補充醫療保險流程篇1
一、從個案地區的情況看補充醫療保險的現實需求
為了展望補充醫療保險的發展，有必要先了解補充醫療保險的現實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內部分地區用人單位和職工進行的醫療保險情況抽樣調查。此次調查的單位樣本共189家，共有職工：92630人，男女職工比例為8：5，離退休人員占職工總數的25％。81家企業單位中經濟效益較好的占4．8％，一般的占31.l％，較差的占55.4％。所調查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元。通過對調查結果的分析，關于補充醫療保險，可得出如下幾點印象和結論。
1、大多數單位指出他們能夠接受的“基本醫療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當地社會年平均工資的3至5倍。超過半數的單位不愿為單位職工投保補充醫療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業特別是國有大中型企業負擔較重的實際情況。因此，補充醫療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。
2、愿意自辦或為職工投保補充醫療保險的單位大多希望參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經辦機構開辦的補充醫療保險。這說明由社會醫療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫療保險作為基本醫療保險的補充，除具有得天獨厚的優勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。
3、大多數職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業醫療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業醫療保險，不愿意投保的主要原因是經濟上負擔不起和對商業保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業醫療保險。這在一定程度上表明，商業保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優點，但由于目前我國整個商業醫療保險的發展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業保險公司在設計補充醫療保險產品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫療保險發展趨勢分析
（一）補充醫療保險將成為影響勞動力流動的因素之一
社會主義市場經濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經濟都無法回避一種情況，即市場機制的優勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現階段，在社會保障各個項目中養老保險和醫療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現在兩個層面：一，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養老保險和醫療保險），勞動者的流向將取決于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫療保險將和補充養老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優勢；相反，無力或不愿建立補充醫療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補充醫療保險與基本醫療保險之間的相關性
第一，時間上的相關性。從實行補充醫療保險地區的情況看，補充醫療保險與基本醫療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是在整個醫療保險制度改革的大背景之下，基本醫療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫療保險亦將開始建立，如四川和山東威海；二是隨著整個醫療保險制度改革的啟動，補充醫療保險制度與新型的基本醫療保險制度同時起步。可以預計，在全國范圍內，補充醫療保險與新型基本醫療保險啟動的時間差并不長。補充醫療保險將是緊隨基本醫療保險之后的涉及地區廣、覆蓋單位多的醫療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
第二，補充醫療保險的進程將影響基本醫療保險改革的速度。我們認為，補充醫療保險仍然屬于社會保險的范疇，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。因此，是否建立補充醫療保險、何時建立補充醫療保險，將直接影響新型基本醫療保險制度建立的速度。可以說，補充醫療保險建立早的地區，其基本醫療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫療保險制度，基本醫療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫療保險制度的改革，在原享受醫療保險制度的單位和個人中，補充醫療保險的設計應當與基本醫療保險的啟動基本同步。從長遠看，補充醫療保險有可能將演變為另一種形式的基本醫療保險，也就是說，補充醫療保險在公營部門將成為整個醫療保險中不可缺少的一部分。
第三，補充醫療保險立法與基本醫療保險立法在內容上將具有較強的關聯性。;由于補充醫療保險與基本醫療保險二者之間具有千絲萬縷的聯系，二者的立法在諸多方面將是相輔相成的。對補充醫療保險的規范將不可避免地要從整個醫療保險制度改革的視角出發，補充醫療保險的立法將不得不與基本醫療保險統籌考慮。如補充醫療保險費用的多少、保障程度的高低等，均要依據基本醫療保險統籌確定。
補充醫療保險流程篇2
摘要:由于基本醫療保險制度本身的局限性和高校的特殊性,參加基本醫療保險的高校,迫切需要規劃符合高校教職工特點的補充醫療保險方案,做好參加補充醫療保險前后與教職工的溝通,遵循國家基本規章,堅持“補充”原則等方面不斷完善高校保障型補充醫療保險體系,發揮其在吸引和穩定人才、保障教職工健康,創建和諧校園方面的重要作用。
關鍵詞:基本醫療保險;高校;保障型補充醫療保險
我國的醫療衛生體制改革已經取得了重要的進展,在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體,以多種形式補充醫療保險為補充,以城鄉醫療救助制度為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫療保障體系仍處于轉型期,部分高校的事業編制人員參加了所在省市的基本醫療保險,部分高校依然實行公費醫療,地區差異較大。本文提出的發展高校保障型補充醫療保險體系主要是針對已經參加所在地城鎮職工基本醫療保險的高校。
我國建立的城鎮職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫療保險只能提供低水平、責任有限、普遍享受的醫療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發展補充醫療保險,有利于基本醫療保險的順利實施,有利于提高城鎮職工的醫療保障水平,從而促進社會的穩定與發展,對于高校吸引和穩定人才、保障教職工的健康,減輕其經濟負擔,構建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫療保險的幾種形式
補充醫療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫療保險的基礎上,限定適當的覆蓋范圍,以補充基本醫療保險的不足,填補基本醫療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫療保險時自付醫療費用的負擔[2]。與基本醫療保險不同,補充醫療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫療保險模式:公務員醫療補助、商業保險公司的補充醫療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經辦的職工互助保險等,這幾種補充醫療保險模式各有其優勢和局限性。
1.公務員醫療補助。參照統籌地區公務員醫療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構繳納一定比例的公務員醫療補助費用,由社會保險經辦機構對其進行操作管理,對基本醫療保險中個人自付部分按比例補助。
優勢:公務員醫療補助在國家公務員系統已運行多年,醫療補助待遇隨基本醫療保險的政策進行調整,政策成熟,穩定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務員醫療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫療補助經費,相當于基本醫療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫療保險基數逐年上調,對參保單位(非公務員管理或非參照公務員管理的事業單位)經濟壓力較大,在異地就醫補助方面有欠缺。統籌地區執行同一補助政策,不能根據各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業補充保險。通過談判向商業保險公司支付定額的保險費,由商業保險公司來操作管理的補充保險。
