放射治療新技術篇1
[關鍵詞] 放射腫瘤學；研究生教育；精確放療
[中圖分類號] R730.55 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0108-02
Impact of the development of radiotherapy technology on radiation oncology postgraduate education
JING Zhao ZOU Changlin
Department of Medicine and Radiation Oncology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China
[Abstract] In recent years, with the radiotherapy technology and equipment development, the radiotherapy has entered the times of precise radiotherapy. Under this circumstances, radiation oncology postgraduate education needs to meet the changing demand for the technological progress. The radiation oncology postgraduate education must change concept, emphasize the characteristics of technology development, and pay attention to the diversification of teaching methods. So we can make radiation oncology postgraduate education do better in improving the quality of scientific research and clinical service.
[Key words] Radiation oncology; Postgraduate education; Precise radiotherapy
放射腫瘤學的特點是內容繁多、跨學科，而且隨著現代計算機技術和醫學影像技術的發展及儀器設備的進步，腫瘤的放射治療進入了三維適形放療（3-Dimentional Conformal Radio- therapy）、調強適形放療（Intensity Modulated Radiotherapy IMRT）與圖像引導放療（Image-Guided Radiotherapy，IGRT）新時代。現代放射治療將定位螺旋CT、移動激光定位系統和三維TPS工作站三者通過網絡連接，形成集影像診斷、圖像傳送、腫瘤定位和治療計劃為一體的高精度腫瘤定位計劃系統[1-2]。放射腫瘤學在技術和設備的發展推動下，知識更新越來越迅速，學科所涉及的研究領域在深度和廣度上不斷更新拓寬。與此相比，放射腫瘤學的教學內容仍以常規放療為主，相對陳舊滯后。研究生的培養內容也應改進和拓寬，從而適應新形勢發展的要求。但在實際工作中，對放療設備和技術更新的培訓未引起足夠重視，繼而成為瓶頸，阻礙了放射腫瘤學研究生的全面培養和提高。新形勢下，如何適應這種變化，突出放射腫瘤學專業自身發展的特點，重視教學內容方法的更新是我們亟待探討的新問題。
1 放射腫瘤學的技術設備的發展
隨著放射物理、放射生物、臨床腫瘤學等理論的發展，尤其是計算機和影像學技術設備的發展，放射治療有了飛速發展，從常規二維放療發展到三維適形放療、調強放療及四維放療。在惡性腫瘤進入綜合治療時代時，不斷完善和發展的精確放射治療作為基本治療手段之一， 其所占地位越來越重要。
調強放療技術（IMRT）是在三維適形放療技術基礎上發展起來的一種放療新技術，更好地實現了靶區的適形，同時更好地保護了靶區周圍的危及器官。近年發展出的影像引導放射治療（IGRT）技術，在三維放療技術的基礎上加入了時間因數的概念，充分考慮了解剖組織在治療過程中的運動和分次治療間的位移誤差。它是一種全新四維的放射治療技術。它在患者進行過程中進行實時監控，并根據器官位置的變化調整治療條件使照射野緊緊“追隨”靶區，使之能做到真正意義上的精確治療。相對常規放療實現本質上的飛躍。
