一)對一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費補(bǔ)助，對其他優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費補(bǔ)助;
(二)對一至六級殘疾軍人和其他優(yōu)撫對象按本細(xì)則規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助;
(三)對其他優(yōu)撫對象因患大病按本細(xì)則規(guī)定的救助;
(四)對所在單位無力支付或無工作單位殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費用的補(bǔ)助;
(五)省、市人民政府依據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》規(guī)定的其他醫(yī)療費用補(bǔ)助。
第十五條區(qū)民政部門應(yīng)對優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金實行專項管理、分賬核算，嚴(yán)禁挪用、截留、擠占。
民政、財政、人力資源和社會保障及衛(wèi)生部門應(yīng)密切配合，制定措施，加強(qiáng)優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金的使用管理。
第六章紀(jì)律
第十六條優(yōu)撫對象未按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，所發(fā)生的費用不享受優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助。
優(yōu)撫對象因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用不予補(bǔ)助。
第十七條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障管理單位、參與優(yōu)撫對象醫(yī)療服務(wù)單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責(zé)令改正;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇的;
(二)在審批優(yōu)撫對象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。
第十八條優(yōu)撫對象虛報騙取醫(yī)療保險基金、醫(yī)療補(bǔ)助資金的，由優(yōu)撫關(guān)系所在街辦給予警告，并限期退回非法所得;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第七章職責(zé)
第十九條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作由區(qū)民政、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實施。各部門應(yīng)密切配合，切實履行各自職責(zé)，實現(xiàn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障資源信息共享。
(一)區(qū)民政局負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對象身份，統(tǒng)一辦理《市優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》，辦理無工作單位的一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險手續(xù);組織所在單位無力參?；驘o工作單位的其他優(yōu)撫對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;依據(jù)有關(guān)規(guī)定核發(fā)優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助費用;按照預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報區(qū)財政局審核;保證優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金專款專用;協(xié)調(diào)有關(guān)部門處理優(yōu)撫對象醫(yī)療保障工作中遇到的具體問題;
(二)區(qū)財政局負(fù)責(zé)優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助資金的監(jiān)督和管理;
(三)區(qū)人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)將符合條件的優(yōu)撫對象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，保障已參保優(yōu)撫對象享受相關(guān)的醫(yī)療保障待遇;
(四)區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)指導(dǎo)、聯(lián)系協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，認(rèn)真落實“五免政策”，為優(yōu)撫對象提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)安全。
第二十條優(yōu)撫對象所在單位未按照有關(guān)規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用的，由區(qū)人力資源和社會保障局責(zé)令限期履行義務(wù);逾期仍未履行的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定予以處罰。
補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇2
第一條殘疾軍人按照屬地管理原則，參加殘疾撫恤關(guān)系所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并享受殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助。
第二條殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費?，F(xiàn)行基本醫(yī)療保險政策若有調(diào)整，按新的政策執(zhí)行。
（一）有工作單位的殘疾軍人隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，由單位和殘疾軍人共同按規(guī)定繳費。所在單位按上年度職工工資總額的6.5%繳納，個人按上年度本人工資收入的2%繳納,單位和個人繳費基數(shù)不得低于全市上年度職工平均工資。其最低累計繳費年限為30周年（含視同繳費年限，即2000年12月25日啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前，殘疾軍人在用人單位的連續(xù)工作年限。下同），且連續(xù)實際繳費年限在10周年以上達(dá)到法定退休年齡者，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。
1、殘疾軍人所在單位已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并為退休殘疾軍人按《達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定的過渡期繳費方式繳費的，應(yīng)繼續(xù)按過渡期的繳費比例繳滿10年，已繳費的年限納入連續(xù)實際繳費年限計算。
2、若參保殘疾軍人已達(dá)法定退休年齡而最低累計繳費年限或連續(xù)實際繳費年限未達(dá)到者,參保單位須按退休殘疾軍人退休當(dāng)年的全市職工社會平均工資年遞增6%為基數(shù)的6.5%，一次性補(bǔ)繳足其所差年限的醫(yī)療保險費，在補(bǔ)繳足額后該退休殘疾軍人方可享受退休人員的醫(yī)療待遇。