優勢:商業補充醫療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫療保障需求。
局限性:我國商業醫療保險起步較晚,保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏,風險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發生基本醫療保險之外的醫療費用,由互助醫療組織按基金操作規定予以補助。
優勢:一定程度上提高職工醫療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經辦機構的覆蓋范圍內就不會受到影響,因為經辦機構是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫療費用。高校直接承擔起保險公司或醫療保險機構的職能,參照商業保險或公務員醫療補助等政策制定自已的報銷規則,為職工個人支付的醫療費用進行補償。
優勢:可以根據單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業知識和人員,無法實現對醫療費用的專業化監督管理和有效制約,無法有效監督醫療服務機構,實際產生的醫療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫療需求逐漸增加,而醫療服務價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫療保險的學校,退休教職工對醫保待遇意見較大,通常是教代會和信訪的主要內容。
2.填補基本醫療保險未覆蓋的保障內容。高校屬于財政全額撥款的事業單位,根據人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統籌地區的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病有關費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫療保險之內,需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學校直接支付,或為規避可能的風險采用補棄醫療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區醫療待遇的差距過大。醫療保障雖然不屬于能夠調動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業單位由于推進醫療保險體制改革的力度不統一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫療的體制,實報實銷,醫療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經實行了基本醫療保險,個人需要承擔一定比例的醫療費用。不同地區的不同政策造成高校教職工享受的醫療待遇差距較大,不同地區的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫療保障對于人才隊伍建設有著重要的作用,成為人才引進及穩定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫療保險的基礎上,參加補充醫療保險,提高教職工的醫療待遇。
三、中國礦業大學及周邊高校參加補充醫療保險的實踐
中國礦業大學地處江蘇省徐州市,由于學校醫療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當地一家商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫療費用不斷上漲,退休教職工人數及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學校經費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫療保險后辦理補充醫療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經過談判與商業保險公司簽訂了補充醫療保險協議,經過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉由學校醫保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續參加商業補充保險。另一所學校參加了徐州市公務員醫療補助,由于沒有與商業補充保險的可比性,保險條款由徐州醫保中心制訂,全市統一,教職工意見較小。
四、高校補充醫療保險的發展策略
1.構建符合高校教職工特點的補充醫療保險方案。高校應該認識到補充醫療保險作為一種福利對于吸引和穩定人才、保障人才健康的功能,發揮商業保險的優勢,在保險方案設計中與保險公司談判,確定相應的費率及服務范圍和質量,規劃符合高校教職工特點的補充醫療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫療保障的需求也大不相同,因此能否根據兩類人群的不同需求提供多樣化的產品和個性服務,是高校參加補充醫療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業保險公司來說,提供多樣化的產品和服務也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作。基本醫療保險加補充醫療保險是高校等事業單位醫療體制改革的必然趨勢,和公費醫療體制相比,個人需負擔一定的醫療費用,高校應對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業補充醫療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體代理人來尋求更加專業化的保險代理機構,還可以適當聯合同類型高校增加對商業保險公司的談判力量。
3.發揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現提供過度醫療保障的現象。政府應制定法律法規對事業單位購買商業醫療保險的行為進行管理,并加強監督審計,嚴禁已享受公務員醫療補助或公費醫療的事業單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業保險[4],保證高校補充醫療保險健康運行。
總之,高校的醫療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫療保險和補充醫療保險有效銜接,對于高校建立更加科學和完善的多層次醫療保障體系,對于推進高校的醫療衛生體制改革,推動高等教育的發展大有裨益。
參考文獻:
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補充醫療保險流程篇3
關鍵詞：企業補充醫療保險 補充醫療保險 增補型補充醫療保險 風險控制
企業補充醫療保險是補充醫療保險制度的重要組成部分，是依據國家相關政策規定，根據本企業的經營效益和行業特點，并在社會保障行政部門的政策指導和業務監督下，并由企業自行建立，并對本企業職工的基本醫療保險不予報銷的醫療費用給予補償，以滿足企業職工越來越高的醫療保障需求，是屬于增補型補充醫療保險。
建立和發展企業補充醫療保險制度，不僅僅是滿足參保人員多層次、多水平的醫療保障需求的實施條件，也是發展完善多層次的補充醫療保險制度的現實需要。因為，醫藥衛生事業的不斷發展，醫藥衛生服務種類繁多，服務價格也越來越高，而基本醫療保險是以“低水平、廣覆蓋” 為基本原則運行的，這就意味著基本醫療保險職能提供最基本的醫療保障，不能滿足人們日益增高的醫療需求，勢必會造成高新醫藥科技應用的可及性與醫療費用償付者的有限性之間的矛盾，同時亦不能滿足社會“人口老齡化”趨勢加劇所帶來的醫療保障需求。這就在客觀上，需要建立多層次的補充醫療保險制度，來彌補基本醫療保險保障水平的不足。建立和完善企業補充醫療保險制度，能夠對我國補充醫療保險的發展起到促進作用。
一、企業補充醫療保險的現狀分析
第一、政策規定
國務院就頒發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），文件明確提出了：“為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經同級財政部門核準后列入成本”。第一次提出了建立企業補充醫療保險制度的概念，同時規定的保險基金的征繳比例。2002年財政部、勞動和社會保障部聯合頒布了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，細化了企業補充醫療保險運行過程中的細則問題，也給予了政策上的支持。文件規定，企業可以自主決定是否建立企業補充醫療保險，對于職工工資總額4%以內的企業補財政財政部門審批。2009年財政部和國家稅務總局聯合頒布了《關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》，規定：“自2008年1月1日起，企業根據國家政策規定，為本企業任職或受雇的員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%以內的部分，在計算應納稅所得額時予以扣除，超過的部分不予扣除”。明確了企業辦理補充醫療保險的稅收政策優惠，大大提高了企業的積極性。國家頒布的三個相關文件，從國家政策的層面上對企業補充醫療保險進行指導和干預，為企業補充醫療保險的發展提供了政策依據，促進了我國企業補充醫療保險制度的完善。