2 放射腫瘤學研究生教學的現狀
放射腫瘤學是依賴人體解剖、病理解剖和放射影像學的綜合性學科，需要有從一維到三維的平面及立體概念，以及隨時而變化的四維概念[3]。目前放射腫瘤學研究生的培養更加側重對放射腫瘤治療臨床應用的掌握，忽視了放射物理學、放射生物學及腫瘤影像學等相關學科的專業基本知識的了解和領會，忽略了對新設備和技術的專門培訓。這種趨勢就勢必造成了研究生整個知識體系失衡，不能建立起放射腫瘤學完整的知識框架體系，難以做到基礎與臨床相結合。此外，目前存在著普遍情況，放療新技術和設備推廣通常更多地面向臨床醫師，研究生參與機會不多，即使有機會接觸的研究生在沒有足夠的引導下也不會重視這方面的學習，這些現象值得關注和思考。
3 目前研究生培養的弊端
忽視對放射腫瘤學研究生放療技術與設備方面培訓，其所帶來的負面效應應引起重視。精確放療相比常規放療是放療技術上質的飛躍，是三維圖象處理技術、高精度的劑量計算算法、尖端的直線加速器系列技術、先進的腫瘤診斷技術、放射生物學前沿研究成果相融合的產物，是一種通過精確的腫瘤定位、計劃設計及劑量計算并最終在治療機上精確執行的一種全新的放療技術，以達到對腫瘤“精確”治療的目的。
如果研究生本人對設備性能和技術參數掌握不夠透徹，只知其然而不知其所以然，就不能對“精確定位、精確計劃、精確治療”為特征的精確放療深刻理解，難以系統掌握相關理論和專業知識，難以把握學科前沿動態，缺乏綜合分析、發現與創造的能力，削弱了進行創造性研究工作方法的能力，影響了嚴謹科學作風的培養。從臨床角度，未全面系統的掌握相關專業知識將必然會阻礙對疾病診療能力的提高，影響病患的臨床治療效果和預后。因此，相應培訓的缺乏勢必會造成研究生知識結構、能力結構和素質結構不合理，突出表現為創新能力較差和學術視野不廣[4]。
4 完善目前研究生教學現狀的措施
4.1 改變觀念
放療科主任和導師作為學科帶頭人，在對整個學科放射治療新技術、新設備應用的培訓開展起主導作用。放射腫瘤學在深度和廣度上的更新發展，對研究生提出了嚴峻的挑戰，要求其不僅要掌握臨床疾病的診療，更要更深入探討與此學科相關基礎支撐領域的內容，而放射治療技術設備更新是其中的關鍵。因此，在日常研究生培養工作中要充分認識到新技術、新設備應用的重要性，進而促進放射腫瘤學診療水平的提高。
4.2 突出放療腫瘤學專業技術設備的革新特色
放療新設備與新技術是放射腫瘤學教學中的重要組成部分。首先，最重要的方面是常規科室業務學習時，可請廠商培訓人員對科室成員進行放療新設備、新技術的新進展進行專門培訓，保持科室相關人員的知識體系的更新，作為臨床工作的必要補充。科室的學科建設需要形成規范化和制度化的培訓體系，不定期進行新知識的培訓，促進研究生業務水平的提高。其次，醫院應加大宣傳力度，利用醫院內部網絡及院報等，突出宣傳新設備的名稱功效，將有利于激發學生接受新事物的興趣，調動其積極主觀能動性去認識了解新技術設備。在專業學術會議中增加對新設備和技術的宣講，增加放射腫瘤學研究生接觸、學習的機會。此外，研究生教學中應注重強化外語和放射生物學方面的知識學習，使培養出的學生將來能適應飛躍發展的腫瘤精確放療新時代。
4.3 注意研究生培養方法的多樣化
采取以病案為中心模式，采用臨床真實病案，進行床邊實踐性教學，結合臨床實例突出放射治療新技術的優勢。鼓勵學生課下網絡搜尋相關最新進展，明確常規放療與精確放療下腫瘤靶區勾畫的差別，充分發揮學生的積極性和主動性，對腫瘤放療技術的革新優勢產生深刻理解[5]。
放射腫瘤學具有跨學科特點，包括了放射物理學、放射生物學及腫瘤影像學等較為枯燥和難理解的內容。充分利用多媒體圖片教學，通過多媒體課件的播放演示，能很好地彌補放療技術、設備原理教學的抽象性、不直觀性等局限性。多媒體課件能夠提供大量的專業知識信息，相關背景知識及研究現狀，有助于促進學生理解和掌握知識要點[6]。教學過程中充分利用多媒體手段向學生展示放射治療技術和設備發展的過程與原理，及其對臨床治療產生的影響，從而使學生對教學內容有直觀深刻的印象，使枯燥的教學變得直觀具體，使復雜的學習內容變得更加形象。此外，科室與導師對研究生進行不定期的培訓后，考核是保證教學工作質量的重要手段。
總之，在放射腫瘤學研究生培養工作中，應當注重目前放療設備革新帶來的技術進步，加強這方面的培訓，使研究生培養工作可以更好的切合臨床，以提高科研和臨床的服務質量。
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放射治療新技術篇2
