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補充醫療保險計劃范文8篇

時間：2024-08-15 14:09:44 79

補充醫療保險計劃

補充醫療保險計劃篇1

大型集團公司投保商業補充醫療保險的模式可以劃分為三種：企業自保、直接商業保險及第三方管理。通常國內的大型集團公司選擇第三方管理的統保操作模式，即聘請保險經紀人協助完成統保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案，通過其規模優勢降低保險成本，借助其服務優勢保障大型集團公司員工利益。

關鍵詞：

集團公司；補充醫療保險；統保制度；保險經紀人；商業保險

我國從1998年開始逐步建立城鎮職工基本醫療保險制度，該制度的主要特點是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔、統賬結合”。可見，保障水平低既是基本醫療保險的特點之一，也是基本醫療保險的不足之處。商業補充醫療保險是基本醫療保險的主要補充形式，它可依據基本醫療保險的報銷制度進行分段補充，其功能在于：對基本醫療保險規定的由個人賬戶支付的醫療費用、統籌基金及大額醫療費用補助資金支付之余，需由個人負擔的醫療費用進行二次報銷。因此，企業投保商業補充醫療保險的根本意義在于“彌補社保不足，提高職工醫療保障待遇”。[1]補充醫療保險是員工最為關心的福利待遇問題之一，為員工提供補充醫療保險待遇，將在一定程度上增強集團公司在行業內的人才競爭力。鑒于此，集團公司通過投保商業補充醫療保險的方式，彌補基本醫療保險保障水平低的缺陷，減輕員工醫療費用支出的負擔，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團公司補充醫療保險統保模式的選擇

為了讓集團公司員工享受到同樣的補充醫療保險待遇，避免因待遇不等而給各下屬機構的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團公司采取每個省級分公司或子公司補充醫療保險統保的方式較為適宜。在統保的模式下，不但集團公司每個省份的員工能享受到同等的補充醫療保險待遇，而且集團公司也可享受到因參保人員數量大帶來的保費成本節約之效益，以及服務外包帶來的管理成本節約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據統保工作參與方的不同，統保模式可以劃分為以下三種：企業自保、直接商業保險、第三方管理即聘請保險經紀人管理。[3]其中，企業自保是一種非商業保險的操作模式，在這種模式下，企業承擔了從制定統保政策、設計保險方案和報銷制度，到宣傳講解、辦理報銷和接受咨詢的全部工作。從現代企業管理和深化企業改革的角度而言，它有悖于“減少內耗、提高效益”的現代企業經營原則。鑒于此，企業自保的模式理應不在集團公司的選擇范圍之內。直接商業保險是集團公司直接向保險公司辦理投保的模式，第三方管理是集團公司通過聘請第三方服務機構（保險經紀人）協助進行統保工作（包括統保策劃、安排投保、協助索賠等）的模式。

（二）直接商業保險與第三方管理模式的比較分析1.直接商業保險優勢與劣勢直接商業保險是指集團公司直接向保險公司投保與員工需求相近的補充醫療保險產品，由保險公司負責在保險期內進行理賠，而前期制定統保政策、選擇保險公司、確定保險方案、擬定保險合同的工作，以及后期協助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監督保險公司按時賠付、接受員工投訴、核對理賠信息等工作仍然由集團公司承擔。與第三方管理相比直接商業保險的優勢在于：集團公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險公司的操作情況，充分掌控統保工作的每個細節，操控力較強。與第三方管理相比直接商業保險的弊端在于：保險公司的保險產品不一定符合員工的實際需求，在統保的全程工作中，集團公司要投入較多的人力、物力去負責投保前的統保策劃與保險安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險公司理賠的銜接工作和理賠數據統計分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請保險經紀人管理模式優勢與劣勢第三方管理是指集團公司聘請保險經紀人協助完成統保全程工作，保險經紀人可發揮自身專業優勢，為集團公司設計適宜的保險方案；通過采取保險招標/詢價等市場競爭機制，幫助集團公司選擇承保公司；在保險期內，通過“代為辦理、定期匯報”的方式負責完成保險期內的各項服務工作。集團公司的職責是：向保險經紀人提出保險需求，提供人員情況；對保險經紀人起草的各種書面文件進行審議；確定承保公司；在保險期內，配合保險經紀人組織保險宣講，接受保險經紀人對理賠情況的定期匯報。保險經紀人是站在客戶的立場上，為客戶提供專業化的風險管理服務，設計投保方案、辦理投保手續并具有法人資格的中介機構。簡單地說，保險經紀人就是投保人的風險管理顧問。聘請保險經紀人的優勢在于：（1）專家管理，能降低信息不對稱帶來的不利因素保險商品是一種契約商品，是一張服務性很強的“期權合同”，是一項專業性很強的經濟活動。投保人購買保險，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗式消費，買的是保險公司的信用。但是由于投保人與保險人雙方在利益上先天矛盾對立，后天又嚴重信息不對稱，長期以來投保人和被保險人一方明顯處于弱勢。比如，在補充醫療保險的方案設計中，保險公司一般僅會主動提出對住院醫療給予保障，而不會主動提出對門診醫療給予保障。因為在很多地區，基本醫療保險的統籌基金不對門診醫療費用進行報銷，所以保險公司鑒于承保門診醫療的風險大于住院醫療的風險，故不愿主動承保門診醫療保障。然而，門診醫療保障正是廣大職工最為需要的補充醫療保險保障之一。在投保人與保險人利益沖突的情況下，保險經紀人可幫助投保人打破被動局面，通過精心設計保險方案、進行保險招標、保險談判的方式，運用扎實的專業知識協助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補充醫療保險方案。（2）可以幫助集團公司處理繁雜統保事務每個省份補充醫療保險統保工作并非是一項簡單的保險工作，而是一項涉及保險方案的設計、保險公司的選擇、索賠工作的開展、監控手段的執行、長效機制的建立等全方位的系統工程。保險經紀人作為專業的保險人士，能夠為集團公司提供包括方案設計、保險安排、期內服務在內的全面的保險服務。特別對于補充醫療保險業務來說，保險經紀人所提供的期內服務將發揮重要的作用。很多客戶在直接向保險公司投保醫療險后，除了感受到索賠工作相對其他險種來說較為繁瑣外，還經常遇到這樣的難題：保險公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達、理賠信息統計數據有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險經紀人可以完全站在投保人的立場上，通過向投保人提供包括全程索賠服務、定期理賠數據統計分析、監督保險公司按期完成賠付工作等服務項目在內的保險期內服務，為投保人排憂解難、減輕負擔。（3）便于平衡保險公司的關系由于每個省份補充醫療保險統保項目對于保險市場來說是一項大型的保險項目，所涉及的保費數額較大，因此一旦啟動必定受到眾多保險公司的關注。目前市場上的保險公司眾多，除了更好地掌握與評價各家保險公司的經營水平外，如何平衡各家保險公司之間的關系將是擺在相關經辦人員面前的難題。而保險經紀人在保險市場中處于相對獨立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團公司緩解可能面臨的保險公司公關壓力，減輕相關經辦人員的后顧之憂，確保保險工作朝著預期的方向順利進行。（4）運用保險經紀人的專業優勢設計個性化的保險方案運用保險經紀人的專業優勢，克服社保政策的地區差異，設計統一可行的保險方案。保險經紀公司的服務是制式化服務和個性化服務的統一。制式化服務是指保險經紀公司在為眾多的國內、國際客戶服務過程中逐步形成的一整套行之有效、標準統一、管理嚴格的服務體系和服務標準。個性化服務是指保險經紀公司在為集團公司補充醫療項目提供保險經紀服務的過程中，結合集團公司的人員構成和管理特點，又在制式化服務的基礎上，提高了服務的要求，完善了服務的形式和內容。在對各地區的基本醫療保險政策進行充分研究后，保險經紀公司可為省級分公司或子公司設計一套能夠與各省份地區基本醫療保險政策進行對接的補充醫療保險方案，該方案既能對基本醫療保險范圍內的醫療費用進行報銷，又能覆蓋基本醫療保險范圍外的醫療費用。并協助集團公司增加“門診就醫指定醫療機構”和“道德公約”的設置，避免“虛開發票”、“虛假就醫”等道德風險對資金使用效益的侵害，從“醫”、“患”兩方面嚴防道德風險。（5）通過保險經紀公司的規模優勢降低保險成本對于集團公司補充醫療保險項目而言，規模優勢主要體現在兩方面：一方面是統保的規模優勢；另一方面，就是保險經紀公司的規模優勢，例如國內某保險經紀公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經手的保費達到幾十億，同時又擁有多家省級集團公司補充醫療保險項目，對保險公司而言是一個超大型客戶，保險公司基于此會給予其更優惠的承保條件，包括更合理的價格、更全面的保障和更便捷的理賠服務。直接商業保險與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優勢較為突出，且弊端易于控制和規避。因此，建議集團公司選擇第三方管理的統保操作模式。保險經紀人與保險公司差異化服務對比如圖1所示：