第二、運行方式
目前，我國企業補充醫療保險的運行方式主要有以下三種：其一，企業自辦自管型。例如，大連市建立的企業內部補充醫療保險制度就屬于企業自辦自管的補充醫療保險。其二，由企業主辦并出資，委托商業保險公司管理的企業補充醫療保險制度。例如北京某大型企業，就是采取這種模式，由企業出資為職工投保商業醫療保險，委托商業保險公司管理企業補充醫療保險的各項事宜。其三，由企業主辦，社會醫療保險機構經辦的企業補充醫療保險制度。例如成都市的企業補充醫療保險制度。
第三、作用與發展優勢
其一，能夠減輕國家和政府的財政負擔。隨著基本醫療保險覆蓋人群的日益擴大，和醫療服務價格的不斷增長，政府的基本醫療保險支出呈現剛性增長的態勢，勢必會加大國家的財政負擔。建立企業補充醫療保險制度，讓企業來承擔一部分醫療保障責任，勢必能減輕國家財政的負擔。
其二，能夠彌補基本醫療保險制度的不足。不同人群的醫療保障需求，和對醫療消費的承受力都不盡相同，而基本醫療保險制度只以保基金的承受能力下，滿足絕大多數人最基本的、同等待遇的、有限責任的醫療保障需求。企業補充醫療保險制度具有自愿性、靈活性、多樣性等特點，可以為職工提供不同層次的醫療保障水平。
其三，能夠增強企業的競爭力。企業可以通過建立企業補充醫療保險制度的方式，吸引高精尖技術人才，增強企業的凝聚力和吸引力，在企業內部建立激勵機制，將職工對企業的貢獻同企業補充醫療保險補助標準掛鉤，充分調動職工的工資積極性，最大限度地提高企業的市場競爭力。
其四，能夠解決特殊人群的特殊醫療保障問題。建立企業補充醫療保險制度，可以對特殊工種、因病喪失勞動能力、因病致貧等情況的職工，提供特殊的醫療保障內容。這些職工要么遭遇疾病的概率比一般職工高，要么所患疾病嚴重以致影響了正常的生活，他們需要特殊的醫療保障待遇只能通過企業補充醫療保險來實現。
二、企業補充醫療保險存在的問題
第一、保障對象單一。根據《決定》規定，企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上存在和發展的，只有參加了基本醫療保險統籌的人群，才有資格參加企業補充醫療保險，不包括沒有納入到基本醫療保險保障范疇的人員。
第二、保障內容和水平受基本醫療保險的制約。目前，我國普遍存在的企業補充醫療保險制度，大多是依托在基本醫療保險報銷水平之上的，只對符合基本醫療保險“三目”范圍內，個人自付部分的醫藥費進行補助，或者是對基本醫療保險的起付標準給予一定的補償，而對于超過基本醫療保險支付限額的醫藥費和基本醫療保險“三目”以外的醫藥費，沒有相應的補償措施。這與沒有政策支持和企業的盈利情況有很大關系。
第三、干擾因素眾多。是否建立企業補充醫療保險制度，企業補充醫療保險基金的征繳水平和醫藥費的補助標準，很大程度上取決于以下三個因素：首先，企業的經營狀況。只有經濟效益高、經營情況好的企業才會建立企業補充醫療保險制度。其次，企業職工的年齡結構。隨著人們年齡的增長，醫療保障需求也逐漸增加，而只有存在了這種需求，企業才會考慮建立企業補充醫療保險。如果企業大部分職工都是25周歲以下的年輕人，基本醫療保險能夠滿足他們全部的醫療需求，幾乎不需要任何形式補充醫療保險了，例如我國沿海城市外來務工人員較多的企業，就屬于這種情況。最后，企業經營者的認識水平。有些企業經營者不重視職工的醫療保障，至今仍沒有參加基本醫療保險，更談不上建立企業補充醫療保險了。例如外資企業和部分私營企業。
第四、抗風險能力不足，風險控制難度大。首先，由于受企業經濟實力的限制，只能為職工提供有限的補充醫療保障，再加上企業經營受市場經濟的影響大，為了減輕自身的負擔，在企業補充醫療保險基金的投入上必然會控制在一個相對低的水平，這樣直接導致了企業抵御風險的能力降低。其次，企業往往沒有專業的醫療保險管理者，專業化程度不高，經驗少，相關數據缺乏，在醫保的風險控制方面缺乏有力的技術支撐。最后，基本醫療保險政策調整。企業補充醫療保險與基本醫療保險是密不可分的，基本醫療保險定點醫院的選擇限制、“三目”的調整，都會在一定程度上影響著企業補充醫療保險的市場空間和定價基礎，在一定程度上增加了交易成本和業務風險。
第五、缺乏政府干預。目前，針對企業補充醫療保險，政府只是在宏觀上給予一定的指導，并沒有切實的參與到企業補充醫療保險的運行中來。他們往往認為企業補充醫療保險是企業自身行為，與社會醫療保險經辦機構沒有關系，沒有擔負起企業補充醫療保險發展的政策供給職能，沒有擔負起對企業補充醫療保險的監管職能，沒有對其發展起到促進和推動作用。
第六、欠缺公平。由于企業補充醫療保險是由企業建立的，因此，不同企業之間，其企業補充醫療保險補助標準和范圍必然會存在差別，即便是統一系統的企業，由于所處的基本醫療保險統籌區域不同、機構調整改革等原因，也會存在差別。企業間的差異和地區差異，直接導致職工享受的企業補充醫療保險待遇上有失公平。
三、幾點思考
第一、建立企業補充醫療保險費用制約機制。其一、建立考核制度；其二，適當調整政策；其三，成立由企業各部門代表參加的企業補充醫療保險基金監督機構，負責監管基金的運行安全，定期聽取企業補充醫療保險經辦人員的基金收支情況匯報。
第二、關于企業補充醫療保險經營管理主體的確定。其一，建立行業企業補充醫療保險管理委員會。對于規模較大、資金管理能力強、承擔風險能力強、聯系密切且企業內部差異小的大企業和大集團，可以成立統一的行業企業補充醫療保險管理委員會，統一征繳標準、統一報銷比例，但要與企業經營管理分離開來。委員會根據各成員公司的企業補充醫療保險補助內容，和企業職工的健康水平，確定一個統一的征繳比例、報銷比例和報銷內容，在整個集團（行業）內，職工享受一致的企業補充醫療保險保障水平。這樣，既符合了保險業的“大數法則”，降低了企業補充醫療保險基金的運營風險，增強了企業的抗風險能力，又在一定程度上體現了公平。其二，對于規模較小、承擔風險能力較弱的企業，可以考慮聯合起來建立跨企業的區域性企業補充醫療保險管理委員會。在基本醫療保險統籌區域內，可以通過工會組織，聯合同類別的企業，建立企業補充醫療保險管理委員會，各成員企業執行統一的企業補充醫療保險政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商業保險的形式，為職工選擇適合的商業醫療保險險種，向商業保險公司繳納保險費，由商業保險公司運作基金，并承擔對職工的醫療補償。通過實踐證明，這種方式對于規避運營風險，轉移保障責任有很好的作用。其四，可以由社會醫療保險機構作為經營主體。在整個基本醫療保險統籌區域內，由企業出資，社會醫療保險機構根據本區域的醫療費用支出分析，和企業的承受能力，建立統一的企業補充一醫療保險制度，在整個區域內執行統一的征繳和報銷比例。這樣，可以有一支專業的醫療保險隊伍，可以對醫療機構的違規情況進行處理，有效地控制了費用的上漲，同時將基本醫療保險和企業補充醫療保險聯合管理，降低了管理成本，最主要的相對于投保商業保險公司而言，社會醫療保險機構不以盈利為目的，能夠最大程度的保障職工的醫療保障水平，企業的信任度明顯增強。
第三、加強政府機構對企業補充醫療保險的指導與干預。其一，加快醫療保險人才培養，針對企業補充醫療保險經辦人員進行專項培訓，提高其業務素質和水平，以便更好的為職工服務；其二，借鑒國外的成功經驗，加強對企業補充醫療保的規范與監管，制定相應的律法和措施，明確監督管理部門，對于企業補充醫療保險，應由社會保障部門負責，確定監督管和內容，包含保險補償內容、保險基金的管理和糾紛的處理等；其三，對企業補充醫療保險實施稅收優惠政策。近幾年，國家在就業與再就業、繳納社會保險費方面實施了稅收優惠政策，但是在企業補充醫療保險方面，一直沒有出臺相應的政策。建立多層次的社會保障體系，是社會發展的根本保障，是人們越來越迫切的需求，國家應該加大投入，在企業補充醫療保險上予以稅收優惠，以鼓勵更多的企業建立企業補充醫療保險，提高職工的醫療保障水平。其四，增加交流。例如建立與企業之間的政策直通車，確保企業能夠第一時間了解到基本醫療保險的政策變動，來調整企業補充醫療保險的補償標準；由政府機構牽頭，組織舉辦企業補充醫療保險經驗交流會，取長補短，使其更加完善。
第四、建立多層次、多樣化的企業補充醫療保險制度。其一，建立大額醫療費補助與基本醫療費補助相結合的制度，在對基本醫療保險報銷范圍內個人自負部分進行補助的基礎上，對于基本醫療保險起付標準以下的費用和超過基本醫療保險支付限額的醫療費用進行補助，尤其是針對由于疾病而部分或全部喪失勞動能力者，或者患有重大疾病的職工，所發生的醫藥費進行特別補助，可以適當提高補助標準，以滿足職工高、中、低的醫療保障需求；其二，建立多元化的職工家屬醫療費補助制度。雖然，我國的基本醫療保險制度越來越完善，城鎮居民醫療保險制度和“新農和”醫保制度的建立，使得越來越多的人加入到基本醫療保險保障范圍，但是仍會有一部分的職工家屬沒有享受到基本醫療保險保障，可以針對這部分人群，適當提高補助比例，而對于已經納入基本醫療保險保障范圍的職工家屬，可以參照企業職工，對其基本醫療保險報銷范圍內個人自付部分進行適當的補助。其三，建立基本醫療保險“三目”外的醫療費用的補助制度。可以根據企業的運營情況，有條件的企業，可以對不符合基本醫療保險報銷范圍，即基本醫療保險“三目”（藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準）以外且金額巨大的醫療費用進行補助，彌補了基本醫療保險“低水平”的不足。其四，根據企業的經營狀況，可以建立集預防、治療、保健服務于一體的綜合性的醫療保障體系。建立企業職工健康檔案，定期向職工宣傳疾病預防和衛生保健的知識，防患于未然，即能在一定程度上減少了企業補充醫療費用的支出，又體現的企業對職工的人文關懷。其五，可以針對不同人群，建立不同的補償標準。例如，可以分別對在職職工和退休職工實行不同的補助比例。隨著社會的發展，醫療服務價格也呈現不斷上漲的趨勢，較低的養老金水平已經遠遠不能滿足醫藥費的上漲，且老年人患慢性病、重大疾病的概率遠遠大于年輕人，因此，為了確保老年人的醫療保障水平不降低，可以制定明顯高于年輕人的補助比例；還可以以年齡段來劃分，45周歲以下，年滿45周歲，70周歲以下，和年滿70周歲，分別制定補助比例，隨著年齡的增長，企業補充醫療保險的補助比例逐漸提高。