1放射性離子植入治療的國內外發展歷史
近距離放射治療的發展歷史至今已有100多年，早于1898年居里夫人發現鐳并用于臨床治療腫瘤。1901年Pi－erreCurie提出近距離治療（Brachtherapy）這一術語，發明了能夠埋入組織內帶有包殼的放射性核素離子，并運用于狼瘡（lupus）的治療；1903年美國學者Alexander最先提出將放射性物質直接植入到腫瘤組織中進行放射治療，開創了惡性腫瘤近距離治療的新紀元；1909年法國巴黎的Pasteau和De－grais使用帶有包殼的鐳經尿道植入近距離放射治療前列腺癌，開創了組織間近距離治療的先例；1965年美國紀念醫院的Whitmore成功研制出125I粒子，并應用于前列腺癌的治療，取得了成功；1972年Whitmore等通過恥骨后插入125I粒子治療局部和轉移性前列腺癌，為今天的近距離放射治療奠定了基礎。隨著醫學技術不斷地進步，經過我國學者的不斷努力，國產6711型125I粒子于1998年研制開發成功。2001年，王俊杰等［2］在國內首次應用圖像引導技術的治療計劃系統，用125I放射性粒子治療前列腺癌和大腸癌，取得較好的效果，20世紀90年代以來，隨著超聲技術、放射物理學、計算機三維治療計劃分析系統（TreatmentPlanningSystem，TPS）和模板定位技術引導下置物及術后分析系統的出現，使這一技術得到了進一步發展和完善。通過大量臨床應用發現，125I粒子內放療治療惡性腫瘤具有精確的計量分布、粒子的準確植入、創傷及并發癥少、療效較佳、可近距離作用于腫瘤細胞等優勢。可見，125I放射性粒子治療惡性腫瘤是一種較合理、較有效的輔助治療惡性腫瘤的方法。
2放射性粒子植入治療的特點
125I粒子為一種低能放射性同位素，其直徑為0．8mm，長約4．5mm，包殼鈦管壁厚約0．05mm，直徑為0．8mm吸附有125I的銀棒。125I半衰期為59．43d，是通過電子俘獲而衰減并放出特征性的光子和電子，電子被鈦管壁吸收，光子主要發射27．4KeV、31．4KeV的X射線和35．5KeV的γ射線，同時激活的銀棒發射22．1KeV和25．2KeV的熒光X射線，放射性粒子產生的低能量γ可持續照射腫瘤細胞使其DNA單鏈與雙鏈的斷裂，從而殺傷惡性腫瘤的干細胞達到處方劑量和半衰期后使腫瘤細胞失去繁殖能力。125I的鉛半減層厚度為0．025mm，有效照射距離的初始劑量率為0．08～0．1Gy／h，由于其半衰期和能量釋放都比較適中，具有穿透到局部組織間的作用，對周圍的重要臟器熱損傷效應小，粒子植入體內或體表不會吸收入血也不會排出體外，能在一定時間內持續發揮作用，適用于殺傷生長緩慢的腫瘤細胞，對人體和周圍環境較安全，成為目前臨床上較為常用的一種粒子源［4］。近距離放療包括組織間插植和腔內治療兩種，臨床上較為常用的為組織間插植。組織間插植是通過微創的方式將多個封裝好的具有一定規格、活度的放射性核素粒子經施源器直接施放到腫瘤組織內，進行高劑量的照射治療，根據植入時間可分暫時性插植治療和永久性插植兩種。
暫時性插植治療劑量率一般為0．5～0．7Gy／h，是指根據計劃將放射性粒子植入到腫瘤體內或腫瘤周圍，經過一定時間分次高劑量率照射達到處方計量后，大多需將放射性粒子取出；暫時性插植使用的放射性粒子主要為初始計量較高的核素，如銥－192、鈷－60等，治療方法多為分次高劑量率照射，使用時裝治療機完成，大多需要再次手術取出施源導管。永久性插植治療的劑量率一般為0．05～0．1Gy／h，選擇粒子的活度在0．3～1．0mCi／粒（1Ci＝3．7×1010Bq）之間，它是在B超或CT引導下通過計算機三維立體治療計劃將放射性粒子植入到腫瘤區域，粒子可永久保留在體內；永久插植使用的放射性粒子主要為初始劑量率較低的核素，如碘－125、鈀－103、金－198等。放射性粒子組織間植入近距離治療技術是近年來發展起來的新技術，它是一種新型、低能、安全、易防護的技術。
3125I放射性粒子在涎腺惡性腫瘤治療中的應用及取得的成效