二、建立集團公司補充醫療保險統保制度的基本內容

（一）保險經紀人協助集團公司制定統保工作計劃保險經紀人協助集團公司制定補充醫療保險統保工作計劃，包括工作時間表、各方工作職責等內容。集團公司補充醫療保險統保工作流程及時間安排如表1所示。

（二）保險經紀人協助集團公司制定統保方案保險經紀人在協助集團公司制定保險方案之前，先對各地情況進行調研，包括人員情況、當地基本醫療保險政策等，然后根據對調研材料的匯總分析結果，為集團公司制定適應每個省份各地社保政策的統一的補充醫療保險方案。保險經紀人協助集團公司設計補充醫療保險統保產品思路如下：1.彌補社會基本醫療保險的缺口集團公司加入社會基本醫療保險后，員工的醫療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補充醫療保險方案常見保險產品的設計思路包括門診醫療、住院醫療、重大疾病保險、意外傷害保險等方面。其中，門診醫療出險概率較高，保險公司獲利空間小，大多保險公司不愿意承保，但正是由于門診醫療出險率高，使得門診醫療的保障顯得尤為重要。保險經紀人會通過免賠額、保險金額、賠付比例、日限額等諸多技術手段的綜合運用，讓廣大員工享受到門診醫療保障，同時將賠付率控制在合理的范圍內。住院醫療發生概率較低，然而一旦發生住院，醫療費花銷可能很高，特別是危重病人往往會采用療效好但社保不予報銷的自費藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經濟壓力。保險公司為了規避這部分風險，通常做法是“社保管什么，保險公司就管什么；社保不管的，保險公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險經紀人在制作方案時會充分考慮當地基本醫療保險的保障程度，適當擴展保險責任范圍。保險公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設置、理賠條件等方面存在較為嚴苛甚至不合理的地方，保險經紀人在設計重大疾病保險時，首先會將多發的重大疾病納入到保障范圍中，其次對觀察期、保險理賠條件等進行更加人性化設置。意外傷害保險容易在保險起期、理賠等方面產生糾紛，并且對參保人員的年齡有著嚴格的限制。對于這些問題，保險經紀人都將在方案中予以合理的解決。為彌補社會基本醫療保險的缺口，保險經紀人可為集團公司擬定的補充醫療保險方案如表3所示。以上方案中，補充醫療保險責任涵蓋門、急診醫療保險和住院醫療保險（含符合基本醫療保險規定的特殊病種門診醫療）。即被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合三個目錄（《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施項目目錄》）的門、急診醫療費用，保險公司按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額；被保險人因疾病或意外到基本醫療保險定點醫療機構就診發生的符合以上三個目錄的住院醫療費用，保險公司對基本醫療統籌基金和醫療救助基金理賠后需要個人自付的部分按照約定比例給付保險金，最高給付金額不超過約定保險金額。3.補充醫療保險費估算假設：每個省份的集團公司員工統保，總參保人數約為2500人（其中，在職人員1800人；內退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預計每人補充醫療保險費為：600元/年。其中，因保險經紀人不能給予保費報價，所以以上保費價格為保險經紀公司在保險公司標準費率的基礎上，結合以往項目經驗進行估算的結果，并非報價。最終保費價格待保險經紀人獲得集團公司書面授權后，向保險公司詢價和談判而定。

（三）保險經紀人協助集團公司進行詢價，由集團公司確定承保公司保險經紀人協助集團公司在公平、公正、公開的原則下通過保險招標的方式來選擇保險公司。保險公司最好選擇多家，這樣在保險公司之間會形成競爭機制，有利于補充醫療保險工作的順利開展。通過保險詢價，保險經紀人根據各保險公司的報價情況，制作報價分析報告提交集團公司審閱。在集團公司初步確定承保公司范圍后，保險經紀公司進一步協助集團公司與入圍保險公司進行談判。最終，由集團公司確定最合適的承保公司。

（四）保險經紀人協助集團公司簽訂統保協議集團公司在確定承保公司和保險方案后，保險經紀人負責起草《補充醫療保險協議》，并協助集團公司與承保公司簽訂該協議；保險經紀人負責起草《補充醫療保險服務協議》，經集團公司審核后，保險經紀公司與承保公司簽訂該協議。

（五）保險經紀人負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作保險經紀人建立專門的服務小組，負責集團公司補充醫療保險的期內服務工作，包括保險宣傳服務、全程索賠服務、理賠數據統計分析服務等。對于索賠服務模式的初步設想為：參保人員直接將索賠資料在約定時間郵寄至保險經紀人，保險經紀人代為向保險公司辦理索賠事宜，并監督保險公司及時、正確地進行理賠和劃撥賠款。然后，保險經紀人通過定期匯報的制度，保證集團公司及時了解總體賠付情況、各下屬機構的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內退）的具體賠付情況等。保險經紀人通過全面、細致、專業的期內服務，減輕集團公司及各下屬機構的工作負擔。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補充醫療保險統保情況作為具體案例進行分析，以期為集團公司補充醫療保險提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機構逐步加入了社會基本醫療保險，為了解決員工醫療保障水平相對低的問題，采取自保方式建立了補充醫療保險制度，對員工發生的醫療費用予以實報實銷；2005年為了進一步加強對各下屬機構醫療費用報銷工作的監督與管理，降低醫療費用報銷的管理成本，決定通過商業保險形式對其員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險的統保事宜。在江泰保險經紀公司的設計下，完成了其所有下屬機構的補充醫療保險統保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內部退養人員、退休人員，擁有了統一的補充醫療保險保障，享受到了源自同一服務機構的統一服務標準；同時，通過補充醫療保險的統一運作，實現了對各下屬機構補充醫療福利待遇的有效監督與掌控，獲得了由“規模效應”、“服務外包”帶來的“成本節約”、“管理便捷”等顯著的統保效果，江泰保險經紀公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務支持。[4]