第五、完善企業補充醫療保險基金的管理制度。對于企業補充醫療保險基金，要建立專門帳戶，專人負責，專款專用，在確保基金安全的前提下，可以按照一定的比例，將部分基金投入到資本市場進行運作，以確保企業補充醫療保險基金能平穩增值。
第六、完善基本醫療保險制度。企業補充醫療保險制度是在基本醫療保險制度的基礎上建立的，是對基本醫療保險制度的有力補充。
總之，為了滿足人民群眾多層次的醫療保障需求，在建立基本醫療保險制度的同時，應由政府統一籌劃，建立符合各地經濟發展水平的企業補充醫療保險制度。
參考文獻：
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[ 3] 于廣軍.胡善聯. 城鎮職工補充醫療保險發展策略研究. 衛生經濟研究. 2002.7
補充醫療保險流程篇4
文獻標識碼：A
文章編號：1006-0278（2015）05-022-01
一、新疆城鎮醫療保險制度發展現狀
新疆醫療保險制度是以基本醫療保險為基礎、大額醫療費用補助、補充醫療保險和商業補充醫療保險為補充的多層次的保障制度，運行狀況良好，在全疆范圍內取得了較大成就。基本醫療保障的覆蓋而不斷的加大，保障的質量日益提升，使更多地人享受到了更高水平的醫療保障服務。
（一）醫療保險的服務范圍基本實現全方位覆蓋
首先，由原來的企事業機關單位人員擴充到一般居民、進城務工人員和各級在校學生，特別是經濟收入低或者沒有經濟收入的老人、兒童等少數社會弱勢群體也享受到了基本醫療保障。其次，醫療保險制度的方式也有了多元化發展，針對一些流動人群設置了可供選擇的保險項目。截至2012年，全疆城鎮基本醫療保險參保人數851 9萬人，其中，職工醫保469.1萬人，城鎮居民基本醫療保險382.9萬人，參保率達到90%以上。
（二）政府投入力度以及籌資規模逐步擴大
2010年城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額在1.2萬元至3萬元之間，政策規定范圍內統籌基金支付比例達到一半以上。城鎮職工基本醫療保險大額醫療補助金由每人每年60元提高到120-240元不等，城鎮居民基本醫療保險財政補助由每人每年40元提高到200元。
各地不同程度的提高了保障水平，2014年，新疆全而推進22類重大疾病醫療保障試點，所有地州市都啟動了大病保險（放心保）試點工作。
二、當前城鎮醫療保險制度中存在的問題
（一）保險范圍窄，社會化程度低
現行的醫療保險，由于制度不統一，使得新疆地區公民有的能夠得到充分醫療保障，有的醫療保障水平偏低，造成了社會不公平現象。各地州之間沒有高度統一的醫療保險支付標準，由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度較為低下，既影響醫療保障制度的落實，又會使得有限的醫療資源不能合理充分利用。
（二）南北疆保險水平差異大
首先，北疆地區雖然醫療資源分配較全疆平均水平高，但整體參保情況卻比較低。主要是私營、民營、二資企業、個體工商戶等城鎮居民的參保率較低，部分享受醫療保險的職工的直系親屬并沒有納入醫療保險的保障范圍。
其次，對于困難期企業職工和靈活就業人員而言，參險障礙高，部分城鎮居民參保率不高，削弱基本醫療保險基金的累積性，基金支出受到威脅。
最后，在南疆地區，一方而由于醫療資源缺乏，地方醫療機構不正規且水平低，很多醫療支出很難進入全疆醫療保障體系。另外，南疆穆斯林同胞居多，認為國家提供的醫療保障是沒有經過勞動得到的“不義之財”，很多人對醫療保險持抵制態度。
（三）醫療服務監管機制不夠
在醫療服務提供方，醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制。此外，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。
三、對策及建議
（一）逐步統一標準，促進社會公平
城鎮醫療保險應該以城鎮基本醫療保險為主，以大病統籌為基礎，在此基礎之上，根據各地區不同人群的基本醫療需求，逐步實現各地區醫療費用支付標準的統一。進一步擴大保險覆蓋范圍，降低投保費門檻，促進社會公平。
（二）加大宣傳力度，擴大醫保覆蓋面
目前，很多居民對城鎮居民基本醫療保險的了解不多，不同文化程度也導致對醫療保險的認識不同，在這方而必須通過各種人們容易采納的方式，尤其對于受教育程度低的人群，可采取發宣傳單、定時定點普及醫保知識增強城鎮居民的保險意識。針對少數民族家庭，組織專門的宣傳隊伍上門講解醫保政策，讓人們了解相關的國家政策，認識到醫療保險是化解疾病風險的有效手段，同時激發居民參與醫療保險的意愿。
（三）統籌發展各地醫療服務水平，合理分配醫療資源
補充醫療保險流程篇5
首先，以縣市行政區域為統籌單位的基本醫療保險的制度安排，使不同城市、地區間的基本醫療保險制度互不兼容。由于財稅“分灶吃飯”體制和城鄉二元經濟發展結構，使這種以行政區域、城鄉劃分的基本醫療保險制度的俱樂部化程度，隨著區域間、城鄉間、職業間經濟發展水平和收入分配水平的嚴重差別而愈演愈烈。當人們跨城區、跨城鄉、跨行業時轉續基本醫療保險手續就存在著種種障礙。例如，廣東東莞市政府推行了“全覆蓋、保基本、管理一體化”模式的社會醫療保險。東莞居民人人均有機會通過參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合，平等地獲得基本醫療保險。江蘇昆山市以“2+1”模式，打破城鄉界限，讓昆山市所有參保者在患大病時人人均享大病補充醫療保險。即職工與居民，在參加城鄉居民醫保、城鎮職工醫保兩個層次上享有基本醫療保險的同時，可以在同一層次上平等獲得大病補充醫療保險。陜西神木縣則以全體公民為對象，推行“全民免費住院基本醫療保險”模式，實現人人均等獲得免費住院基本醫療保險。東莞市以全覆蓋讓基本醫療保險制度普惠每一位居民，昆山市讓每一位居民均等享受大病醫療保險，神木縣則保證了每位參保者可以享受免費住院的優惠。然而，這些具有城市特色的基本醫療保險制度盡管令人向往，但是只適用于本“社區”的“俱樂部成員”，即非該城市的居民是無法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免費待遇的。在我國每個城市、地區制定的基本醫療保險政策與實施方案有著很大的區別，彼此不兼容，并且各城市、地區基本醫療保險制度實施模式不具備可模仿性。
其次，以職業、行業及戶籍劃分不同群體參加不同基本醫療保險，構成了身份為特征的“俱樂部壁壘”：城市的職工與居民，分別參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保；農民參加新農合。各類基本醫療保險制度因目標設計、實施方案、參保對象、籌資渠道、補償標準，經辦機構之間存在諸多不同，構成了各類基本醫療保險制度之間的“制度硬界”。以Y市為例，僅以各類基本醫療保險的待遇（補償）比較就存在顯著不同（見表1），城鎮職工醫保住院補償比例明顯高于農民和城鎮居民，而且產生大病費用時另有大額補充醫療保險基金給予報銷。因此，當參保者因職業身份轉變、跨區域流動時，無法接續醫保手續。由于三種基本醫療保險類別不同，不同人群的醫療保障待遇造成的衛生不公平結果是顯著的。如表1所示，農民、城鎮居民的基本醫療保險水平低于城鎮職工醫保。由于城鎮居民與農民這兩個群體依然無法得到恰當的醫療保障，衛生服務利用率較低。據第四次全國衛生普查統計資料顯示，城鎮居民、農民經醫生診斷需住院而未住院比例遠高于城鎮職工與公費醫療參保者（見表2）。其中，在有病不去就診的人群中有70.3%的人是因為經濟困難。［1］41以不同群體設計的基本醫療療保險制度，縱向分割了我國實現“基本醫療衛生服務均等化”的頂層設計，形成了2020年人人享有健康保障目標的最大障礙。同時，以各基本醫療保險險種不同經辦機構管理，形成制度間信息孤島，缺乏銜接。例如，城鎮職工醫保與城鎮居民醫保由人力資源與社會保障部門經管；新農合由衛生部門經管；公費醫療由財政部門經管。各部門多頭分管、各自為政地封閉運行，加重了我國基本醫療保險制度的“俱樂部壁壘”程度。這種壁壘所帶來的損害也是明顯的：一是封閉運行導致保險信息不能共享且交流困難，各地都出現了缺漏、重復參保的現象。
特別是農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生、被征地農民等人群的重復參保問題非常突出。據統計，因多種原因我國重復參保人數眾多，明顯增加了各級財政的不合理負擔。如某市2009年新農合人均籌資標準120元，其中農民個人繳費30元，各級財政補貼90元，當年參合人數77.64萬人，其中同時參加城鎮居民、城鎮職工的“雙保”人員2.94萬人，按財政人均補貼90元計算，當年財政多負擔264.6萬元。［2］二是各類基本醫療保險制度分割并行導致多頭參保，多頭報銷，看病能賺錢形成因選擇產生的道德風險增加，也給財政增加了沉重負擔。2010年，我國審計署在組織全國性新農合專項審計調查中發現：個別地區逾萬人同時參加新農合和城鎮居民醫療保險，其中不少人進行重復報銷，報銷金額甚至超過看病總費用。某市通過城鎮職工醫保與新農合雙保聯查，發現有15187人重復參保，有6名參保人員以每份350~1500元的價格向藥販購買外省大型醫院的虛假住院發票137份，合計金額207萬元，騙取城鎮醫保、新農合雙保、城鄉醫療救助“兩保一救”基金（城鎮醫保基金、新農合基金、城鄉醫療救助金）122萬元。［3］