（二）無工作單位的殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以全市上年度職工平均工資為繳費基數(shù)，其中個人負(fù)擔(dān)2%，財政負(fù)擔(dān)6.5%。其連續(xù)繳費年限在10周年以上達(dá)到60周歲者，個人和財政不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受城鎮(zhèn)退休人員的醫(yī)療保險待遇。殘疾軍人已滿60周歲，而連續(xù)實際繳費年限未達(dá)到10周年者，必須按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分年度補(bǔ)繳足額后，方可享受城鎮(zhèn)職工退休人員的醫(yī)療待遇。
（三）殘疾軍人所在單位無力參?；驘o工作單位的殘疾軍人由縣民政部門統(tǒng)一到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。其單位繳費部分按全市上年度年平均工資為繳費基數(shù)，經(jīng)縣勞動和社會保障、民政、財政部門審核確認(rèn)后，由縣財政安排資金統(tǒng)一解決。殘疾軍人本人繳費部分由縣民政部門在每年3月底前按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)代收，統(tǒng)一向縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。殘疾軍人本人繳費部分確實有困難的，由所在單位幫助解決，單位無力解決的、無工作單位的殘疾軍人，經(jīng)縣勞動和社會保障、民政、財政部門共同審核確認(rèn)后，由縣財政安排資金解決。
（四）殘疾軍人必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，每年每人繳費95元，有單位的由所在單位繳納，無單位的或單位無力繳納的經(jīng)縣勞動和社會保障、財政、民政部門審核確認(rèn)后，由財政安排資金解決。
第三條企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)、改制時，按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定為退休殘疾軍人一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)無力繳納的，經(jīng)縣勞動和社會保障、民政、財政部門共同審核確認(rèn)后，由縣財政安排資金解決。
第四條殘疾軍人個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶，用于門診醫(yī)療費用。單位繳納或單位無力繳納以及無單位人員由財政代繳的集體負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費，分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，劃入個人帳戶的比例為：45歲以下的人員按繳費基數(shù)的3%計入，45歲以上的人員按繳費基數(shù)的3.5%計入，60歲以上的人員按繳費基數(shù)的4%計入，76歲以上的人員按繳費基數(shù)的4.5%計入（均含個人繳納的2%）；另一部分用于建立統(tǒng)籌基金由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，主要用于支付住院醫(yī)療費用。
第五條殘疾軍人參加基本醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費，其就醫(yī)住院管理和醫(yī)療費的支付范圍、結(jié)算辦法等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
（一）殘疾軍人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費主要在個人帳戶中支付。每年6月30日、12月10日前分二次由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統(tǒng)一交縣醫(yī)保局審核、報銷。個人帳戶不足支付時,按規(guī)定給予醫(yī)療補(bǔ)助。個人帳戶若有節(jié)余，可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
（二）殘疾軍人住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，享受醫(yī)保待遇后的自付部分（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）按規(guī)定給予醫(yī)療補(bǔ)助。出院后的當(dāng)月交由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政辦統(tǒng)一報縣醫(yī)保局審核、報銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療費由個人自付，也可在個人帳戶中報銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，個人負(fù)擔(dān)實行分段計算，累加支付的辦法。
年內(nèi)第二次住院及其以上的殘疾軍人起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低50元。實行住院單病種結(jié)算的殘疾軍人的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。住院醫(yī)療費年累計最高支付限額為25000元。參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險的殘疾軍人，其住院最高支付額按縣醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行。
（三）殘疾軍人患病應(yīng)本著就地就近的原則就醫(yī)，若需轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，需經(jīng)縣醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)者(含重慶市)，個人自負(fù)比例分別提高7%。未辦理審批手續(xù)者，發(fā)生的醫(yī)療費用一律自費。因公出差、探親等急診在異地住院，符合基本醫(yī)療報銷范圍的醫(yī)療費用，憑當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院的有效證明材料審核報銷。參保的異地居住人員，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其居住地指定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（費用本人先墊支），憑發(fā)票和有效證明材料審核報銷。
（四）殘疾軍人住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)實施部分支付費用的診療項目和使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，本人先負(fù)擔(dān)20%以后，再計入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)。
（五）殘疾軍人患長期依靠藥物治療的特殊疾?。ň唧w按照醫(yī)保局規(guī)定執(zhí)行），在門診發(fā)生的醫(yī)療費用，個人帳戶不足支付的，統(tǒng)籌基金可部分支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：統(tǒng)籌基金支付60%，支付總額為年個人帳戶計入金額的4-5倍。
第六條殘疾軍人在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)助辦法按以下規(guī)定執(zhí)行。