（一）設置服務保證金，約束保險公司的規范操作制作了保險手冊，進行培訓講座，確保宣傳到位。為了約束保險公司在理賠工作中能夠規范操作，江泰保險經紀公司特別要求保險公司于投保時向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務保證金，并隨時保證服務保證金的金額維持在期初水平。若保險公司一旦發生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數額的服務保證金作為違約金。

（二）打破保險公司理賠申請書的固定模式，設計適合本項目的理賠申請書保險公司的理賠申請書通常為：一份申請書可支持多個險種的索賠。針對某一個險種的索賠來說，保險公司的理賠申請書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準確無誤的進行，江泰保險經紀公司精心設計了一款與工商銀行新疆分行補充醫療保險理賠流程相適應的理賠申請書。

（三）建立“個人—地州—江泰—保險公司”的理賠服務模式，確保理賠安全為了確保理賠服務工作能夠“安全、有序、高效”地進行，2006年續保時，江泰保險經紀公司協助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務模式，轉換為“地州集中索賠”的理賠服務模式。同時，為了促進新疆分行非在崗人員的再就業，江泰保險經紀公司采取聘請工商銀行新疆分行內部退養或退休人員的方式，來設置各地州補充醫療保險經辦人。通過地州集中收集、江泰保險經紀公司統一管理、保險公司進行核賠的模式，確保理賠服務工作的順利開展。

（四）通過詳細、深入的理賠分析，協助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險經紀公司對首個保險年度的理賠記錄進行細致整理與核對，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報告。報告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個方面，詳細對理賠數據進行了統計與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險經紀公司在保險市場上為其補充醫療統保項目進行詢價，并與保險公司進行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費水平獲得了承保。2006年續保時，江泰保險經紀公司通過調整保險責任，加強風險防范，以及引入其他保險公司競爭等手段，維護了保費水平不變，確保了工商銀行新疆分行財務支出的穩定。截至2011年5月，江泰保險經紀公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級分行成功運作了員工補充醫療保險項目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構建補充醫療保險統保制度為國內其他大型集團公司補充醫療保險提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經驗對員工的補充醫療保險實行集中管理，并委托保險經紀公司辦理補充醫療保險統，構建大型企業集團公司補充醫療保險統保制度。

參考文獻：

［1］張苗.補充醫療險之合理搭配［J］.中國社會保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩妥地發展城鎮職工補充醫療保險［J］.保險研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關于完善大額補充醫療保險運營的思考［J］.中國人力資源社會保障，2013（04）．

［4］江泰保險經紀股份有限公司官網.

［5］江泰保險經紀股份有限公司.2011年度工行補充醫療內部研討會順利召開［EB/OL］.

補充醫療保險計劃篇2

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況,我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次:

1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎,也是國家醫療政策的重要組成部分,屬于法定性質的政府行為,以強制性實施為主,財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強調“公平優先、兼顧效率”,只承擔基本醫療的保障職責,即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫療保險的基礎上,在經濟效益許可的條件下,由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金,為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段,應抓緊建立的補充醫療保險形式有:一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發生的概率較低,但費用很大,致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題,既不能一推了之,更不應該把這個包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險,主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用,減輕重病職工負擔,保障其基本生活;二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施,其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額,起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用,以統籌基金支付為主,但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小,但由于醫療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為了減輕重病職工負擔,保障其基本生活,企業(行業)在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項金,實行統籌使用,對困難者予以資助。

3.商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時,由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇,堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立,當前應重點突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低,但疾病費用較大的疾病而設計的險種,主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療,以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華,相應的收費標準也高,基本醫療保險不可能承擔這部分費用,部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,考慮在社會主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業效益大多數處于較低水平的現狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合,基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶,具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個人參保,可由用人單位與個人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務管理的正常運行,由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外,國家不為其他任何社會成員支付保險費,但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅;用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用,可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明,建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經濟學的評價方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如,甲藥單價很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復、上班;乙藥單價很便宜,卻在較長時間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價成本,乙藥看起來屬于“基本醫療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后,甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術問題,但更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2.實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系,實行獨立分別運作,分別核算,風險各自負責。個人帳戶管小病,主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務,個人帳戶用完后,全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務,個人

也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶,加強了個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;再次,大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產

專用性“,醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用,已不再屬于基本醫療保險的范疇,應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額,即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式,在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后,按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費,在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展,對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案,其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當的治療方案,并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式,可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”,避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策,建立基本醫療保險的運作框架,規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為,確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關,這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下,相配合而不結合。因此,社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的;將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源,有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局,促進現代醫療市場的發育和完善,有利于擴大醫療服務范圍,將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合,為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展,并被越來越多的國家采用,尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

基本醫療保險的經辦機構相對獨立,承擔保險基金的收繳、給付和營運,以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥,也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時,要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基本醫療保險基金納入財政專戶管理,實行收支兩條線,專款專用,任何單位和個人都不得擠占和挪用。

補充醫療保險計劃篇3

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優先、兼顧效率”，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是“超大病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

3．商業醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫療保險和商業醫療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫療保險和商業醫療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫療保險和商業醫療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞，難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

1．制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施的標準。現代的醫療科學技術發展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。“按病種付費”方式，可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

政府行政主管部門負責統一制定醫療保險法規和政策，建立基本醫療保險的運作框架，規范和監督醫療保險經辦機構、用人單位、個人、醫院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫療保險和商業醫療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務的供方(醫院和醫生)密切相關，這就要求醫療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的；將有利于衛生部門實行行業管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源，有利于逐步形成政府衛生部門指導下的醫療保險方和醫療服務提供方雙方買賣的格局，促進現代醫療市場的發育和完善，有利于擴大醫療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區服務、醫院服務有機結合，為最終實現全社會醫療保險和人人平等享受醫療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫療保險制度管理體制也朝著衛生部主管的模式發展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫療保險制度的國家。

基本醫療保險的經辦機構相對獨立，承擔保險基金的收繳、給付和營運，以及確定定點醫療機構與定點藥店并簽定服務合同(職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥)、控制醫藥方行為、實行相應的獎懲措施。同時，要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基本醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人都不得擠占和挪用。