3．1安全性與療效125I放射性粒子為初始劑量率較低的核素，較適用于組織間的永久植入，國內外學者對粒子近距離放療的安全性給予認可。研究表明腮腺癌患者接受的125I放射性粒子治療后，對周圍人群的輻射量遠低于國家規定防護的標準值（50msv／年）。North等［6］通過研究顯示腮腺癌單純手術切除的五年生存率約為59％，局部控制率約為74％；而腮腺癌切除術后結合125I粒子放療的五年生存率約為75％，局部控制率約為94％。Stannar等［7］對9例軟腭部的唾液腺惡性腫瘤的患者行手術后結合125I粒子植入近距離放療的治療方法，放置時間約3～7d，平均隨訪時間為50個月，未見復發的病例出現。ZhangJ等［8］于2008年報道惡性涎腺腫瘤病人行手術結合125I粒子放療的效果觀察，對12例患者進行術中或術后將125I放射性粒子組織間植入靶區，隨訪3～5年，結果無腫瘤復發或毒副反應等，面神經功能也在術后6個月內得到了恢復。張素欣等［9］報道9例腮腺癌患者手術切除腮腺及腫物，保留面神經，術后行125I放射性粒子治療，隨訪4～5年局部未見新生物，未出現面神經功能障礙的癥狀。呂淑珍等報道13例涎腺惡性腫瘤手術切除腫物，術后2～4周行125I放射性粒子組織間植入治療，術后一周及兩個月后復查CT，未見放射性粒子移位，隨訪時間為6～72個月，未見局部復發和遠處轉移。張行濤等治療一組20例腮腺黏液表皮樣癌常規手術將腫瘤切除后行125I粒子內放療，隨訪五年以上未見一例復發，面神經功能未見明顯異常。
3．2治療方法的改進
3．2．1125I放射性粒子鏈現臨床上常用的是125I放射性粒子單顆粒子源植入，由于患者的變化或者植入角度的偏差，可能導致最終粒子未能按照計劃的位置植入而不能達到均勻分布。近年來國外學者已開發研制出125I放射性粒子鏈，是將放射性粒子和間隔棒依次交替裝入粒子管并固定而組成的鏈狀結構，能夠精確、立體地植入到腫瘤組織內或者腫瘤浸潤組織，這樣可以使病灶受到精確的、持續劑量的放射線殺傷。這種粒子鏈減輕了患者的痛苦，節省了植入的時間，減少了植入的偏差。
3．2．2復合型放射性粒子復合型放射線粒子是指在同粒子中有兩種或者兩種以上核素的放射性粒子，如將125I和103Pd按照需要封閉在同一粒子中制作復合粒子。有文獻報道，認為125I和103Pd兩種不同的放射性粒子在混合使用治療惡性腫瘤方面效果更佳［12］。因為103Pd的輻射為中劑量率，半衰期為16．96d，釋放出50％的能量只有8．5d，成為攻擊癌細胞的“第一部隊”；而125I輻射為低劑量率，半衰期為59．43d，釋放50％的能量需30d，正好成為103Pd之后攻擊癌細胞的“第二部隊”。103Pd適用于分化差、繁殖快的腫瘤細胞，125I適用于分化好，分裂較慢的腫瘤細胞，因此，兩者混合使用可發揮不同放射性粒子的生物和物理學特點，達到治療不同惡性腫瘤的目的。彭陽紅等［13］利用125I－103Pd復合型放射性粒子植入小鼠肺移植瘤體內，治療效果較理論上治療劑量相當的125I和103Pd粒子的治療效果更佳，有良好的應用前景。
3．2．3三維治療計劃系統目前粒子的植入方式有：經體表直接植入，術中粒子植入，內鏡下植入。內窺鏡下植入是通過B超超聲波圖像或者CT引導下經皮穿刺植入。三維治療計劃系統是通過CT、超聲檢查及MRI等輔助影像學檢查來建立腫瘤和臨近重要器官及大血管的三維立體圖像后，將125I放射性粒子的數量、活度及分布情況計算精確定位后再均勻植入，從而保證了植入粒子放療的準確定位，做到對腫瘤的適形放療。三維治療計劃系統可以對粒子源的治療起到關鍵的制導作用。
3．3常見的并發癥及處理有研究報道125I放射性粒子植入體內會產生放射性反應，主要有穿刺點出血、水腫、感染等短期并發癥，也可能出現放射性壞死及放射性潰瘍及瘺道的遠期并發癥，晚期病例可出現吞咽困難、口腔黏膜炎、口干癥及粒子移位并發癥等。呂淑珍等對13例涎腺惡性腫瘤植入125I粒子術后2例出現創口輕度水腫，未作特殊處理，4周后愈合；1例患者出現皮膚色素沉著，未予處理4個月后皮膚色澤基本恢復正常。
4125I放射性粒子組織間放療治療涎腺惡性腫瘤存在的問題
放射性粒子組織間近距離治療涎腺惡性腫瘤是近十余年來發展起來的一種腫瘤微創治療方法，現已廣泛應用于前列腺癌、腦膠質瘤、食管癌、胰腺癌、肺癌及頭頸部惡性腫瘤的治療。因該技術應用臨床時間較短，大樣本臨床研究資料及遠期療效觀察及報道不多，缺乏一定的前瞻性研究，如何通過更加準確的粒子植入和更加精確的劑量分布，達到適形放療的效果，仍需做大量的基礎實驗及臨床研究工作，且不同性質的腫瘤其周緣浸潤有其特殊性，其匹配的處方劑量存在差異；目前尚未找到一種適合頭頸部惡性腫瘤植入的支架和模板。目前國際及國內沒有確定放射性粒子的精確計量標準，如何完善治療措施、使用方法、技術操作，以及如何進一步提高療效和建立起科學的多科室（頜面外科、放射科及核醫學科等）介入治療規范，尚需我們不斷地努力探索和研究。