（一）住院費。殘疾軍人在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院所產(chǎn)生的費用，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的藥物、診療和服務(wù)項目中由個人自負(fù)部分，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付額，在醫(yī)療補(bǔ)助封頂線以內(nèi)的給予醫(yī)療補(bǔ)助。1-4級補(bǔ)助80%，5-6級補(bǔ)助60%，年最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：1-2級為12000元，3-4級為10000元，5-6級為8000元。
（二）門診醫(yī)療費用。原則上一至六級殘疾軍人的門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付。超出部分中，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的費用，給予醫(yī)療補(bǔ)助。1-4級補(bǔ)助80%，其中1-2級年補(bǔ)助總額不得超過個人帳戶總額的10倍，3-4級補(bǔ)助總額不得超過年個人帳戶總額的8倍；5-6級補(bǔ)助60%，年補(bǔ)助總額不超過個人帳戶總額的5倍。
（三）殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費用。殘疾軍人所在單位參加了工傷保險的，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付；殘疾軍人所在單位沒有參加工傷保險的，由所在單位按照《工傷保險條例》的規(guī)定予以支付；無工作單位的殘疾軍人按照工傷保險有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)列入醫(yī)療補(bǔ)助。
（四）殘疾軍人的醫(yī)療補(bǔ)助以縣醫(yī)保局報帳后的清單為依據(jù)，其門診、住院所發(fā)生的醫(yī)療費中凡符合基本醫(yī)療報銷范圍規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)部分，按上述規(guī)定予以補(bǔ)助。由縣醫(yī)保局在參保人報銷基本醫(yī)療保險藥費時一并審核后，送民政、財政審定后給予補(bǔ)助。
第七條醫(yī)療補(bǔ)助所需資金由縣民政、勞動和社會保障、財政部門根據(jù)全縣經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力、殘疾軍人醫(yī)療費實際支出和醫(yī)療保障水平等因素測算，經(jīng)縣財政部門審核后，列入當(dāng)年財政預(yù)算，納入財政社會保障資金專戶，實行專帳管理，單獨核算，?？顚Ｓ谩Ｆ涫褂们闆r接受同級審計部門審計，切實保障殘疾軍人的醫(yī)療待遇。
第八條殘疾軍人在單位已享受的醫(yī)療保障待遇高于本細(xì)則規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，由原單位繼續(xù)予以保障。
第九條殘疾軍人因工作、生活需要安裝和更換假肢、義眼、輪椅、配鏡等（限國內(nèi)產(chǎn)品）的，由縣民政局審核上報，申請上級民政部門解決。
第十條縣民政、勞動保障、財政及相關(guān)部門要密切配合，制定規(guī)范、合理、便捷的工作程序，切實履行各自職責(zé)。
（一）民政部門要嚴(yán)格一至六級殘疾軍人的審核并提供有關(guān)資料，統(tǒng)一組織無工作單位的一至六級殘疾軍人辦理參保繳費等相關(guān)手續(xù)，做好各項協(xié)調(diào)工作；對年老體弱行動不便的殘疾軍人，各基層民政部門要對其就醫(yī)等給予協(xié)助。
（二）勞動和社會保障部門要做好參保殘疾軍人醫(yī)療保障服務(wù)管理工作，按上級文件和本細(xì)則規(guī)定保障殘疾軍人的基本醫(yī)療保險待遇；并對醫(yī)療保障資金使用情況進(jìn)行分析，對資金使用過程中出現(xiàn)的問題協(xié)商財政、民政部門解決。
（三）財政部門要及時安排資金，并會同相關(guān)部門加強(qiáng)資金使用的監(jiān)督檢查，確保殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助資金?？顚Ｓ煤图皶r到位。
第十一條1-6級傷殘人民警察的醫(yī)療待遇參照本細(xì)則執(zhí)行。殘疾軍人（含二等乙級以上革命傷殘軍人）原醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不符的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。
補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇3
關(guān)鍵詞：企業(yè)；補(bǔ)充醫(yī)療保險；管理困境；措施
中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-0000-01
在我國醫(yī)療保險建立的過程中，對人們生活保障和社會穩(wěn)定發(fā)展起到了重要的作用，有效提高了人們的生活水平，大大減小了由病患帶給人們的壓力。同時，在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的應(yīng)用下，我國的醫(yī)療保險水平有了很大的進(jìn)步，但是在發(fā)展的過程中，當(dāng)前依舊存在著一些問題，這些困境對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展產(chǎn)生了一定影響。在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的制度中，還需要不斷的改進(jìn)和完善，從而能夠促進(jìn)企業(yè)的良好發(fā)展。
一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度建立的必要性及條件
在企業(yè)的發(fā)展中，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險能夠減少患病職工過于重大的困境，減少員工在醫(yī)療費用上的心理負(fù)擔(dān)，免除困難職工在看病后的后顧之憂[1]。能夠保障員工的生活水平，對員工的工作態(tài)度有著積極的影響，加強(qiáng)了員工和企業(yè)之間的聯(lián)系，使其凝聚成一個整體。
建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，在企業(yè)的決策管理上和加強(qiáng)員工自身能力上更容易進(jìn)行。要使企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和企業(yè)的資金兩者分離，按照國家的規(guī)定參加基本的醫(yī)療保險，并且能夠接受基本的保險待遇，在企業(yè)員工工資的發(fā)放上能夠按時、足額的進(jìn)行，保障企業(yè)安全、穩(wěn)定、高效的運轉(zhuǎn)。
二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理面臨的困境
1.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險體系不健全
在我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險上并沒有一個系統(tǒng)性、專門性的法律制度，企業(yè)只能保障員工基本的醫(yī)療需求，這對于一些家庭困難、因病無法參加工作和患病職工來講，醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)仍然十分巨大。同時，在企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療保險措施并不完善，企業(yè)和職工之間依舊存在矛盾。在醫(yī)療保險的定位上，“覆蓋廣、低保障”的方案是將全體員工共同納入基本的醫(yī)療保險范圍，在保障人群的差別上難以保證全面，降低了醫(yī)療保險的水平，對醫(yī)療保險的實施產(chǎn)生了影響。同時，在實際的醫(yī)療保險制度中，其保障的水平和員工實際的醫(yī)療費用存在著差距，而且對于較高的費用，并沒有建立具體的醫(yī)療保障體系。