審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

補充醫療保險計劃篇4

醫療保險制度改革是經濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實踐來看，形成了直通型、分工型、存儲型、大統籌型等統帳結合模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合的基本原則，借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經驗，筆者認為，我國醫療保險制度改革模式應當是多元協調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫保運行機制。

一、建立多層次的醫療保險體系

根據實際情況，我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎，也是國家醫療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫療保險堅持低水平，廣覆蓋的原則，強調公平優先、兼顧效率，只承擔基本醫療的保障職責，即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務。

2．補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(行業)為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫療保險基金，為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段，應抓緊建立的補充醫療保險形式有：一是超大病補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些超大病的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立超大病補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是大病補充醫療保險。基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業 (行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。

二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

基本醫療保險必須堅持以收定支、收支平衡、略有節余的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業效益大多數處于較低水平的現狀，本著最基本的籌資水平、最基本的醫療服務的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合，基本醫療保險金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

三、建立科學的醫療費用支付方式

在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于基本醫療，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍。所以，基本醫療保險的界定是醫療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

2．實行基本醫療保險板塊式的統帳結合方式。即個人帳戶和統籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫療服務，個人也要負擔一定比例。板塊式帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金，減少了統籌基金透支的可能性，統籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫療服務、藥品消費具有較強的資產專用性，醫療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫療費用，已不再屬于基本醫療保險的范疇，應通過補充醫療保險、商業醫療保險或社會醫療救助等途徑解決。基本醫療保險的封頂額應是超大病補充醫療保險的起付額，即超過基本醫療保險的封頂額后才進入超大病補充醫療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間按服務收費的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。按病種付費是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數付費，在本質上都屬于按病種付費方式。隨著醫療技術的發展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫療實踐的發展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當的治療方案，并作為醫保機構費用償付的依據。按病種付費方式，可有效地限制醫生在決策中的獨斷專行，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫療保險管理體制

補充醫療保險計劃篇5

關鍵詞：健康保險醫療保險健康保險監管

健康保險是世界各國普遍采用的防御疾病風險的主要方式，也是許多國家醫療保障體系的組成部分，但由于歷史和國情的不同，各國的醫療保障制度也各具特色，商業健康保險發展也不盡相同。本文分析比較了各國商業健康保險的發展情況，從差異中尋找一些共性，對各國商業健康保險發展模式作出歸納和總結。

各國健康保險醫療保障制度類別分析

目前國際比較認可的醫療保險制度可以概括為商業醫療保險制度、國家醫療保險制度、社會醫療保險制度和儲蓄醫療保險制度四種。

（一）商業醫療保險模式

商業醫療保險模式是一種醫療費用主要由商業保險公司支付的保險模式。美國是采用商業醫療保險模式的代表國家，從整體上看，美國醫療體制以私營為主，醫療消費以個人為主。在資金來源方面，美國采取的是雙渠道模式，即由雇主和雇員共同繳納，雇主繳納大部分的同時，雇員本人也要承擔一部分，政府主要提供其他醫療服務的余額補助，醫療保險組織向醫療服務機構支付就醫發生的醫療費用。這種模式有利于形成競爭機制，促進醫生和醫院服務態度的改善，但其醫療保險費用開支大，費用增長過高，使受保人負擔較重，造成許多無雇主人員看病困難，導致其因病致貧。

（二）國家醫療保險模式

國家醫療保險模式是國家為全民低收費或免費提供醫療保險的模式。它以稅收的形式進行資金籌集，醫療服務機構或個人的醫療費用由國家財政預算撥款。英國、瑞典和東歐等國家是采用這種模式的主要代表。英國醫療保險制度最突出的優點是全民保障，90.0%以上的居民依靠國家衛生服務體制享受醫療保健，其醫療費用84.9%來自政府稅收，11.5%來自社會保險基金，個人負擔僅占2.9%。但該模式削弱了市場機制在衛生資源方面的調節作用，導致政府財政負擔逐年增加，衛生機構效率低下，健康保障水平停滯不前，醫療負擔較重。

（三）社會醫療保險模式

依托“第三方支付”組織的社會醫療保險模式是一種依法設立的醫療保險機構。該模式最早在德國建立，法定醫療保險作為其主要形式，在德國的覆蓋率達到了90%。德國的醫保繳費基數設有封頂線和保底線，并依據個人收入的多少繳納保險費用，工資收入在保底線以下的可免除繳費義務。德國的醫療保險模式被認為是比較成功的，并被許多國家模仿和學習。但存在醫療浪費嚴重，醫療成本過高，病人擇保擇醫的自由程度太高等問題，政府需要予以重視。

（四）儲蓄醫療保險模式

儲蓄醫療保險模式是一種政府出面，強制要求雇主和雇員向公積金管理機構進行繳費，并建立一個儲蓄賬戶來支付整個家庭的醫療費用的醫療保險形式。儲蓄醫療保險賬戶以家庭為單位進行繳納，其中的保險金也只能用于本家庭成員，缺乏社會公平性。新加坡是這一模式的代表國家，有薪金收入的新加坡公民按月繳納的中央公積金，作為醫療保險儲蓄，每個成員都擁有普通、醫療和特別三個賬戶。繳交率為40%，其中30%歸普通賬戶，6%歸醫療儲蓄賬戶，4%歸入特別賬戶。該模式能較好控制和監督醫療保險基金，減少資源浪費，但存在公平性差問題。

各國商業健康保險在醫療保障體系中發揮的作用分析

（一）首要型

首要型商業健康保險為廣大居民提供基本健康保障，是主流醫療保障制度。首要型健康保險一般存在于公共醫療保障體系未實現全民覆蓋的國家，一部分居民未加入任何公共醫療保障體系，商業健康保險在醫療保障制度中處于主導或平行地位。美國是發達國家中唯一沒有提供“全民醫保”的國家，它只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、軍人等群眾提供公共保險計劃，而其他人的醫療保障完全由市場解決。據美國統計局報告，2008年，美國有2.01億人參加了商業健康保險，而政府的健康保險計劃僅覆蓋了0.87億人。2009年，“財富五百強”中，美國商業健康保險占據五個席位，其中美國聯合健康集團公司（United Health Group）以811億美元的銷售收入，排名第71位。

（二）替代型

替代型商業健康保險提供公立保險的替代產品，緩解了公立醫療機構的壓力。“替代型”模式（也稱“雙重保險”）在國家衛生服務保障模式的歐盟國家中非常流行，如英國、意大利、葡萄牙和西班牙等，以英國為代表國家。1948年，英國開始實現國家衛生服務保障模式，其福利性醫療保障覆蓋全體國民。但這種模式的醫院服務效率低、醫務人員工作積極性不高、醫療服務等候時間較長。因此使得高收入人群轉向私營醫療服務，并通過購買商業健康保險的方式來轉移醫療風險。英國人擁有商業健康保險的人從1979年的約300萬人上升至2007年的約726萬人。目前，英國有45家商業健康保險公司，提供種類繁多的醫療保障計劃，包括私人醫療保險、重大疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險、海外保險、旅游健康保險等。