5展望
涎腺惡性腫瘤以根治性手術切除術為主要的治療手段，但手術切除的復發率約為13％～32％和轉移率約為13％～26％，甚至有報道復發率高達50％～60％。手術切除癌變區域后聯合125I放射性粒子植入近距離放療既能對涎腺惡性腫瘤瘤體治療，又能對已侵入到瘤體外組織內的腫瘤細胞（又稱亞臨床灶）進行殺滅，是一種有效預防術后復發的方法；該方法在重視治療疾病的同時，還可以盡量保存和恢復功能和外形，根據患者具體病情制定因人而宜的個性化治療方案。目前這項新型技術在臨床應用中仍處于探索和發展階段，應對大量資料復習、總結及做好臨床及基礎試驗研究，以設計出針對不同情況患者的合理治療方案，將125I放射性粒子在治療涎腺惡性腫瘤中發揮最大效。
放射治療新技術篇3
【關鍵詞】 惡性腫瘤； 放療； 調強適形放療
【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】C 【文章編號】1005-0515（2013）2-001-03
婦科惡性腫瘤是危害婦女健康的重要疾患之一，其中在宮頸癌、子宮內膜癌等疾患中，放射治療在綜合治療手段里占據重要地位，甚至是首要位置。雖然放射治療控制或治愈了腫瘤，但同時不可避免地帶來了一系列并發癥。多數婦科腫瘤醫生只關注腫瘤的治療效果 - 若干時間內的生存率，而對于放療的各種并發癥關注的較少。放療并發癥有時比腫瘤疾病本身更影響患者的生活質量。改進放療技術是減少放療并發癥的根本辦法。現將近年放療在婦科惡性腫瘤治療中的應用進展綜述如下。
1 放射治療在婦科惡性腫瘤治療中的應用
放射治療是治療婦科惡性腫瘤的主要治療手段之一。放療可以作為根治性手段，也可以作為綜合治療的一部分。①子宮頸癌。放療最早應用于此疾患，雖然早期患者手術治療效果肯定，但是要求患者身體條件苛刻，根治性手術后一些并發癥影響生存質量。放射治療子宮頸癌適合各期患者，療效肯定。②子宮內膜癌。強調綜合治療，主要是手術和放療，對于禁忌手術者，放療效果明顯。③陰道癌。綜合治療中，手術治療破壞力大，并發癥嚴重。放射治療要強調施源器形狀，大小要個體化。④外陰癌。治療以手術為主，術前放療用以固縮腫瘤體積，術后腹股溝區放療可以代替高齡患者區域淋巴結清掃術。⑤卵巢癌。個別腫瘤如卵巢無性細胞瘤對放療高度敏感，放療或手術后放療甚至可以治愈此癥。中晚期卵巢癌，由于腫瘤累及組織廣泛，放療作為綜合治療方法之一，或作為姑息治療方法。
2 傳統的放射治療方法
2.1 體內照射 。體內照射也稱近距離照射、腔內照射。將放射源放置于腫瘤組織內或腫瘤附近實施治療。傳統方法是人工將管狀施源器放在子宮腔，板狀施源器置于陰道穹隆部，針狀施源器插入腫瘤體內。早期多應用輻射源鐳226，晚期已改進為遠距離機器控制的后裝放療，操作人員使用電腦控制的多功能儀器先將無放射源的施源器比較準確地放置到位后，再將放射源通過管道送到腔內或腫瘤體內，可以使用高低不同劑量的放射能量。采用的放射源有銥192等。
2.2 體外照射 。體外照射又稱遠距離照射，照射野涉及子宮旁組織，髂總、髂內、髂外、閉孔、骶前等淋巴結。照射方式包括全盆照射，盆腔四野，膀胱野，腹主動脈旁等。放射源有鈷60等。
3 新近的放療技術
3.1 改進腔內照射方法減少并發癥 。部分分期的宮頸癌、子宮內膜癌腔內放療不是可以用任何先進的外照射所能替代的。
3.1.1 改進施源器。根據患者的解剖和腫瘤的形狀選擇大小、形狀相適應的施源器，使射線的等劑量曲線覆蓋整個腫瘤體積。每次放療后腫瘤的大小、形狀是改變的，下次插置前要重新調整施源器的大小和類型以適應各型腫瘤。陰道內的施源器以多通道柱狀和充氣施源器法使重點的陰道頂端劑量高于陰道黏膜，膀胱和直腸的受照劑量大為減少，放療效果好。
3.1.2 中子后裝技術。放射源為锎252，發出的快中子射線屬于高傳能線密度，直接作用腫瘤細胞 DNA 造成致死性損傷，該射線相對生物效應高，所需劑量射線較傳統方法為低，可以對不同增殖周期的細胞同樣進行殺滅。文獻報道锎252Ⅲ期宮頸癌 5 a 的生存率為 70. 9%，明顯高于137镢和60鈷，子宮內膜癌的療效更顯著，Ⅱ期和Ⅲ期的生存率分別為 86.2%，82.3%。
3.1.3 間斷劑量率后裝技術 放射源是銥192，用計算機控制高活度具有步進特點的放射源，其在腔內存留時間可以調節，達到理想劑量分布。當患者不適時能夠隨時移走放射源，減少了放射線暴露的危險。