2.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢
隨著我國基本醫(yī)療保險制度的建立，社會生活中醫(yī)療保險政策開始受到人們的普遍關(guān)注。在企業(yè)的發(fā)展過程中，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展更為緩慢，一方面是由于政府并沒有采取相關(guān)的政策進(jìn)行約束，使得醫(yī)療保險在企業(yè)的管理中不受重視[2]。另一方面為了提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，企業(yè)在自身的發(fā)展中，并沒有建立一套有效的醫(yī)療保險管理方案。
3.容易引發(fā)道德風(fēng)險
在這里道德風(fēng)險是指為了能夠獲得自身的利益，采取不利于讓人的行為對社會的發(fā)展造成影響。在建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或員工患者易于產(chǎn)生道德風(fēng)險。在企業(yè)員工患者進(jìn)行就醫(yī)時，因不需要自己支付醫(yī)藥費用，往往會發(fā)生小病大醫(yī)、一人看病多人吃藥、門診改住院等道德風(fēng)險。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者進(jìn)行治療時，會讓患者進(jìn)行全面的治療，增加藥物的費用，獲取更多的利益，產(chǎn)生道德風(fēng)險。
三、完善的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的有效措施
1.加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險體系
做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的管理工作，企業(yè)的內(nèi)部員工和退休人員都能夠享有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。管理好保險基金的規(guī)劃，制定詳細(xì)的步驟，可以從員工的福利費用中列支。在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的管理模式中，采取專戶管理及?？顚Ｓ玫男问?。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險要在財務(wù)部門建立相應(yīng)的統(tǒng)計表，做好費用的記錄工作，實施決算制度。
在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金上可以建立多種保障措施，用以面對各種形式下的基金補(bǔ)助，其中包括住院補(bǔ)助、健康保障計劃補(bǔ)助、門診費用補(bǔ)助和一次性補(bǔ)助等，為員工提供多種形式保障制度。
2.做好企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理
企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理基金，要符合基本的醫(yī)療保險制度，包括診療的病例項目、醫(yī)療的服務(wù)設(shè)施、定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定。在員工醫(yī)療保險期間，病患者的費用如果超過基本醫(yī)療保險的費用，可以選擇從企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險中按照規(guī)定進(jìn)行予以補(bǔ)助[3]。同時，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行基金的補(bǔ)助，用以減輕患病職工的費用負(fù)擔(dān)。要考慮到企業(yè)的承受能力不能夠重復(fù)享用，也不能劃入個人的保險基金賬戶，員工在進(jìn)行醫(yī)療報銷時，其最高的費用不能高于當(dāng)次治療的所有醫(yī)療費用。企業(yè)的財務(wù)管理要做好詳細(xì)的記錄，患病員工在報銷時，需要帶好本人的病例條、開藥的處方、結(jié)算費用的清單和相關(guān)的醫(yī)科證明等文件，并嚴(yán)格遵守審批的程序。對于故弄玄虛未能出示有效證明的員工不予報銷。
3.政府部門要做好監(jiān)督工作
企業(yè)在進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度時，應(yīng)該向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)做好匯報工作，政府部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理工作[4]。建立健全、有效、實用的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理體制，在官方的網(wǎng)站上實施信息公開，保障企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金待遇的真實性和可靠性，為企業(yè)員工的生命安全提供保障，促進(jìn)企業(yè)的發(fā)展和社會的穩(wěn)定。
四、結(jié)束語
隨著社會的發(fā)展，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，能夠很好的彌補(bǔ)后者存在的不足。不僅能夠增加員工與企業(yè)之間的凝聚力，還能夠使醫(yī)療資源得到充分合理的利用，有效的解決當(dāng)前社會員工因病致窮的問題，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定。
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補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇4
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的概念及特點
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)療保險，是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經(jīng)濟(jì)損失和風(fēng)險而建立的一項社會保障制度。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是通過法律、法規(guī)強(qiáng)制推行的，要求用人單位按照規(guī)定按時足額繳納，具有強(qiáng)制性、保障性、福利性和普遍性等特點。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的問題
我國自1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，先后經(jīng)歷了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療及目前尚處于不斷完善中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。歷年來，不斷進(jìn)行調(diào)整和完善，對于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：