（三）增補型

增補型商業健康保險在滿足本國居民多樣化的醫療保障需求方面發揮積極作用。增補型健康保險是為法定醫療保險的除外項目或者不保障的項目提供全部或部分保障。例如，視力矯正、牙醫、整形、長期看護、康復保健、豪華住院服務等。補償水平因國家不同而不同。有些國家的政府規定商業健康保險不能覆蓋公共保險所提供的醫療保障范圍，如奧地利、日本不允許對藥品費用需方分擔補充保險覆蓋，而比利時和匈牙利則只允許非營利性補充保險覆蓋。因此，這些國家的保險公司只能重點發展增補型健康保險，這種模式的代表國家是加拿大。幾乎加拿大所有省份都有法例及規例，禁止或設法阻止保險公司就公共醫療保障范圍內的醫護服務提供健康保險計劃，其承保范圍限于沒有在《加拿大醫療法》中被列作保險范圍內的醫護服務。2003年，53.6%的牙科護理服務、33.8%的處方藥物和21.7%的眼科護理服務由商業健康保險支付費用。2005年，66%的加拿大人購買了商業健康保險，商業健康保險占醫療費用融資比例的12%。

各國健康保險業務經營特點

（一）商業健康保險的經營程度專業化且經營主體呈多元化傾向

醫療保險具有涉及關系復雜、風險類型多、風險控制難度大等特點，因此需要較強的專業化經營和保持經營的持續穩定性，其產品的設計專業化要求也很高，專業化經營是健康保險發展的方向。專業化經營保證了良好的運營效率和風險管控能力。美國的商業健康保險經營的集中趨勢十分明顯，全球500強中就有七家是美國的健康保險公司。歐洲絕大多數私人健康保險公司集中化程度很高，只有法國由于相互組織發展的歷史原因呈現分散性。德國對商業健康保險的經營有明確的規定，商業健康保險必須與其它保險業務分業經營。近年，美國商業健康保險市場的經營主體呈多元化的傾向，既有非營利性的管理式醫療組織（HMO、PPO），非營利性的健康保險公司（BC、BS），也有營利性的保險公司和專業健康保險公司。

（二）商業健康保險產品種類日益豐富

國外的商業健康保險產品非常豐富，從一般的醫療保險產品擴展到眼科、牙科、精神治療等領域，在很大程度上滿足了廣大客戶對健康保障的市場需求，投保人可以根據自己的需求選擇適合自己的產品。美國的商業健康保險產品包括團體類、家庭類、個人類，提供的項目包括基本醫療費用保險，高額醫療費用保險，特種醫療費用保險和聯邦健康保險的補充保險。在美國，投保人幾乎可以為人體的任何部位買健康保險。德國的主要健康保險產品有全保類、定額類、補充附加類、基本類、標準類、大學生疾病險類、疾病貸款償還險類等，各自對應不同的目標客戶群。我國商業健康保險主要包括醫療保險、疾病保險和收入保障保險，團體健康保險產品的類型也比較靈活，除主要有團體門急診費用和團體住院費用醫療保險等險種之外，高額補充醫療保險、基金管理或第三方管理的險種也陸續推向市場。

（三）對商業健康保險實行免稅支持成為發達國家的共同做法

對商業健康保險實行免稅支持是一些發達國家的共同做法，稅收優惠直接影響到消費者購買商業健康保險的行為。澳大利亞聯邦政府制定一些政策措施扶持私人健康保險，鼓勵人們在使用公共醫療保健作為主要保障的同時也參加私人健康保險。在美國，政府鼓勵公司和業主為雇員提供醫療保險費，按費用多少給公司免稅。自我雇傭的私人業主，醫療保險費的25%可抵稅。美國通過雇主購買私人醫療保險的美國人目前大約有1.75億，只有2700萬人完全靠個人購買私人醫療保險。

各國健康保險法律監管制度比較

（一）德國：嚴密的健康保險法律框架

德國是醫療保障制度的創始國，早在1685年就實行了國家健康管理制度，著名的《社會保險法典》包括1883年通過的《社會保險法》、1884年公布的《工傷保險法》、1889年頒發的《養老、殘疾、死亡保險法》、1911年通過的《聯邦健康保險法規》、以及后期新增的《孤兒寡婦保險法》。除此之外，還頒布了《醫療成本控制法案》、《醫療衛生結構法》、《法定醫療保險第二調整法》等。嚴密的法律體系使德國現有的48家商業健康保險經營主體得以專心致志的發展商業健康保險，在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務、客戶及醫院管理等方面，發展了極其系統而又十分精細的理論和技術，積累了豐富的經驗。

（二）美國：聯邦政府和州政府的雙重監管

美國醫療保障制度借鑒19世紀末期歐洲的模式，其醫療保障制度的法律依據為1936年頒布的《社會保險法》，1965年制定的《老年健康保險法》、《美國安全法》、1973年國會通過的《健康維護組織法》、1974年通過的《CON法案》等，以及各個州頒布的相關法令。美國對健康保險實行聯邦政府和州政府雙重監管制度，聯邦政府和州政府擁有各自獨立的保險立法權和管理權。多年以來，健康保險的聯邦監管一般被限定于對作為雇員福利提供的健康保險計劃的監管。目前，ADEA（雇員年齡歧視法律）、民權法案第七款、雇員休假法、ERISA（雇員退休收入保障法）、COBRA（特定保障延續法令）、COBRA（特定保障延續法案）及HIPPA（健康保險隨同性及解釋法令）這幾種聯邦法律同時適用于團體健康給付計劃、健康保險人和醫療管理計劃。

（三）加拿大：聯邦政府和省政府共同實施監管

加拿大的保險監管是由聯邦政府和省政府共同實施的，即聯邦政府和省政府共同監管保險公司的營運活動，負責各省和各地區的法律及監管保險人及其人的注冊及保險人如何在本省或本地區內從事其經營活動。聯邦政府和省政府的法律力求保證保險公司的償付能力。當各省和各地區建立的住院保險計劃時，他們要頒布法令禁止私營保險人唯一包含在省計劃中的服務提供給付。省醫療費用計劃概要則立法徹底將私營保險公司排除在基本健康保險市場之外。私營保險公司必須終止其所有的基本外科、醫療和診斷保險計劃，而且必須修改高額醫療費用保險計劃，以刪除由省政府計劃提供的保障。由保險公司簽發的補充健康險保單由省保險法律的監管。另外，加拿大保險行業同意遵守加拿大保險監督官委員會（CCIR）和加拿大人壽與健康保險協會（CLHIA）頒布的各項準則，實行自我監管。

參考文獻：

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2.馮乃憲.論商業健康保險的發展.保險研究[J]，2002.1

3.王治軍.各國商業健康保險.中國保險[J]，2008.8

4.范娟娟.澳大利亞私人健康保險監管現狀及啟示[J].中國保險，2010.2

補充醫療保險計劃篇6

所以，在2006年9月1日開始實行的《健康險管理辦法》中，中國保監會要求從2007年1月1日開始，各保險公司在設計費用補償型醫療保險產品時，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。保險公司也可以在醫療保險產品中約定，以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。