俱樂部壁壘：問題、成因和功能
我國基本醫療保險各險種之間存在制度壁壘。制度的內部對象均等享受同一待遇，即俱樂部成員在制度范圍內獲得的好處是一樣的。這種制度壁壘保護了俱樂部成員的利益。然而，人群向往較優基本醫療保險這種公共物品偏好，而選擇流動的“用腳投票”舉動會導致“盆地效應”。
（一）基本醫療保險的俱樂部壁壘與盆地效應按照受益空間，公共物品可以劃分為全國性公共物品和地方性公共物品兩大類。我國基本醫療保險制度供給都是以市縣為單位行政區域管轄劃分的。這種由市縣提供的地方性公共物品具有典型的俱樂部物品特點。每一位居民按照職業與非職業享受戶口所在地市縣政府實施的各類別基本醫療保險。各市縣的基本醫療保險之間的“硬界”構成的俱樂部壁壘，理論上限制了人口流動。實際上各城市間的各類別基本醫療保險并不是鐵板一塊，隨著戶籍制度改革，實現流動人口常住戶籍制度以來，每年有大批人口涌入城市，除了發家致富的動因外，還取決于流動人口對流入地城市公共物品供給的選擇偏好程度（如較高質量的義務教育、城市兒童大病醫療保險等）。尤其是，城市為了改變“用工荒”，突破戶籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策優惠，大大降低了流動人口遷徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假設條件下，由于各轄區政府提供的公共產品和稅負組合不盡相同，因此，各地居民可以根據各地方政府提供的公共產品和稅負的組合來自由選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。居民們可以從不能滿足其偏好的地區遷出，而遷入可以滿足其偏好的地區居住。即居民通過遷移的方式來顯示對社區的滿意程度。如果一個社區公共產品符合其偏好，則該居民便定居下來；否則，則遷移到其他社區。目前因充裕優質的公共物品供給已構成人口流動的“盆地效應”，我國一些一線城市遷徙定居的人口急劇上升。人們以“用腳投票”理論以最優理論為背景，充分體現了經濟人假設，回答了人們為何聚集在一個地方生活或生產的遷徙方式。蒂布特的“以足投票”假說提出了地區之間公共產品供給的公平性問題，是社會保障轉移支付制度的又一個重要的理論支點。即是我國基本醫療保險制度需要建立大一統基本模式的理由。在全國基本醫療保險水平存在明顯差異的條件下，可能導致一些人因為所得到的地方公共產品的效用，能夠補償因居住在該地區而支付的稅收所造成的效用損失，那么，理性的居民就會選擇該地作為居住地。人口流動始終是在利益衡量中而遷徙。猶同滲透壓原理，在一個中間用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶劑將自然地穿過半透膜，向濃溶液側流動，濃溶液側的液面會比稀溶液的液面高出一定高度，形成一個壓力差，達到滲透平衡狀態。如果把公共產品的供給看作是一個公共選擇的過程，當人口遷徙成本低于獲得公共產品成本時，人們在自然條件許可的情況下，會選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。神木縣全民免費住院基本醫療保險、昆山市全民大病補充醫療保險、桑植縣鄉鎮醫院免費住院的新農合制度、蘇州兒童大病醫療保險、徐州愛心醫療救助等等具有顯著俱樂部產品特征的醫療保障制度，都是人們向往獲得的。如蘇州兒童大病醫療保險可以為患重病的兒童支付高達30萬元的醫療費用，這項醫療保險制度尤其是在挽救白血病兒童方面成效顯著。然而，保險對象是限于具有常住人口戶籍的兒童，并不適用于前往蘇州就醫的其他白血病兒童。①身份、戶籍等條件限制了人們的偏好，當遷徒的好處大于這些突破壁壘的成本時，人們會根據支付能力在付出一定成本后涌向他們偏好的“社區”，并以此獲得優質的俱樂部產品。蒂布特模型解釋這一現象時指出：如果許多窮人涌入到一個初始社會保障轉移支付的經濟水平相對較高的地方（如農村人口向城市集聚等），就會增加該地的人口數量，造成公共產品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。具有典型意義的案例是，某些城市規定在本市工作的外地人，戶口入籍時需要提供研究生以上的學歷證明；也有一些城市甚至規定只有一些緊缺的特殊專業人才才能戶口入籍。再如某市規定在轄區購買90平方米以上住房的人，可以將戶口遷進該市成為常住居民。為此，就有為了入圍“社區”的考研熱潮、購大面積住房活動，等等。無論是流動人口成分構成如何，都會使人口流入地城市面臨城市公共資源配置的壓力，造成公共產品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。
（二）“無界”城市與“有界”制度的俱樂部困惑每個省、市間并沒有明顯的物理學意義上的可以限制人們跨越的硬“界”，人們可以因各種事由通過快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而長期或短期在某一個城市居住下來。但是，這些跨越者融入這個城市時會遇到各種問題，其中最為重要的是遇到了有界的各類制度障礙，包括基本醫療保險制度。由此會造成地方政府的地區性的收入再分配政策失效。因為，當某個地方政府實行一項公共資源再分配的社會保障計劃時，為使本地區所有居民均等獲得公共服務時，而對“富人課以重稅、對窮人給予更多的補助，就會造成富人的向外遷移（為了逃避稅收）和窮人的大量涌入（為了得到轉移支付），如此循環反復，就會出現‘窮人追逐富人的現象’”。人口涌入集聚會增加人口流入地的人口數量，造成公共產品（公共服務）資源緊缺與投入增加。這些都會引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使該地區的財政狀況趨于緊張，政府給予財政支持提供充足福利的愿望和能力將會減弱，最終不得不放棄該項政策。
（三）差異性社會與俱樂部產品生存空間事實上，只要各地區經濟社會發展存在差異性，俱樂部產品供給模式就會有存在的空間。在我國，隨著社會主義市場經濟體制的基本建立，人們的經濟成分、就業方式、收入水平、生活方式、組織方式和價值觀念都在多種化、多樣化、差異化，社會結構正在重新分化。人們在根本利益、長遠利益上趨于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不斷分化，人群分為不同階層，生產資料占有不同而形成差異性社會。［4］由多因素形成、發展和演變的差異性社會，對我國構建醫療保障體系帶來的影響是深刻的。不同地區的醫療保障資源結構、不同階層群體獲得醫療保障資源的能力存在著顯著差異性。不同參保群體因參保政策各異而待遇水平差距較大，跨身份、跨地區、跨行業難以互通，嚴重限制了社會流動，固化了社會分層和社會差異，造成各種社會矛盾甚至沖突。差異性社會是導致我國基本醫療保險存在城鄉分割、跨區失靈的醫療保險之俱樂部產品特征的必然基礎。并且，這種狀況因差異性社會存在導致的俱樂部產品供給模式，將貫穿于整個中國特色社會主義建設的過程。
消解俱樂部壁壘，推進人人享有基本醫療保險的基本思路
無界的城市如何向居民提供俱樂部產品已然是一個難題。在差異性社會條件下，如何實現公共選擇偏好，消解基本醫療保險體系碎片化的困境需要，建立統一、完整、有序的基本醫療保險體系，公民享有同等健康保障待遇，實現人人“公平享有健康保障權”。我國各地政府進行了有益的探索，在部分地區試行著多種多樣的全民基本醫療保險模式。歸納起來主要有三種：一是廣東東莞市的“一體系多層次全民基本醫療保險”模式。這一模式以每位居民“人人有機會參保”為特點，匯集了由城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、大病醫療救助等多層次的基本醫療保險、多個險種構建了一個復合型基本醫療保險體系。二是江蘇昆山市的“分步推進全民基本醫療保險”模式。這一模式通過推進城鎮居民醫療保險與新農合并軌為統一的城鄉居民基本醫療保險，在此基礎上逐步提高城鄉居民基本醫保的統籌層次，先實現省級全民基本醫療保險統籌，再實現全國統籌，最終構建形成統籌層次高、保障待遇好、基金共濟能力強、城鄉差異小、管理成本低的城鄉一體化的全國基本醫療保險制度。目前，我國昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照這一思路進行實踐性的探索。具有典型意義的案例是昆山在將城鎮居民醫保和新農合制度整合為城鄉居民基本醫療保險制度的同時，在大病醫療救助層面與職工基本醫療保險并軌，為推行的全民基本醫療保險奠定更為充分的條件。三是陜西神木縣的“全民免費（住院）基本醫療保險”模式。這一模式以“應保盡保，全民免費住院醫保”為特點，消除城鄉二元對立的醫療保障制度界限。不分職工、城鎮居民、農民等身份差異，以全體公民為對象，實現人人均等獲得免費（住院）基本醫療保險的福利。根據本課題組在東莞、神木和昆山的實地考察與調研分析，三種全民基本醫療保險模式，雖然都冠以“全民基本醫療保險”，但是其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都離真正意義上“全民”、“基本醫療保險”有一定的距離。