3.1.4 一體化后裝技術 放射源多用銥192，此技術將模擬定位機、影像傳輸系統、治療計劃系統、后裝機治療系統有機結合起來，連續完成腫瘤定位、數據處理、制訂計劃、施源器插置、后裝放射治療等操作。提高了放療的準確性，使治療時間縮短，正常組織器官受照劑量少，并發癥減少。
3.2 改進外照射方法減少并發癥 應用調強適形放射治療。
3.2.1 調強適形放療原理 應用不同強度的放射線束多點交叉照射靶區體積，模擬斷層掃描（CT） ，調強適形放療產生空間不均勻的射線束，在靶位置上有一個均勻的高劑量分布。
3.2.2 調強適形放療的設備 利用計算機網絡把電子直線加速器、多葉準直器系統、CT 模擬定位系統、逆向治療計劃系統、驗證記錄系統、射野影響系統、活體劑量測量系統等連成一起，達到靶區和器官準確的三維定位，精確的射線劑量計算，高精確度的放療，正常組織器官高度的減少照射。具體操作時，CT 照像與放療時一致。靶區影像進入三維逆向治療計劃系統，利用人體模型驗證治療劑量、患者擺位、設備擺位等。如果符合治療要求則錄入磁盤，等到放療時按計劃系統執行。
3.2.3 調強適形放療臨床效果 調強適形放療的高劑量分布區和腫瘤靶區三維形狀的吻合度比常規放療大大提高。對腫瘤細胞的殺傷率提高，同時也降低了遠處轉移率。腫瘤周圍正常組織器官受照射的體積大大減少，放療后并發癥一定減少，患者放療后的生存質量比較好。用于復發或淋巴結轉移的宮頸癌的治療可提高局部控制率，減少放療并發癥。
3.2.4 調強適形放療的不足之處 這也是放療中的不足之處，目前影像技術還不能精確描繪出腫瘤的客觀范圍，由于患者不自主的內臟運動每時每刻都導致腫瘤位移，治療時的腫瘤位置和成像時的腫瘤位置有變動。這在一定程度上影響殺瘤療效的同時，也稍增加了對正常組織的放射損傷。其次成像和治療時病床、患者、放射源的支架、光柵等調校都可能有誤差等，都是有待研究的課題。
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放射治療新技術篇4
1概況
1.1發病原因
目前有關鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的發病機制尚不明確，但與大多數腫瘤一樣，其與基因遺傳、環境污染及生活習慣等致病因素有關，暴露于木屑、工業粉塵、石棉、甲醛等環境中都可能是該病的致病因素〔6〕，國內有報道稱吸煙也是患鱗狀細胞癌的致病因素〔7〕。
1.2臨床表現
早期鼻腔-鼻竇惡性腫瘤起病隱匿，患者一般就診時已到晚期，累及部位不同，癥狀也不相同:①鼻部癥狀:鼻塞，鼻出血，疼痛;②口腔癥狀:疼痛，張口困難，牙齦或上腭腫塊，牙齒松動;③眼部癥狀:復視，腫物所致眼球突出;④面部癥狀:面頰部腫塊及面麻等;⑤顱內-顱底癥狀:頭痛伴或不伴中樞神經系統功能障礙〔6〕。
1．3治療
1．3.1手術治療手術治療是鼻腔-鼻竇惡性腫瘤最有效的治療方式，Iyer等〔8〕報道以手術治療為主的上頜竇癌5年相關疾病生存率為71%，而同步放化療5年相關疾病生存率為0%。手術方式包括鼻內鏡外科手術和傳統開放性手術兩種。1．3.1.1鼻內鏡外科即使對于鼻腔-鼻竇惡性腫瘤侵及前顱底，開放性手術仍為其金標準，但是近期數據表明鼻內鏡外科也是安全且為大眾認可的針對良性腫瘤及早期惡性腫瘤的一種新技術〔9〕。其主要優點是:無面部切口，住院時間短，出血控制好，腫瘤邊界清晰，術后并發癥及死亡率低;主要缺點:腫塊難以整塊切除，病例隨訪時間尚短〔10〕。Nicolai等〔11〕認為若腫瘤侵犯顱內硬膜內范圍小，無眼眶及面部軟組織侵犯，適合鼻內鏡下手術。1．3.1.2開放性手術1．3.1.2.1經面部手術(1)鼻側切口:該術式適用于起源于鼻腔和上頜竇但未侵及上顎的惡性腫瘤，手術范圍以切除鼻腔和鼻解剖結構范圍內的腫瘤為止。(2)Weber-Fergusson式切口:適用于惡性腫瘤侵及上頜竇壁或上顎者，上頜竇晚期患者多采用該切口，如腫瘤充滿竇腔侵入鼻腔或篩竇，應行上頜骨和篩竇全切除術，篩查蝶竇和鼻腔;如腫瘤充滿竇腔侵入眶內，致眼球明顯突出和運動受限，可行上頜骨、篩竇、眶內容物剜出術，同時探查蝶竇和鼻腔;若腫瘤侵入眶內致眼球高度突出且視力受損和眼底淤血者，則為手術禁忌。1．3.1.2.2顱面聯合切除術當手術切除的腫瘤侵犯前顱底及鼻竇時，適宜選擇該術式。該技術將經面部方法及經顱方法有效地結合，充分暴露顱底的上下左右，以便于進入眼眶及蝶竇、篩竇、鼻腔等部位，同時可將硬腦膜內或硬腦膜外腫瘤一次性切除，精確重建硬腦膜。1．3.1.2.3顱下進路方式適用于腫瘤侵及前顱底者，直接暴露前顱底從前到后的區域，而不是上下左右視野，可從前至后同時切除硬腦膜內、外腫瘤，面部不會留下疤痕，該術式唯一缺陷是惡性腫瘤術后放療易致骨壞死〔12〕。