（一）醫(yī)療經(jīng)費浪費嚴(yán)重。由于疾病治療需要專業(yè)知識和技能，而大部分病人不掌握相關(guān)的知識和技能，而具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院或醫(yī)生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫(yī)院是藥品、服務(wù)和設(shè)備的供應(yīng)者；對藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。也就是說，醫(yī)院同時承擔(dān)著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫(yī)院為了賺取高額利潤，甚至?xí)没颊咔筢t(yī)治病心切的心態(tài)及對病情信息了解的不充分性，引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療經(jīng)費使用上出現(xiàn)嚴(yán)重浪費現(xiàn)象。該現(xiàn)象加重老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，已使得醫(yī)療經(jīng)費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業(yè)和百姓帶來了很大的壓力。
（二）醫(yī)療經(jīng)費來源過于單一。醫(yī)療經(jīng)費主要由政府或企業(yè)承擔(dān)，來源和渠道比較單一。特別是企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關(guān)，實際上則是與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況直接相關(guān)，穩(wěn)定性較低，整個社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境不穩(wěn)定時影響更明顯，不僅給企業(yè)帶來了較大的經(jīng)營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經(jīng)濟(jì)壓力。
（三）引發(fā)老百姓的不滿。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是由政府運用公共權(quán)力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的從業(yè)人員統(tǒng)一納入?yún)⒈７秶＞椭贫缺旧矶允菫闇p輕患者的經(jīng)濟(jì)損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現(xiàn)為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫(yī)療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數(shù)不愿或不敢進(jìn)醫(yī)院就診；且醫(yī)療費用報銷周期過長，占用患者醫(yī)療費過高等。
（四）引發(fā)新的社會不公平。談到城鎮(zhèn)職工及基本醫(yī)療保險就不可避免的要提到“定點醫(yī)院”。政府制定定點醫(yī)院的初衷是為了擴(kuò)大廣大職工的就醫(yī)選擇權(quán)，保證廣大職工能就醫(yī)且能就好醫(yī)。但實際上由于行政權(quán)力的運用，似乎更多地強(qiáng)調(diào)了安全，而忽視了市場經(jīng)濟(jì)條件下的市場對競爭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫(yī)院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫(yī)院更專業(yè)一些，其他醫(yī)院治療費用可能相對更便宜一些，即產(chǎn)生了醫(yī)院與醫(yī)院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機(jī)會。
以上種種問題表明，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進(jìn)行監(jiān)督和監(jiān)管。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改善措施
（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關(guān)配套政策，逐步形成以基本醫(yī)療保險制度為主，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險和職工醫(yī)療互助為補(bǔ)充，以社會醫(yī)療救助為“保底線”的多層次醫(yī)療保障體系，同時還要研究如何發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險的優(yōu)勢，使兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，有機(jī)銜接，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。
（二）建立醫(yī)保部門或社保部門的監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)立專門監(jiān)控部門，進(jìn)一步明確和細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫(yī)購藥，促進(jìn)充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規(guī)模的、不同所有制的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫(yī)院及定點藥店進(jìn)行檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院的異常收費情況等。
（三）建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制，最大限度地減少浪費，保障基本醫(yī)療。
（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，社會醫(yī)療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
（五）賦予公民更多的知情權(quán)，公開城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度各項工作細(xì)則，建立公民舉報制度，?楦孟畋O(jiān)戰(zhàn)?立公開透明的運營環(huán)境。
補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇5
關(guān)鍵詞 大學(xué)生 醫(yī)療保險 對策
中圖分類號：F840.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
1我國高校大學(xué)生醫(yī)療保險的意義
高校大學(xué)生醫(yī)療保險是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。學(xué)生因疾病、負(fù)傷、生病時，提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的保險。大學(xué)生的醫(yī)療保險費用由國家、學(xué)校共同負(fù)擔(dān)，以減輕學(xué)生，家長負(fù)擔(dān)的保險。
我國高校大學(xué)生醫(yī)療保險被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍，重點保障大學(xué)生的住院和門診大病醫(yī)療，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作，逐步提高醫(yī)療保障水平。建立健全醫(yī)療保險資金籌集機(jī)制和費用分擔(dān)機(jī)制，對家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生予以重點補(bǔ)助。
2大學(xué)生醫(yī)療保險制度存在的問題