東莞模式是讓基本醫療保險“全覆蓋”其行政管轄區的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即參保機會均等而不是參保待遇均等。昆山模式滿足了城鄉居民的同等參保待遇，并且在大病醫療救助層面全民同等待遇，但城鄉居民醫保與城鎮職工醫保的待遇仍然有顯著差距。神木模式展示了政府財政支持的方式，通過免費住院醫療保險著力解決了百姓看大病貴的沉重問題。但是，該模式沒有推行門診統籌（免費）的制度安排，忽略了小病及時門診、減少大病發生于產生大額醫療費用的意義。同時，三種模式都是以其縣市區域為界的俱樂部產品，僅限于行政管轄區內的居民，其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都是行政管轄區為范圍“劃地為圈”的地方性公共產品。三種模式都不同程度地存在以戶籍、職業劃分群體各醫療保險類別差異待遇的狀況。東莞、昆山模式各基本醫療保險險種類別部分并軌，依然存在城鄉居民醫保與城鎮職工醫保在籌資與補償待遇方面存在差別，與實現全民均等享有基本醫療保險還有一定的距離。神木模式則是全民共享免費住院醫療保險，而門診醫療保險則是按照不同戶籍、職業群體的不同參保險種享受不同待遇，這也是一種不完全性的全民基本醫療保險。那么，我國未來基本醫療保險體系的發展走向是什么？運行模式是什么？這已成為各界爭議的焦點。國內學術界有關基本醫療保險制度壁壘引起的種種問題之討論十分激烈，學者們討論的問題主要集中在以下幾個方面。一是普遍認為我國以縣市為單位的各類基本醫療保險形成俱樂部產品壁壘，是由于我國各地區經濟發展極不平衡造成的，并不具備實現全民基本醫療保險先決條件。目前，只需要不斷提高新型農村合作醫療與城鎮居民醫保較低層次險種的籌資水平與補償比例，以此縮小城鄉差別。二是認為我國應該建構一個“全覆蓋、保基本、多補充、重救助、管理型、社會化、一體化”［5］，包括城鎮職工/居民基本醫療保險、新農合、醫療救助、商業醫療保險等的多層次的復合型醫療保險體系。［6］重點放在每一個國人至少參加一種醫療保險。［7］進一步提高保障的廣度和深度。三是認為全民基本醫療保險的真正內涵是實現公共服務的均等化，其核心至少是全面覆蓋與同一受益標準。為此應該將現有醫療保險制度進行融合，形成一種統一的、沒有身份限制的基本醫療保險制度框架［8］，充分體現制度的公平性和人人享有的合法權益。
本課題組則認為，既要正視東中西部區域梯度經濟形成的差異性社會境況，又要突破基本醫療保險制度壁壘帶來的社會福利失衡問題。應該尊重差異性社會的發展規律，以“基本公平與比例公平”為原則，在全國建立統一的“全民基本醫療保險＋多種補充醫療保險”的基本醫療保險模式。以基本醫療保險為主體，實現人人均等獲得一份基本醫療保險；以補充醫療保險為輔助，滿足不同群體、不同層次的醫療保險需要，走具有中國特色的全民基本醫療保險之路。“全民基本醫療保險＋多種補充醫療保險”基本醫療保險模式的具體內涵包括：從“基本公平”原則出發安排全民基本醫療保險，使每一位公民具有參加基本醫療保險權益的醫療保險制度，確定人人都能享受同一待遇的基本醫療保險。將城鄉三項醫保制度從縱向一分為二，先奠定一個城鎮職工、城鎮居民、農村居民人人都均等享受的一份全民基本醫療保險。這是適度普惠型社會福利的表達：由政府和社會基于本國（或當地）的經濟和社會狀況，向全體國民（居民）提供的、涵蓋其基本生活主要方面的社會福利。這種社會福利具有是針對全體國民（或者某一較大地區的居民）的；是適度滿足他們的基本需要的，而不是主要滿足他們的高級需要的基本特征。在全民基本醫療保險層面水平之上，再根據“比例公平”的原則，針對各參保人群的醫療保險險種，各地區經濟社會發展條件，設定多種補充醫療保險，以滿足不同群體醫療保險需要。
選擇“全民基本醫療保險＋多元補充醫療保險”的全民基本醫療保險模式，有利于消解基本醫療保險的“社區”俱樂部壁壘，將利好的全民基本醫療保險建立在均等配置資源與社會福利的均衡點上，是實現人人均等獲得基本醫療保險待遇的有效路徑。在我國人人均等獲得高補償水平的、或免費醫療保險的決策，會得到全民認同的“政治選票”，消解個人私自利益與社會整體利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在滿足所有個人私有利益的前提下，邏輯地導出社會整體利益同時也被滿足的結論。根據阿羅悖論演繹，合理分配產品收入是社會福利最大的充分條件，然而只有同時解決效率和公平的問題，才能達到社會福利的唯一最優狀態。即在經濟效率的前提下，使社會福利實現帕累托最優。因此，根據我國公共財政支付能力，在構建全民基本醫療保險的基本要素時，需要謹防社會福利陷阱。面臨我國基本醫療保險資源匱乏的狀況，一方面是國家積極提出了關注民生的社會管理發展戰略，力求實現基本醫療保險的分配正義；另一方面是國家財政、國民收入支付能力極其有限，距離實現全民免費醫療保險的經濟基礎相當薄弱。因此，在努力改進國家公共預算策略加大對基本醫療保險投入的同時，也要防止“民粹主義”思潮的傾向。
由于我國各類基本醫療保險的基金資源與分配方式不同，因此無法實現統一補償標準。雖然各類基本醫療保險都規定以基本醫療服務項目、國家基本藥物目錄確定報銷范圍，但是報銷比例大小，即補償標準是不一樣的。如果簡單地進行各類基本醫療保險制度并軌，實現全省、全國“一元化”全民基本醫療保險，勢必需要以各制度并軌時的最高保障水平為標準，否則會遭到原本就享有高端保障水平的參保群體的拒絕。例如，陜西神木縣要推行的全民免費基本醫療保險，需要加上免費門診醫療保險，而免費住院基本醫療保險的補償水平是不能有任何降低的。江蘇昆山市要推行全民基本醫療保險，是不能以降低城鎮職工醫療保險待遇的。各類基本醫療保險制度并軌形成全民基本醫療保險，需要直面解決不同制度的補償比例銜接帶來的基金危機。按照我國社會主義初級階段時期的公共財政支付能力，全盤按照最高標準確定保障水平是不現實的。因此，這一模式的最終目標期望在現階段就完全消滅在醫療保險資源配置上的社會差異，建立絕對公平、平均、平等的醫療保障體系。這樣一種民粹主義傾向是一種空想社會主義的復活，最終導致國家財力不支、基本醫療保險制度陷入福利陷阱而全面崩潰。因而，這條通向全民基本醫療保險的路徑是極其艱難的。
選擇“全民基本醫療保險＋多種補充醫療保險”的基本醫療保險模式，是尊重差異性社會特點，科學設置基本醫療保險的利好模式。我國基本醫療保險資源稀缺與現行的制度安排，并不是人們憑借能力與愿望就能夠獲得那份實現公共健康的公共產品的，究其原因是因為我國正處于差異性社會階段。當物質生產極大豐富的時候，提出基本醫療保險水平達到均值、實現分配正義才具有可行性。然而，我國地區間經濟社會發展差距客觀存在，因而俱樂部壁壘也有其必然存在的基礎。中西部地區地方政府對收入的再分配能力是有限的，由中央政府負責收入的再分配是一種必然的趨勢。中央政府只有通過社會保障轉移支付來調節各地區之間的福利差距，才能保證各地區的福利水平的大致均等。如前所述，生產正義與分配正義在各地區之間求得福利適度均衡，如同半滲透性膜，需要有政府的公共財力“壓力”推注，才能實現均衡，有助于區域性基本醫療保險制度建立。盡管這是一個極其艱難的過程。
“全民基本醫療保險+多種補充醫療保險”這一模式的特點是顯而易見的。首先，在全民基本醫療保險這個模式中，任何人不會因身份職業、居住地點改變而不能獲得基本醫療保險，因為這是每一個人的基本權益，所以也就不存在轉換、接續、轉移的障礙。其次，全國每位公民既可以獲得基本醫療保險，又可以不影響其獲得因身份、職業不同的醫療保險險種待遇以及得到區域經濟發展水平不同的補充醫療保險。這一模式在尊重社會經濟發展存在差別、不同社會群體基本醫療保險險種籌資渠道與補償水平存在差別的基礎上，追求屬于人人需要與應該獲得那份作為基本權益的基本醫療保險，即實現醫療保險基本平等。我國政府在“健康中國2020發展規劃”中指出“人人享有健康保障”是實現基本醫療衛生服務均等化的有效路徑。目前，突破基本醫療保險的“社區俱樂部產品”壁壘，是實現全民基本醫療保險不可或缺的重要舉措，這符合社會正義的基本價值取向與社會發展趨勢。
補充醫療保險流程篇6
1.1結算程序
在跨省就醫即時報銷的程序中,涉及3個主體:參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先,各部門之間有各自的管理程序,加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續,不能完全享受與當地患者同等的就診程序,使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次,醫院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償,但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么,就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償,雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系,若雙方機構的結算程序過于復雜,將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期,所以,在這種結算程序“雙重周期”的影響下,患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜,程序不夠清晰,嚴重影響了異地結算的補償效率,所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統