1.4放射治療
放射治療對大多數鼻腔-鼻竇惡性腫瘤有S效，是目前鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的主要治療手段。但放射治療在控制病灶發展的同時，還可導致腦、視路、面部皮膚及殘存顱底支撐組織損傷等嚴重并發癥。隨著現代照射腫瘤技術的提高，放射線誘導的并發癥明顯降低。在過去的20年里，放療技術有了突飛猛進的發展，從傳統放療到三維適形放射治療(3D-CRT)，再到調強放射治療(IMRT)和質子束治療(PBT)，這些新技術與常規治療技術相比，已經做到優化劑量分布，提高靶區劑量，同時減少周圍正常組織受量〔13〕。1.4.13D-CRT技術在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應用3D-CRT技術在上世紀廣泛應用于各種惡性腫瘤的放射治療中，與傳統二維放療技術相比，靶區平均劑量提高了4.7%，局部控制率提高了4.8%，Chen等〔13〕研究顯示3D-CRT與常規治療比較，提高了局部控制率，3或4級毒副作用(如放射性皮炎、放射性黏膜炎等)下降32%，但對于形狀不規則的惡性腫瘤，3D-CRT技術難以使高劑量分布與腫瘤區域一致。1.4.2IMRT技術在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應用IMRT技術是近年來治療惡性腫瘤的主要放療手段，諸多研究相繼報道將IMRT應用于鼻腔-鼻竇惡性腫瘤中。該技術不僅可增加腫瘤區域的劑量，同時也降低了毗鄰危及器官的受量。Madani等〔14〕報道84例鼻腔腫瘤患者經過放療后隨訪時間平均為40個月，無一例患者出現放射性失明，僅一例患者出現放療相關視網膜病變和新生血管性青光眼，5年局部控制率及總生存率為70.7%和58.5%。Adams等〔15〕對已經用常規放療技術的6名鼻竇腫瘤患者用IMRT和3D-CRT兩種放療技術重新做計劃，得出IMRT技術可提高計劃靶區(PTV)適形度，同時減少周圍正常組織如視神經、視交叉、腦干和腮腺劑量的結論。在毒副作用方面，IMRT技術也有明顯的優勢，其可顯著降低鼻腔和鼻竇惡性腫瘤患者角膜炎、結膜炎、口干及黏膜反應的發生率。Lee等〔16〕研究IMRT技術與3D-CRT技術治療篩竇腫瘤計劃的比較，在同樣保護正常組織的情況下，IMRT計劃的PTV均勻性高于3D-CRT計劃。近年來，容積旋轉調強(VMAT)技術廣泛應用于惡性腫瘤的臨床治療中，其優點在于保護危及器官的同時減少機器跳數，提高靶區覆蓋率，以達到精準治療目的。RapidArc技術作為VMAT技術的一種形式，其利用一個或多個調強的錐形光束弧，在出束過程中對機架的旋轉速度、多葉光柵的形狀及加速器出束劑量率進行連續變化，達到靶區適形性。Orlandi等〔17〕比較了多弧VMAT、單弧VMAT和IMRT三種放療技術在12例不可切除的鼻腔-鼻竇腫瘤患者中的放療計劃，多弧VMAT和單弧VMAT計劃中機器跳數更低，明顯縮短治療時間，靶區適形度及均勻性優于IMRT計劃，多弧VMAT計劃在對側耳蝸及對側腮腺保護方面優于單弧VMAT計劃。在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者中，其靶區體積常常位于眼球之間，由于射線角度的相對局限，因此機架旋轉的特點可能被限制。Jeong等〔18〕通過對10例鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者應用不同放療技術研究，結果表明VMAT計劃在PTV覆蓋范圍方面明顯優于三種非共面IM-RT(7野、11野和15野)計劃，在晶體的最大劑量Dmax和平均劑量Dmean方面，VMAT計劃較其他IMRT計劃均明顯下降，研究中由于腦干及大腦的限制，IMRT計劃很難從后方進行布野，而VMAT技術在此體現出明顯的優勢。1.4.3PBT技術在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤治療中的應用質子治療的適應征比較廣泛，在頭頸部腫瘤、眼部病變、胸腹部腫瘤、脊髓腫瘤、腦血管疾病、兒科腫瘤以及其他疾病中均獲得了較好的療效。