有沒有社保將待遇不同

這不，為了符合保監會的要求，更好地為廣大客戶提供細分化的產品。2007年新年伊始，平安人壽、太平洋安泰人壽、合眾人壽三家公司率先推出全新的附加醫療險系列產品，客戶可根據自己是否享有社會醫療保險或公費醫療，選購不同的產品。

平安2007年新醫療險產品就按照客戶是否擁有社會醫療保險或公費醫療，分別設計了住院費用醫療保險(A)(針對無社保者)和住院費用醫療保險(B)(針對有社保者)兩款產品。由于B款產品保障對象的風險因素較低些，所以B款比A款總體費率大約低10％。

平安人壽上海分公司培訓部資深人士蔣士華告訴記者，在各項費用約定的最高賠付限額上，這兩款產品是完全相同的；但在具體的補償比例待遇上，這兩款產品卻有所差異，具體來看，A款只能獲得約定范圍內各項費用的80％，而B款的補償比例可以達到約定范圍的100％。同時，如果一個沒有社會保障的客戶考慮B款的費率較低(為A款的90％)，希望選擇B款產品，在核保上也是被允許的，他的補償比例只能達到65％，這也就體現了有無社保差異化待遇原則。

太平洋安泰人壽也對住院醫療保險產品全面升級。在安泰“附加住院補償醫療保險”中，公司根據被保險人每次住院治療時以下情形確定當時的給付比例：對于年滿十八周歲的被保險人，若未以社會基本醫療保險且未以公費醫療身份住院，則在扣除可依法律及政府的規定得到的補償后，或扣除可從其他福利計劃或任何醫療保險計劃中得到的補償后，公司給付剩余部分的70％；若被保險人未年滿十八周歲或者以社會基本醫療保險或公費醫療身份住院，則在扣除可依法律及政府的規定得到的補償后，或扣除可從其他福利計劃或任何醫療保險計劃中得到的補償后，公司給付剩余部分的90％。

而在太平洋安泰舊版的“附加住院補償醫療保險”中，不論被保險人住院治療時是否有社會醫保，公司均按85％的比例進行賠償。

合眾人壽則以客戶是否參加社保為標準，合眾個人綜合意外醫療“如意”保障計劃(適合無社保客戶)和合眾個人綜合意外醫療“順心”保障計劃(適合社保客戶)，為“有社保”人群和“無社保”人群量身定做不同的保障計劃，更有針對性地滿足了客戶的實際保險需求。針對已經參加社會醫療保險的客戶推出的“順心計劃”，住院不限次數，費用不分項目，分段報銷，越報越高；針對沒有參加社會醫療保險的客戶推出的“如意計劃”，能為客戶提供意外醫療費、住院床位費、藥費、手術費以及檢查費等多項醫療費用保障。

“保證續保”克服舊版的“硬傷”

此外，原來各家公司的短期醫療險是一年一續保，需要對客戶年年核保。如果客戶某一年身體健康狀況不太理想就可能失去保障，也就是客戶可能在最需要保險的時候失去保障，保險的功能與意義無法彰顯。這次升級版醫療險紛紛增設“保證續保”功能，克服了原來這類產品的“硬傷”。

如平安2007年新的附加醫療險雖然仍為一年期險種，但卻提供一項新的承諾――五年保證續保。五年保證續保醫療險的出現較好避免了客戶健康時有保障，生病時反而失去保障的尷尬局面。客戶從投保開始，五年內無論健康狀況好壞都會一直擁有醫療保障。五年期滿，公司再根據客戶情況，決定客戶是否可以進入下一個保證續保期。

太平洋安泰此次新推的兩款附加險合同也增加了五年的保證續保期間。也就是說，被保險人連續投保(包括續保)每滿五年，才需經公司重新審核并同意繼續承保，只要續保時被保險人年齡沒有超過六十五周歲，那么續保期間就可以再延續五年。在保證續保期間內，公司將不會因為被保險人的健康狀況或理賠情況而拒絕投保人的續保要求、或對被保險人個別作加費或約定除外責任的處理。

新版醫療險更多增值和優惠

除了以上兩大特色，目前率先推出升級版醫療險的這幾家公司還設置了更多的增值服務和優惠內容。

如社會醫療保險對于規定的自費項目是不予報銷的，但在實際治療中，許多自費藥品和自費診療項目又是患者治療所必需的。因此，許多客戶的這部分醫療費用得不到有效補償。合眾人壽此次推出的針對有社保基礎人群的“順心”計劃的“住院醫療保障”部分，就考慮到這方面的因素，規定被保險人只要在合眾人壽認可的醫療機構住院治療，對于每次住院實際支出的合理的自費藥品及診療費用，在理賠時將按合同所附“住院期間自費藥品和自費診療項目醫療保險金給付比例表”所列的賠付比例給付保險金。

平安則考慮到客戶身份可能發生的變化，平安新醫療險還貼心設置了轉換條款。客戶購買平安住院費用醫療險后，如果被保險人身份發生轉換，即享有社會醫療保險或公費醫療保障的狀態發生改變，那么客戶可轉換醫療險合同。

比如客戶李先生，30歲，工作穩定有社會醫療保險，因此購買平安附加住院費用醫療保險(B)。一年后，工作發生變動，暫時不再享有社會醫療保險，那么李先生可以將平安附加住院費用醫療保險(B)轉換為平安附加住院費用醫療保險(A)。只要李先生按時繳納保險費，自他申請轉換合同的下一個保單周年日起，平安附加住院費用醫療保險(A)合同開始生效，原合同效力同時終止。同時，原合同的投保書、相關的投保文件、批注等將繼續有效，新合同則免除猶豫期和等待期。

平安人壽總經理助理柳志堅還介紹說，升級后的平安醫療險還特別增設猶豫期(原來這類短期醫療險沒有設置猶豫期)。客戶簽收保單后，有10天的猶豫期，如果客戶在猶豫期內提出撤銷合同，公司會無息退還客戶所交的全部保險費。猶豫期設置給客戶詳細了解險種條款提供了充裕的時間，讓客戶可以買到自己真正滿意的產品。

補充醫療保險計劃篇7

（一）參保計劃

按營口市要求，2009年我市參保總人數要達到56,780人，參保率達到85%。目前我市已參保24,131人，需擴面32,649人。全年收繳保費要達到1,162萬元，其中征收個人535萬元，本級財政補助331萬元，省和營口市財政補助296萬元。

（二）擴面人數分配計劃

在做好2008年續保工作基礎上，考慮各類人群參保人數調整因素，按照不同的參保率，我市實際需擴面39,907人。具體擴面人數分配：教育局直屬的市內中小學在校學生和幼兒園兒童擴面14,494人；低保對象擴面15,004人；殘聯認定的重度殘疾人擴面2,434人（不含享受低保人員）；各鎮區非農戶口學生、兒童、老年居民（未參加新農合）擴面7,975人。