（1）造成學(xué)生參保積極性不高的原因主要有三個， 大學(xué)生參保意識淺薄。大學(xué)生處在身體狀況最佳時期，有些人認(rèn)為自己身體好，發(fā)病率低，因此不愿意參保。 大學(xué)生對加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的不了解。學(xué)校直接將社會保障卡發(fā)給了學(xué)生，而學(xué)生除了拿到卡再也沒有收到任何通知事項，導(dǎo)致很多大學(xué)生雖然參加了醫(yī)療保險但對此項制度不是很了解。 政策的不了解。一些過去享有公費醫(yī)療制度的同學(xué)對新的大學(xué)生醫(yī)保制度有些誤解，新的大學(xué)生醫(yī)保制度很明顯傾向于保護(hù)患重大病的學(xué)生，對于平常的小病則就需要學(xué)生自己掏腰包來支付一定的費用。
（2）學(xué)校有關(guān)部門由于自身利益受損，導(dǎo)致對大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的積極性不高。當(dāng)前很多學(xué)校為本校學(xué)生投保商業(yè)保險，在選擇商業(yè)保險公司時一般實行招標(biāo)的方式。中標(biāo)的保險公司一般會給學(xué)校相關(guān)部門一定的回扣當(dāng)做管理費用，并且會派專員來負(fù)責(zé)學(xué)生參保理賠的工作。新的大學(xué)生醫(yī)療保險制度不僅不會給學(xué)校回扣，同時原來屬于保險公司專員負(fù)責(zé)的各項事務(wù)轉(zhuǎn)嫁到學(xué)校相關(guān)部門自己負(fù)責(zé)，增加了不少工作量。
（3）校醫(yī)院條件較差，學(xué)生就醫(yī)困難。為大學(xué)生醫(yī)療保險制度提供服務(wù)的一般是校醫(yī)院或是參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的定點醫(yī)院。新的大學(xué)生醫(yī)保制度中規(guī)定門診要以校醫(yī)院為首診。可以看出，校醫(yī)院與大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)關(guān)系密切，然而現(xiàn)實情況是校醫(yī)院服務(wù)態(tài)度差，醫(yī)療條件落后，藥品質(zhì)量、療效不佳等，使得大學(xué)生一般不會選擇校醫(yī)院。
（4）自2008年國家出臺大學(xué)生醫(yī)療保險制度改革意見以來，各地政府都積極響應(yīng)，出臺了相關(guān)政策，把大學(xué)生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系，但在具體細(xì)則上各省差異較大。導(dǎo)致各地大學(xué)生醫(yī)保政策差異較大，統(tǒng)籌程度低。
3我國大學(xué)生醫(yī)療保險制度的對策建議
（1）建立新型大學(xué)生醫(yī)療保障體系。 強(qiáng)制在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，滿足大學(xué)生日常醫(yī)療和大病醫(yī)療。將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍后，無論是部屬高校還是地方高校，公立學(xué)校還是私立學(xué)校，只要所屬同一地區(qū)，每位學(xué)生都可以享受到同等的財政補(bǔ)貼和基本醫(yī)療保險待遇。此舉有利于促進(jìn)教育公平和社會公平，更是發(fā)展和諧社會的需要。 鼓勵學(xué)生參加商業(yè)保險作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充。考慮到每位學(xué)生對醫(yī)療需求層次的不同，政府應(yīng)該大力發(fā)展除城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以外的其他補(bǔ)充險。 完善大學(xué)生醫(yī)療救助體系，保障貧困生和重癥學(xué)生患者的醫(yī)療需求。
（2）法律規(guī)定大學(xué)生參加醫(yī)療保險要采取強(qiáng)制性，學(xué)校代為收繳保險費用，明確規(guī)定不同地區(qū)的收費標(biāo)準(zhǔn)和給付標(biāo)準(zhǔn)的同時，劃分醫(yī)療保險的范圍，規(guī)范異地就醫(yī)的支付方式、各相關(guān)機(jī)構(gòu)與個體之間的關(guān)系、權(quán)利與義務(wù)。此外，也需要明確規(guī)定大學(xué)生慈善基金、醫(yī)療保險基金的管理細(xì)則，這樣大學(xué)生醫(yī)療保險制度中的各個主體都有了明確的責(zé)任劃分，使制度更加規(guī)范、有序的運行。
（3）政府要根據(jù)實際需要，制定合理基金預(yù)算，改變現(xiàn)實中政府低投入的現(xiàn)狀。 要加大對在校大學(xué)生基本醫(yī)療保險的投入，明確各級政府責(zé)任，合理地劃分其財政比例，提高大學(xué)生的保障標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)的醫(yī)療救助制度和繳費減免制度。 給予部分高校財政投入，使其健全基本醫(yī)療設(shè)施，提高醫(yī)療水平。 在政策宣傳、規(guī)范管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)等方面加大投入來不斷健全高校醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。政府對醫(yī)院、對醫(yī)生、對政府本身等進(jìn)行有效的限制和監(jiān)督，使大學(xué)生能享受到公平、及時、合理的醫(yī)療服務(wù)。大學(xué)生醫(yī)療保險基金統(tǒng)一劃入高校所在地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶，實行?？顚Ｓ?，不允許任何單位、個人侵占、挪用。
（4）要樹立預(yù)防勝于治療的理念。針對有些學(xué)生對新的醫(yī)保制度不夠了解，學(xué)校和社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)對此項制度的宣傳，使大學(xué)生充分認(rèn)識醫(yī)保。 將制度的具體內(nèi)容、定點醫(yī)院、繳費標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)知識印刷成小冊子發(fā)給學(xué)生閱讀； 可通過校園網(wǎng)站、學(xué)生社團(tuán)等向?qū)W生們大力宣傳新的醫(yī)保制度； 可以請專業(yè)人士到本校進(jìn)行專題講座，介紹大學(xué)生醫(yī)療保險的政策、具體實施辦法，有哪些補(bǔ)貼政策等，使大學(xué)生充分了解新的制度，提高其參保積極性。
4結(jié)語
隨著全面深化改革，城鎮(zhèn)化的穩(wěn)步推進(jìn)，為我國大學(xué)生醫(yī)療保險提供了巨大的發(fā)展空間和潛力，可以預(yù)見，我國大學(xué)生醫(yī)療保險正在高速完善，同時對國民社會各行業(yè)的發(fā)展起到良好的助推作用。
作者簡介：羅偉越（1992-）女 湖北黃石人，漢族，本科。武漢東湖學(xué)院金融專業(yè)2012級本科生，研究方向：金融學(xué)。
參考文獻(xiàn)
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補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇6
2008年1月1日起，上海市開始正式實施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(以下一律簡稱《試行辦法》)。
該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮(zhèn)各類無醫(yī)保居民都有?？蓞?，在制度上實現(xiàn)全覆蓋；而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風(fēng)險、各方承受能力，居民醫(yī)保重點保住院，兼顧門診醫(yī)療；更重要的是，由于政府給予普惠性補(bǔ)貼，個人為此僅需繳納少量費用即可參與該醫(yī)保計劃(視年齡不同，最高需繳納480元/年)，確實是一項真正利于百姓的“實惠”政策。
為此，近來不少朋友再度提起了一個老生常談的話題：有了居民醫(yī)保，而且現(xiàn)在保障更全面了，我們還需要商業(yè)健康醫(yī)療險嗎?