各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫,但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立:各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理,異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構,這類信息并不隨人口的流動而流動,所以在異地結算時,參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結算的補償周期,從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大:異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通,如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫療信息的不完善、不實時更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長。從另一個角度來看,疾病治療的時間過長,其報銷的結算周期延長,使得結算效率降低。
1.3保險經辦人員的專業能力
在異地就醫人員的實際報銷過程中,保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構,即使是當地患者,在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用,這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷,其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強,對報銷程序不熟悉,將會造成結算手續不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形,究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性,保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此,保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監管機制
異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構,實行醫療服務異地委托管理;本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診,所發生的醫療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制,導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面,就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠,就會導致各部門的行政效率降低,影響異地結算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會醫療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外,歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫,機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后,通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒,提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫療保險統籌層次
提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增,但異地就醫的人口數量是一個相對的數值,只要統籌范圍足夠廣,一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了,結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌,現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口,大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象,該部分人員具有較高的異地就醫需求。要提高異地結算的效率,就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。
2.2建立健全醫療保險信息系統
實現省內統籌和異地協同管理,都需要進行大量的數據處理與信息交流,因此,建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺,一是成立省級醫療保險結算中心,二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外,現代網絡技術飛速發展,醫療保險領域應當充分利用移動服務終端,開發手機App等移動軟件,推行統一、規范、嚴格的認證體系,使醫療機構與參保患者雙向選擇,省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化,在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用,醫保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業人員的專業水平
參與完成異地結算內容的操作人員的專業水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫保政策都需要熟練的執行人員進行操作,一名優秀的保險經辦機構從業人員都應具備堅實的保險專業基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業道德修養。若要提高結算效率,則需避免因從業人員操作失誤、報銷業務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現象。強化從業人員的專業知識、提高從業人員的職業素養,這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率,也可以更方便地服務于患者,避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強監管力度,普及醫保知識
補充醫療保險流程篇7
這個政策，就是贛州市正在實施的健康扶貧工程。2016年，贛州市創造性地為貧困人口構筑起了新農合補償、新農合大病保險補償、疾病醫療商業補充保險、民政醫療救助“四道防線”，使貧困人口個人自付費用比例從近40%下降到了10%以內，有效遏制了因病致貧、因貧返貧。
落實鞏固“三道防線”
2016年是健康扶貧工程全面推行的一年，針對因病致貧、返貧人口占全市貧困人口總數39%的實際，贛州市在深入貫徹落實全國健康扶貧工程工作要求的基礎上，按照市委、市政府和省衛生計生委的工作部署，拿出硬舉措，切實減輕貧困人口的就醫負擔。
在新農合補償 “防線”上，對農村建檔立卡貧困對象做到“三免”，2016年，全市新農合補償共計7373.93萬元。
免繳個人參合費。2015年年底，贛州市委、市政府下發文件，對農村建檔立卡貧困對象參加新農合個人繳費部分的120元，全部由縣級人民政府出資繳納。目前，此項工作已全部完成。
免除住院起付線。參合農村建檔立卡貧困對象在縣級和鄉級定點醫療機構住院，新農合可報費用不設起付線，直接按補償標準進行補償。
免交住院押金。贛州市明確：參合農村建檔立卡貧困對象在市內（駐市）公立醫療機構住院實行“先住院、后付費”，憑戶口本、身份證、參合證、贛州市脫貧攻堅政策落戶“一本通”等證明免繳住院押金。
在新農合大病保險補償“防線”上，實施“兩升一降”，提高新農合大病保險保障水平。2016年，全市大病保險補償達2058.27萬元。
提高大病保險補償比例，補償比例在普惠基礎上提高10%。即：0元至5萬元部分，補償比例為60%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為70%；10萬元以上部分，補償比例為80%，最高不超過25萬元封頂線。
提高大病保險門診慢性病報銷比例。門診慢性病報銷比例由40%提高到50%，年度封頂線由3000元提高到4000元。
“一降低”是指在新農合大病保險補償時，農村建檔立卡貧困對象本參合年度（大病保險參保年度）內起付線下降50%。
贛縣韓坊鎮南坑村老屋貧困對象韓和松就是一位受益患者，患病住院，2016年3月在中山大學孫逸仙紀念醫院住院治療，醫藥總費用177571.67元，其中，新農合對其補償44192.9元，新農合大病保險補償69697.56元。
此外，經新農合、新農合大病保險和疾病醫療商業補充保險補償后的個人負擔醫療費用部分，一些符合條件的建檔立卡貧困戶還可向民政部門申請城鄉醫療救助。
追加一道 “防線”再減負
盡管三道“防線”緩解了貧困群眾的就醫負擔，但貧困人口依然存在“看病貴”的問題。2016年1月29日出臺的《贛州市2016年農村貧困人口疾病醫療商業補充保險實施方案》明確，以政府購買服務的方式為建檔立卡貧困人口購買疾病醫療商業補充保險，貧困人口醫療住院不設起付線，疾病醫療商業補充保險報銷金額年封頂線為25萬元，力爭使個人自付費用不超過總醫療費用的10%。
統一籌資標準。按照每人每年90元的統一籌資標準，由市、縣財政按2：8比例出資，其中市級財政負擔1891.04萬元，縣級財政負擔7564.19萬元，貧困對象個人不需要出資。
統一補償標準。新農合目錄內住院醫療費用，按現行新農合政策和新農合大病保險政策補償后，剩余部分疾病醫療商業補充保險補償90%，個人負擔10%。新農合目錄外住院醫療費用疾病醫療商業補充保險補償75%，市內定點醫療機構負擔5%，個人負擔20%（非定點醫療機構或市外醫療機構就診則個人負擔25%）。補償不設起付線，年封頂線為25萬元。