二、規范未成年人參保險種

為減輕中小學生繳費負擔，避免醫療費結算混亂，2009年在校學生和學前兒童必須參加城鎮居民基本醫療保險；已參加商業保險的暫不參加大額補充醫療保險。從2010年起，未成年人須同時參加基本醫療保險和大額補充醫療保險，教育部門不得組織參加其他商業保險。

三、低殘人員實行政府補助參保

勞動和社會保障部門要積極組織低保戶、殘疾人員繳費參保。對確無繳費能力的，由政府先予撥付補助資金辦理參保手續，并爭取省和營口市補助資金，待參保人發生病案后再補繳個人保費并征收滯納金，按規定結算醫療費。

四、明確責任，建立聯動機制

市城鎮居民醫療保險工作領導小組要加強對此項工作領導，明確責任，定期調度，形成部門聯動工作機制，確保擴面工作按計劃完成。

（一）勞動和社會保障局負責政策咨詢、保費收支核算、綜合協調、網絡建設和向上級爭取補助資金等工作。

（二）教育局負責直屬中小學在校學生和幼兒園兒童續保、參保申報、繳費、信息變更登記等工作，確保2009年10月20日前應保盡保。

（三）民政局負責低保戶、低保邊緣戶身份認定、信息采集、參保申報和繳費等工作。新批準的低保戶要首先參加城鎮居民醫療保險，符合參保條件的低保戶和低保邊緣戶要全部參保。

（四）殘聯負責殘疾人重癥殘疾等級認定、信息登記、參保申報和繳費等工作。新認定為殘疾、進行殘疾等級鑒定的，要首先參加城鎮居民醫療保險。

補充醫療保險計劃篇8

第二條建立職工基本醫療保險制度的原則是：醫療保障水平與生產力發展水平相適應；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。

第三條職工基本醫療保險實行以基本醫療保險統籌和個人賬戶相結合的醫療保險（以下簡稱統賬結合醫療保險）為主，住院醫療保險為輔的多層次醫療保險。

第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫療保險政策的制定、組織實施和監督檢查。

市職工醫療保險基金管理中心(以下簡稱經辦機構)負責職工基本醫療保險基金的籌集、使用和管理，對醫療保險定點單位實行協議管理。

第五條本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫療保險。

第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經辦機構辦理基本醫療保險參保、登記、變更等相關手續。

第七條不在用人單位生產工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫療保險。

第八條參加統賬結合醫療保險的，醫療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數，按2％的繳費率繳納。

參加住院醫療保險的，住院醫療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數，按5.8%的繳費率繳納。

第九條參保單位應于每年11月向經辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經辦機構審核后確定下年度繳費基數。

職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據市人力資源和社會保障部門統一公布的醫療保險繳費基數確定。

本市上年度在崗職工平均工資和醫療保險繳費基數，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。

隨著社會經濟發展，職工基本醫療保險的繳費率可作相應調整。

第十條自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶根據本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統一公布的繳費基數，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫療保險費。

第十一條基本醫療保險費由市地方稅務部門征繳或由經辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫療保險費。

第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續后，未按規定及時足額繳納基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險統籌基金。

自謀職業者、靈活就業人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續之年繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，繳費年限連續計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

用人單位未按規定為其職工（雇工）辦理醫療保險參保繳費手續的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續之年的繳費基數和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫療保險費（含大病補充醫療保險費），辦理補繳手續后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第十三條參保人員自參保之日起必須連續繳納基本醫療保險費至退休，方可享受退休人員醫療保險待遇。參保人員享受退休人員醫療保險待遇的最低連續繳費年限暫定為20年。

經市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫療保險待遇時，醫療保險連續繳費年限不足20年的，按規定繳費基數及繳費率一次性躉繳不足年限的醫療保險費。參加統賬結合醫療保險的人員，按躉繳當年繳費基數的8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的8%逐年繳納。參加住院醫療保險的人員按躉繳當年繳費基數的5.8%一次性躉繳不足年限的醫療保險費，也可按每年繳費基數的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養老金（生活費）或退休金，但繼續逐年繳納養老保險費的，可繼續逐年繳納醫療保險費，享受在職人員醫療保險待遇。

參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經辦機構辦理醫療保險變更登記手續，從辦理變更登記手續的次月起享受退休人員醫療保險待遇。

原參加住院醫療保險的可轉辦統賬結合醫療保險，并按規定繳納統賬結合醫療保險費，從辦理變更手續次月起享受統賬結合醫療保險待遇。轉辦時，應根據參加住院醫療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫療保險的繳費年限合并計算為統賬結合醫療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數的2.2%計算，一次性補繳的醫療保險費全部并入統籌基金。

第十四條參保人員醫療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經辦機構按規定辦理相關手續。

參保人員在本市范圍內工作調動的，應及時辦理醫療保險關系續接手續。參保人員因工作變動調離本市的，應憑有關調動（流動）證明辦理醫療保險關系轉移手續，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發給本人。

外地參保人員調入本市的，憑外地醫療保險經辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經辦機構辦理醫療保險續接手續。原統籌地區的繳費基數和繳費率低于本市對應年度規定的繳費基數和繳費率的差額部分，由本人在辦理續接手續時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫療保險的年限合并計算。辦理醫療保險續接手續后，須連續繳費至退休。最低連續繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫療保險待遇。

參保人員因其他原因終止醫療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經辦機構結清欠繳的醫療保險費，辦理醫療保險注銷手續，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續的人員，原參加基本醫療保險的繳費年限不再連續計算。

第十五條參保單位發生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納基本醫療保險費。參保單位破產時應當按規定優先清償欠繳的基本醫療保險費。

第十六條用人單位繳納的基本醫療保險費，國家機關和事業單位在各單位預算資金中列支，企業在稅前列支。

參保人員個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

第十七條經辦機構為參加統賬結合醫療保險的參保人員建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據參保人員的繳費基數和不同的年齡段按比例計入：

35周歲（含）以下按繳費基數的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數的4.5％計入；退休后按繳費基數的5%計入。

個人賬戶由經辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經辦機構辦理醫療保險轉退休變更登記手續的次月起計入。中斷繳費后續保補繳往年醫療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數和人數經稽核后補繳的，不補計個人賬戶。

第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門診醫療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫療費用統籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。

長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫療費補助或門診統籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現金方式支取。

第十九條建立基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統籌基金，統籌基金由經辦機構集中管理。

統籌基金主要用于支付符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的參保人員的住院醫療費用及部分門診醫療費用。

第二十條建立風險調節基金，每年從統籌基金中提取3%作為風險調節基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發生的醫療費用及調劑統籌基金收不抵支。風險調節基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。

第二十一條確定統籌基金起付標準和最高支付限額

統籌基金起付標準按照定點醫療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫療機構600元，一級醫療機構500元，社區醫療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內多次住院的，從第二次起，按當次入住醫療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續住院的，統籌基金起付標準每90天計算一次。

統籌基金最高支付限額暫定為40000元。

統籌基金起付標準以上的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用，在統籌基金最高支付限額內，由統籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內，統籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。