答案是肯定的。
商業(yè)保險更擴(kuò)大了保障范圍
《試行辦法》第十條明確指出，在國外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金是不予支付的。此外，在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；不符合醫(yī)保診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用，均是排除在醫(yī)保基金支付的范圍外。
商業(yè)健康險則能對以上各項費用有效地給予相應(yīng)的保障。
據(jù)了解，雖然在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，以及使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，多數(shù)商業(yè)健康險也將其列為免賠范圍，但目前市場上也有少數(shù)產(chǎn)品能做到給予相應(yīng)的補(bǔ)償。
如人保健康公司的大多數(shù)醫(yī)療險產(chǎn)品，都可以對居民醫(yī)保外的費用，包括進(jìn)口醫(yī)療器械、藥品等進(jìn)行補(bǔ)償。又比如中意人壽的“樂溫馨”，規(guī)定被保險人自出境之日起90天內(nèi)，對于在境外因急性病或意外事故入住醫(yī)院實際發(fā)生的醫(yī)療費用中的可承保費用可以賠付，對于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品費用，也可以按80％進(jìn)行補(bǔ)償。還有不少保險公司對已經(jīng)有社會醫(yī)療保險的客戶，專門提供相應(yīng)的產(chǎn)品，可以避免社會醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保補(bǔ)償范圍重疊。
此外，交通事故也屬于居民醫(yī)保的免賠范圍，而商業(yè)醫(yī)療險，包括商業(yè)的意外醫(yī)療險，都沒有將交通意外引發(fā)的保險事故列為除外責(zé)任，因此對個人的醫(yī)療保障而言是一個很好的補(bǔ)充。尤其春節(jié)前后江南地區(qū)連日的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據(jù)不完全統(tǒng)計，其中，80％是老年人，其中又以女性居多，其他的患者則多為年輕的上班族。醫(yī)保只能支付50％～60％的費用，如有商業(yè)險作為補(bǔ)充，則不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)藥費用開支，而且還可以對于骨折、殘疾等進(jìn)行補(bǔ)償和賠償。
醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合有助于提升看病效率
《試行辦法》鼓勵參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或一級醫(yī)院)就醫(yī)；因病情需要轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診。
一般而言，商業(yè)健康險從風(fēng)險管控的角度考慮，指定醫(yī)院大多是二、三級以上的醫(yī)院。表面上看，和居民醫(yī)保有點矛盾。其實參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫(yī)院花長時間排隊去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任。因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫(yī)院的供求關(guān)系，而且小病小痛，往往也不在保險公司賠付的范圍內(nèi)。如果患有重病，或者需要住院治療的疾病，則可以通過轉(zhuǎn)診到商業(yè)保險的指定醫(yī)院，既能享受醫(yī)保，也能得到商業(yè)保險的相應(yīng)賠付。
商業(yè)保險能降低自費率
《試行辦法》規(guī)定，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50％；門診急診醫(yī)療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付線是否過高，近日已有不少相關(guān)報道見諸媒體。事實上，雖然普通疾病的門急診醫(yī)療費對于商業(yè)個險來說目前仍不予補(bǔ)償，但意外門急診醫(yī)療費則多數(shù)產(chǎn)品都能賠償。
對于病患來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫(yī)保基金扣除50％后，剩余部分(包括醫(yī)保不予支付的1000元起付線)繼續(xù)由商業(yè)保險來賠付，具體視各個產(chǎn)品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實際支出的費用。
此外，如果住院的話，醫(yī)保能支付50％-70％的費用(視年齡而定)，但其他費用和損失都是自行承擔(dān)。但如果患者還同時購買了商業(yè)的住院津貼保險，則可以根據(jù)實際住院天數(shù)獲得一定金額的補(bǔ)償，也能一定程度上彌補(bǔ)因住院而產(chǎn)生的護(hù)理費、缺工請假的損失等。
重大疾病需要商業(yè)險“幫忙”
《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)院記賬結(jié)算，其余部分由個人現(xiàn)金支付。在居民醫(yī)保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫(yī)，只能現(xiàn)金支付醫(yī)療費后再報銷，請參保人員能夠理解。
一般重大疾病都需要大筆診斷治療費用，即使醫(yī)保按規(guī)定比例進(jìn)行支付后，剩余部分也是不小的負(fù)擔(dān)。而且，在4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發(fā)票去報銷的，這樣或許更加造成患者及家庭的周轉(zhuǎn)不便。這4種情況分別是1、未攜帶就醫(yī)憑證或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點醫(yī)院急診發(fā)生的醫(yī)療費用；2、暫未領(lǐng)到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用；3、在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費用；4、辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用。而商業(yè)的重疾險則是給付型的，一旦患者診斷明確，完全可能在治療前或治療初期，就拿到應(yīng)得的全部理賠金，以此來彌補(bǔ)醫(yī)保支付后的剩余部分，或購買自費藥品，這樣會輕松許多。因此，商業(yè)的重大疾病保險對個人而言還是有很大的實際作用的，更能夠?qū)ι鐣t(yī)療保險做有效補(bǔ)充。