統一招標管理。明確由各縣（市、區）政府通過公開招標方式擇優選定符合準入條件的商業保險機構，并明確了商業保險機構基本準入條件、投標管理、合同簽訂、保險費的交付、運營費用的核定、違約責任和理賠結算等招標管理要求。
“防線”建起來了，如何保障實施？如何有效結算？對此，政府也都作了考慮，推行三種結算方式，由各縣（市、區）結合實際自行確定具體實行哪一種。
一站式結算。將新農合、大病保險、疾病醫療商業補充保險、民政醫療救助四項補償工作整合在一起，在縣農醫中心或縣人民醫院設立合署辦公室，設立統一窗口，群眾只需到統一窗口，即可辦好所有符合條件的醫療補償項目，實現了“四道保障線”的一站式統一結算。
專門窗口同步結算。設立專門的報賬辦理窗口，將大病保險和補充保險補償同步進行。
集中式結算。將有關部門和保險公司整合在同一個地方，集中式、流水式辦理結算報賬。如會昌縣開發建設了“會昌縣農村貧困對象疾病醫療補償結算報賬系統”，將涉及群眾醫療補償的各部門數據信息實現了互聯互通，方便貧困戶醫療報賬。
貧困人口疾病醫療商業補充保險方案實施以來，共補償商業補充保險3305人次，其中，住院醫療總費用14850.92萬元，疾病商業補充保險補償4086.24萬元，個人自付1332.48萬元，個人自付比例降至8.97%。據了解，如果沒有實施補充保險，則個人自付比例為36.37%。
全面筑牢“防線網”
“四道防線”的構筑，牢牢遏制了因病致貧、因病返貧，貧困群眾再也不用擔心“生不起病”“看不起病”，群眾健康有了保障。在堅定不移構筑“四道防線”的同時，贛州市全面重視基礎設施建設，提高醫療衛生服務能力，注重普及健康知識，將“防”與“治”緊緊結合，將“防線網”織得更牢、織得更密，讓“防線”更持久地發揮作用。
于都縣堅持“小財政”辦“大醫療”，堅決確保并逐年增加醫療衛生支出，打造涵蓋縣、鄉、村三級的醫療衛生基礎設施建設網絡，提升縣級醫院醫療服務、加快鄉鎮衛生院標準化建設、加快村級衛生計生服務室建設。2016年，率先完成123個貧困村的村衛生計生服務室建設，2017年將實現貧困村全覆蓋。
同時，于都秉承“治未病”的理念，積極開展健康促進活動，普及健康知識，提升民眾健康素養。連續投入資金3億多元，優化農村生活環境；對貧困人群開展多種形式的健康促進教育，普及衛生常識，改變生活陋習；充分利用媒介作用進行廣泛宣傳，讓健康常識、健康理念深入人心。一系列的預防措施，讓全縣成人吸煙率下降3%；慢性病住院率下降8%，貧困戶因病致貧、因病返貧率下降6%。
公有產權村衛生計生服務室建設也是會昌縣2016年健康扶貧的重點工作之一，該縣完成88個“十三五”貧困村公有產權衛生計生服務室的建設。此外，會昌還積極實施“一對一”健康服務項目。鄉鎮衛生院對農村建檔立卡貧困人口進行分類管理，建立“一對一”健康檔案，并結合因病致貧家庭情況入戶調查工作，深入開展“一對一”健康服務。針對梳理出的因病（殘）致貧、因病（殘）返貧人口，由各級醫務人員進行“一對一”健康幫扶，使其康復。
補充醫療保險流程篇8
【關鍵詞】常州市；城鄉居民；大病保險；路徑
常州市城鎮職工、居民的醫保和農村農民的新農合保險的賠償比例和限額對于大病治療來說嚴重不足，導致城鄉居民因病致貧和因病返貧的矛盾十分突出，急需開展大病醫療保險，為常州市城鄉居民治療疾病和家庭生活的和諧起到保障作用。
一、常州市城鄉居民目前醫療保險基本情況
近年來隨著常州市城鎮職工、居民的醫保和農村農民的新農合保險體系的逐步完善，醫保支付范圍內的藥品目錄和診療服務項目逐年擴大，醫保和新農合保險的賠償比例和賠償限額逐年提高，城鄉居民大病醫療在醫保支付范圍內的藥品和診療服務項目的費用報銷有了基本保障。同時針對職工和困難群眾又實施了大病救助辦法。但對于城鄉所有居民仍然有以下四個方面的費用需要大病病人自付：一是大病治療過程中醫保支付范圍外的藥品和診療服務項目的費用；二是醫保支付部分比例的藥品和診療服務項目費用后由病人自付的費用；三是轉到外地醫院治療費用報銷的比例較低形成的差額費用；四是超過最高支付限額以上的費用，2012年常州市城市居民醫保基金最高支付限額為20萬元，新農合人員限額標準就更低。雖然常州市對職工和城鎮居民一個年度內大病自付費用超過2萬元以上部分實施二次補助，比例為50%，最高限額為1.5萬元，這僅僅是大病保險二次補助的一個較低保障水平的開端。縱觀以上四個方面需要大病病人自付費用的金額仍然很高，據不完全統計目前大病病人需要自付的費用（主要是醫保支付范圍外的藥品和診療服務項目）占到整個醫療費用的40%左右，導致個別大病病人由于支付不起高額的自付醫療費用而放棄治療，甚至有極個別的大病病人擔心巨額的醫療費用拖累家庭而尋短見。
當前大病病人特別是農村大病病人因病致貧和因病返貧的問題比較突出，僅僅靠大病救助和群眾捐款解決不了根本性的問題，為此筆者建議常州市政府盡快制定和實施《常州市城鄉居民大病補充保險辦法》，通過商業補充保險的辦法對常州市城鄉居民大病醫療費用在社保和新農合支付和報銷以外的自付費用部分實施二次補助制度。
二、貫徹落實國家六部委《意見》的舉措
《意見》指出政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。商業保險機構利用其專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。
《意見》指出大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障，在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。筆者建議實行常州市城鄉職工和居民大病保險一體化的原則，享受同等的補貼標準和補貼范圍。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，大病保險補償的比例總體上不低于城鄉居民實際個人支付的60%；按醫療費用高低分段制定支付比例，筆者建議實行醫療費用個人自付金額越高，大病補償的支付比例同比越高的原則。
大病保險涉及常州市的千家萬戶，是地方政府領導十分關心的一項重大民生工程和民心工程，在常的保險公司特別是承辦大病保險業務的保險公司要站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，增強責任感和使命感，正確處理政策要求與市場運作的關系、社會效益與經濟利益的關系，切實做好大病保險。要加大產品和服務創新力度，協助政府擬定科學合理的大病保障方案；要改進和完善服務流程，簡化報銷手續，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保群眾提供異地結算服務；要建設一支具有保險和醫學復合背景的高素質專業隊伍，為開展大病保險提供人才支持和智力保證；要在承辦好大病保險業務的同時，積極開發多樣化保險產品，進一步擴大商業保險參與醫療保障體系建設的領域和范圍。
三、實施常州市城鄉居民大病保險的途徑
一是建立由常州市政府領導牽頭負責，市發展和改革委員會、衛生局、財政局、人力資源和社會保障局、民政局等部門領導組成的常州市城鄉居民大病保險工作領導小組和辦公室，辦公室設在人力資源和社會保障局，負責全市范圍內的政府推動和指導監督工作。
二是《意見》明確要求大病保險采用商業保險的方式進行。首先建議常州市政府和職能部門盡快通過公開招標的方式確定承辦大病補充保險的保險公司，讓常州城鄉居民盡早享受到保障充分的醫療保險。其次還要將地方政府與保險公司簽訂的保險協議，籌資標準、補助比例、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。再次承辦的保險公司要堅持保本微利和服務民生的原則，要提升服務效能，盡快讓居民拿到二次補助的資金，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。
三是由常州市城鄉居民大病保險工作領導小組制定《常州市城鄉居民大病補充保險辦法》，建議參照國務院領導肯定的、同時也是《意見》出臺的藍本———江蘇太倉大病醫療補充保險模式進行。首先從常州市醫保基金和新農合基金的結余中按照城鎮職工每人每年50元、城鄉居民每人每年20元的標準籌集資金，如果經過測算資金不夠的話，可以從結余的醫保基金中適當提高籌資標準或由地方政府財政補貼，總之不能以大病保險二次補助的名目向城鄉居民籌集資金。其次明確對于常州市城鄉居民按照統一的大病醫療自付費用補助標準進行二次補助，只要大病患者一年內單次或累計超過1萬元的個人自付費用以上部分，就可以獲得補充醫療保險的二次補助，補助實行分段累計計算和上不封頂。建議二次補助的分段比例為：1-5萬元補助50%，5-10萬元補助65%，10-15萬元補助70%，15-20萬元補助75%，20-30萬元補助80%，30-50萬元補助82%，50萬元以上補助85%。同時由地方政府出面協調，確保保險公司辦理二次補助的辦公地點和服務窗口設在當地社會醫療保險的同一地點，以方便病人報銷。再次在辦法中要明確不是所有的自費醫療費用都要賠償，病人主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫療費用要在全部剔除后再計算自付費用的金額并實施二次補助，防止個別人鉆政策的空子。
醫療、養老和住房等民生問題是城鄉居民最關心、最直接、最現實的利益問題，也是地方政府應該花大力氣解決的現實問題。目前我們常州居民特別是中低收入居民的住房問題解決得較好，多次得到國務院領導的肯定和老百姓高度認可。建議常州市政府迅速貫徹落實《意見》，盡快制定和實施《常州市城鄉居民大病補充保險辦法》，確保常州城鄉居民商業性的大病補充保險的實施時間和保障程度處于全國的前列，把大病補充保險這件惠及常州城鄉居民的實事辦早辦實辦好。
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