參保人員在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的住院醫療費用累加計算。

因病情需要轉市外三級定點醫療機構或二級專科定點醫療機構就診，應由本市二級或專科定點醫療機構提出意見，報經辦機構核準后辦理轉院登記手續（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內補辦登記手續）。所發生的醫療費用，符合基本醫療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規定報支。經批準轉上述范圍以外的其他定點醫療機構所發生的基本醫療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規定報支。未經經辦機構核準登記，擅自到市外醫療機構就診發生的醫療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。

第二十二條建立門診醫療統籌制度

一、參加統賬結合醫療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付600元后，再在規定的限額內，由統籌基金按比例結付。

（一）在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，在2000元限額內分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續。

（二）已辦理慢性病專項門診登記手續的參保人員，在定點醫療機構或定點零售藥店發生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫療費用，在2000元限額內按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續的人員，可根據自愿原則選擇上述兩項門診醫療待遇的其中一項。

（三）惡性腫瘤患者在定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。

二、參加住院醫療保險的參保人員，在一個結算年度內發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的門（急）診醫療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內，由統籌基金按比例結付。在一級定點醫療機構及定點社區衛生服務機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫療機構發生的普門診醫療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。

第二十三條建立特殊病專項門診醫療補助制度

參加統賬結合醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫療費用參照住院費用管理辦法結算。

參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內設一個起付段，起付標準為600元；白內障超聲乳化手術治療費用不設起付段。

參加住院醫療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統籌基金限額補助。

參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店發生的符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內，統籌基金補助50%。

上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫院的病歷、出院小結及相關資料及時向經辦機構申報，由經辦機構確認后享受專項門診醫療費補助待遇。

第二十四條參保人員同一結算年度內，既發生住院醫療費用，又發生門診醫療統籌費用及特殊病專項門診醫療補助費用的，其符合基本醫療保險政策規定支付范圍及標準的醫療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統籌基金不再支付。

第二十五條下列費用，醫療保險基金不予支付：

一、工傷事故（含職業病）發生的醫療費用；

二、交事故發生的醫療費用；

三、醫療事故費用；

四、各類鑒定費用；

五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規行為所發生的醫療費用；

六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發生的醫療費用；

七、參保人員在境外發生的醫療費用；

八、參加本統籌地區以外的社會醫療保險已報支部分的醫療費用；

九、其他不符合基本醫療保險報支范圍的費用。

第二十六條首次參加基本醫療保險的人員，于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應的醫療保險待遇。

自謀職業者和靈活就業人員（原市屬國有、集體改制破產企業失業人員除外），首次參加基本醫療保險的，實行基本醫療保險待遇過渡期制度，基本醫療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續次月起，6個月后享受相應醫療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫療保險待遇。

第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫療保險費的，經辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫保IC卡，暫停其醫療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續保、補繳手續的次月起繼續享受相應醫療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續保、補繳手續的次月起六個月后享受相應醫療保險待遇。

第二十八條統籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫療統籌支付標準及特殊病專項門診醫療補助的范圍和標準，可根據我市社會經濟發展及醫療保險基金的運行情況作適當調整。

第二十九條基本醫療保險實行醫療機構和零售藥店定點管理制度。

第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫療保險定點單位設置規劃。

第三十一條經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店實行協議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據各定點單位的醫療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。

第三十二條定點醫療機構和定點零售藥店應根據基本醫療保險有關規定規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。同時配備專兼職管理人員，與經辦機構共同做好醫療保險管理服務工作。

第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫療保險IC卡到本市定點醫療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫療保險定點醫療機構，報經辦機構審核、登記后作為本人就醫的定點醫療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當地一級及一級以上醫療保險定點醫療機構就診。

第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續的，應由定點醫療機構提出申請，報經辦機構審核批準。

第三十五條定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。

第三十六條符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準的醫療費用，按下列規定結算支付。

一、參保人員在本市定點醫療機構或定點零售藥店發生的醫療費用，過基本醫療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經辦機構與定點醫療機構結算。

二、參保人員轉外就診及異地就醫發生的醫療費用，先由個人墊付后，憑有效票據、病歷資料、費用清單及相關證明等在規定時間內到經辦機構按規定結報。

三、基本醫療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。

第三十七條基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據國家和省、市的有關規定制訂。

第三十八條經辦機構對本市定點醫療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。

第三十九條基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

基本醫療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規定執行，利息收入并入基本醫療保險基金。

第四十條經辦機構要建立健全基本醫療保險的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

經辦機構的人員工資和醫療保險的事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫療保險基金收支的監督管理。審計部門應定期對經辦機構的基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛生、藥監、物價、審計、監察等部門組成的基本醫療保險基金監督組織，定期檢查基本醫療保險基金的收支、管理情況，加強社會監督。

第四十三條基本醫療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規定執行。

第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店違反定點服務協議，造成醫療保險基金損失的，由市醫療保險經辦機構根據國家、省、市相關政策規定及服務協議約定，按情節輕重責令改正，追回經濟損失和違約金，暫停醫保服務，終止醫保服務協議；情節嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條國家工作人員、、致使醫療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十六條參保人員騙取、套取醫療保險基金的，由市醫療保險經辦機構依法追回違規費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。

第四十八條建立大病補充醫療保險制度，作為基本醫療保險的補充。所有參加職工基本醫療保險的人員均須參加大病補充醫療保險，并及時足額繳納大病補充醫療保險費。大病補充醫療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫療保險費，在職職工統一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養老金（生活費）發放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫療保險費全部納入大病補充醫療保險基金。同時基本醫療保險統籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫療保險基金，大病補充醫療保險基金主要用于支付參保人員超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。

參保人員在一個結算年度內，符合基本醫療保險支付規定的，累計超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，在大病補充醫療保險基金最高支付限額內，由大病補充醫療保險基金分段按比例支付，統籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。

大病補充醫療保險費的繳費標準及大病補充醫療保險基金支付標準，可根據我市社會經濟發展及大病補充醫療保險基金運行情況作適當調整。

第四十九條分別建立國家公務員醫療補助基金、企業補充醫療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫療專項基金。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受公務員醫療補助待遇，公務員醫療補助經費由市、鎮（鄉）財政安排。

有條件的企業，可以按照國家有關規定建立企業補充醫療保險基金。企業職工在享受基本醫療保險待遇的基礎上，享受企業補充醫療保險待遇，企業補充醫療保險費控制在職工工資總額4％以內，從企業職工福利費中列支。

離休干部、一至六級殘疾軍人醫療費用實行社會統籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發生的符合基本醫療保險支付規定的醫療費用由專項基金按規定支付。

國家公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫療管理等具體辦法另行制訂。

第五十條職工因工傷和女職工生育發生的醫療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規定支付。

第五十一條原在市屬國有、集體企業在企業產權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業破產關閉之日前，經勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規定領取生活費并在改制破產時領取一次性醫藥費的人員及企業改制破產時符合托管條件的人員，享受基本醫療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮的鎮屬企業改制（破產）前退休的人員參照執行，所需資金由兩鎮財政承擔。

第五十二條建立社會醫療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫療救助資金，對因醫療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當救助。

第五十三條本辦法自年1月1日起施行。本市原有規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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