補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇7
從去年年底推出到今年正式實施，《上海醫(yī)保改革實施方案》成為上海市民關(guān)注的熱點。北京雖然尚未實行，但試點工作已經(jīng)開始。毋庸置疑，醫(yī)保改革將逐步在全國進(jìn)行，它還將帶動商業(yè)醫(yī)療保險的重新定位。
以上海的改革方案看，醫(yī)保改革對哪些人有影響呢？大學(xué)生有公費醫(yī)療，無需為醫(yī)療費用擔(dān)心；嬰幼兒和中小學(xué)生可以加入少兒住院醫(yī)療互助基金，以此來解決部分住院醫(yī)療費用；退休人員如果生病，自己只需支付較少的費用，因為新的醫(yī)保制度對他們是非常有利的。在職中青年是受醫(yī)保改革沖擊最大的群體。上海安聯(lián)大眾人壽保險公司的專家提示：如果您正好是其中一員，那么在繁忙的工作間隙，千萬別忘了為自己選擇一份醫(yī)療保障計劃，以補(bǔ)充基本醫(yī)療保障的不足。購買合適的醫(yī)療保險可以幫助您分擔(dān)醫(yī)療費用的自負(fù)額，以及醫(yī)保項目范圍之外的醫(yī)療費用。
了解自身需要，量體裁衣選保險
一般來說，醫(yī)療費用包括三個方面：門診費、住院費和重大疾病的治療費。商業(yè)保險公司定義的健康險主要針對：重大疾病，住院醫(yī)療和門診報銷。其中為日常門診醫(yī)療費用提供保險保障的只有中國人壽、泰康人壽、新華人壽等少數(shù)公司。
究其原因，主要是這類門診醫(yī)療保險風(fēng)險較大，在中國特殊的環(huán)境之下，風(fēng)險防范及管理都有難度。比如某些醫(yī)院個別醫(yī)生從自身利益出發(fā)多開、虛開處方從而造成保險公司在該險種上大筆“透支”。
現(xiàn)在保險公司的住院醫(yī)療保險在設(shè)計上也有不同。據(jù)平安北京分公司健康保險部的孟德華女士介紹，平安的住院醫(yī)療保險按不同人群的需求分兩種：個人住院安心保險和個人住院費用保險。其中“住院安心”是“津貼型”的，針對有公職并享受公費醫(yī)療，只想分擔(dān)自己負(fù)擔(dān)的那一部分醫(yī)藥費或彌補(bǔ)生病所造成的收入損失；“住院費用”則是“費用型”的，是針對沒有任何醫(yī)療保障的人群。
此外，目前國內(nèi)較有新意的健康險還有：
泰康人壽保險公司的“世紀(jì)泰康”系列個人住院醫(yī)療保險，此產(chǎn)品是首次承諾保證續(xù)保的醫(yī)療險主險。不僅可以單獨購買，而且經(jīng)過三年的觀察審核后還可保證續(xù)保至64歲，就相當(dāng)于變短期醫(yī)療險為長期險。且獨具“節(jié)余歸己、終生有效、可逐年積累、100％報銷”的特點。
新華人壽的“個人高額醫(yī)療保險”產(chǎn)品體現(xiàn)了商業(yè)保險對于社會保險的補(bǔ)充作用——專門報銷（最多90％）1萬元以上的醫(yī)療費支出。版權(quán)所有
上海的安聯(lián)大眾人壽保險公司還特別設(shè)計有較全面的解決方案：如雙保險（重大疾病＋住院補(bǔ)貼）、財全保護(hù)（重大疾?。≡貉a(bǔ)貼＋意外傷殘＋意外醫(yī)療）、兩全其美（重大疾?。≡貉a(bǔ)貼＋身故保障＋滿期給付＋每年紅利）。
相對于各保險公司重大疾病保險所保的一般是10種大病，中國人壽的“生命綠蔭”則可保581種疾病，但應(yīng)注意到“581”項大部分只是對10種大病的細(xì)分。
社會公司個人都要重新定位
就目前情況來看，保險公司在健康險方面所做的一切在普通百姓眼里似乎總是不討好——老百姓要么覺得保費太高，要么就說險種設(shè)計不合理。對此，保險公司認(rèn)為也有苦衷，有時還只能賠本賺吆喝。一位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，一直以來，商業(yè)保險在整個社會保障體系中的定位不明，換句話說，目前的商業(yè)保險并非正扮演著社會保險的補(bǔ)充——恰恰相反——商業(yè)保險在社會保障體系中根本沒有一席之地。一方面，社會保險至今未能形成體系，讓商業(yè)保險無法確定自己的“主攻方向”；另一方面，國家對商業(yè)健康保險沒有任何政策上的扶持和傾斜。這位人士介紹，按照國外的經(jīng)驗，社會保障體系包含著相互依存的社會保險與商業(yè)保險，當(dāng)社會保險不甚完善之時，政府可通過政策上的扶持如減免稅等，間接地引導(dǎo)老百姓去自主購買商業(yè)保險，從而使商業(yè)保險能真正發(fā)揮它在整個社會保障體系中的作用。
補(bǔ)充醫(yī)療保險細(xì)則篇8
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：
1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實施為主，財源主要來自強(qiáng)制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)。的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負(fù)責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強(qiáng)了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)
專用性“，醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險。
3.選擇按病種付費的結(jié)算辦法。國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的，對同一疾病的有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機(jī)構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個人、、制藥、等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對獨立，承擔(dān)保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點藥店并簽定服務(wù)合同（職工可選擇若干定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥）、控制醫(yī)藥方行為、實行相應(yīng)的獎懲措施。同時，要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)制度和內(nèi)部審計制度?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人都不得擠占和挪用。
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