質子具有與其他射線不同的特性:可產生Bragg峰，Bragg峰是射線徑跡上粒子能量下降后與靶電子碰撞概率增加，在徑跡末端形成的高劑量區，臨床上可通過調整Bragg峰的位置，使腫瘤位于高劑量區內受到大劑量照射，正常組織位于高劑量區外，即將腫瘤細胞殺死的同時有效地保護了正常組織。Zenda等〔19〕研究報道質子射線照射39例不可切除鼻腔-鼻竇惡性腫瘤患者，平均隨訪時間45.4個月，6個月和1年的局部控制率分別為84.6%和77%，3年無進展生存率和3年總生存率分別為49.1%和59.3%。最常見的毒性反應是輕度皮炎，但未觀察到重度皮炎患者及其他視路、中樞神經系統及相鄰骨組織等損傷反應。近年來國內外相繼開展了質子束治療，但質子束治療設備及治療費用較高，在我國尚不能廣泛應用。
1.5化學治療
化學治療是治療鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的主要輔助手段，常用有效的化療藥物包括順鉑、吉西他濱、依托泊苷、環磷酰胺、氨甲喋呤、阿霉素和長春新堿等。化療方式主要有新輔助化療和同步放化療等。對于不可切除的癌腫，可先行新輔助化療以達到縮小腫瘤體積進而進行手術;順鉑作為細胞周期非特異性化療藥，在頭頸部惡性腫瘤放化同步治療中，可以抑制放療所致的亞致死性損傷修復，也使得放療的效果大大增加〔20〕。Padovani等〔21〕報道7例患者接受新輔助化療后僅1例患者有效。Homma等〔22〕研究47例晚期鼻腔-鼻竇癌患者同步放化療，化療藥物為順鉑(100～120mg•m－2•w－1，共4w)，放療劑量65～70Gy(1.8～2.12Gy/次，1次/d，5次/w，共5w)，結果74.5%患者出現3、4級毒性反應，5年局部無進展生存率和5年總生存率分別為78.4%和69.3%。
2總結與展望
隨著精準治療時代的到來，手術、放射治療和化學治療等多手段，提高了鼻腔-鼻竇惡性腫瘤的局控率和總生存率，有效地減少毗鄰危及器官的損傷，提高患者的生活質量。臨床工作中還需要解決如下問題:①手術治療能否在微創下獲得足夠安全邊緣;②精準放療模式下的正常組織保護;③有效化療藥物的篩選、靶向治療、免疫治療及基因治療等新治療手段在鼻腔-鼻竇惡性腫瘤中的應用。
放射治療新技術篇5
(內蒙古自治區人民醫院腫瘤放療科內蒙古010017）【摘要】隨著放療設備及技術的發展，精確的放療技術日益成為主流。這些先進技術的發展，能夠保證一些重要技術和治療計劃順利完成，如虛擬模擬、逆向計劃和調強治療。【關鍵詞】精確放療技術；優化策略；個體化放療；探討【中國分類號】R735.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-5511（2012）04-0047-01 隨著放療設備及技術的發展，精確放療技術日益成為主流，如三維適形放療，立體定向放療，調強放療等產生了很好的療效，放療醫師對適形放療的興趣大增，從而出現了一些非常重要的放療輔助技術及相關的影像技術，如CT模擬機、三維適形放射治療計劃系統、計算機控制的加速器多葉光欄和電子驗證影像設備。這些先進技術的發展，能夠保證一些重要技術和治療計劃順利完成，如虛擬模擬、逆向計劃和調強治療。由于采用了上述的先進技術，使照射較高的等劑量曲線能夠適合腫瘤的形狀，腫瘤周圍正常組織的照射劑量迅速下降，從而使患者能夠接受腫瘤根治劑量的照射，而又保護了腫瘤周圍正常組織和重要器官，使他們免受放射損傷。隨著新技術的應用，放射方法不斷優化，得以最大程度改善腫瘤局部控制率。希望是這樣的美好，然而適形高精度放療也增加了一些不確定性因素，我們所關心的不僅是最優化的放射治療計劃，更重要的是要確保計劃精確的實施并順利完成，這樣才能保證治療成功。如果有異常的誤差出現，它不僅影響放療的療效，而且可能得出錯誤的結論，甚至包括IMRT這樣先進的治療方法。1 臨床靶體積和計劃靶體積的確定。為了保證和滿足這些新技術的治療精度，治療過程中的治療參數和相關誤差必須反復檢查和校對，以便使誤差最小化。在這個過程中要非常注意臨床靶體積的準確性，CTV的正確性和臨床的認識水平和工作能力有關，解決問題的方法是增加知識和豐富經驗。另外一個重要的影響因素是和治療相關的幾何物理參數的差異性和變異。從理論和實踐的角度，確保治療精度、減少系統性誤差是非常重要的。放射治療過程中的幾何誤差有二種：一是分次治療過程中的誤差，包括的變化、器官的形狀的改變和移動。如前列腺癌病人直腸充盈狀態的不同，可導致前列腺位置的改變。二是單次治療過程中的誤差，包括腫瘤和器官的移動，特別是呼吸運動導致的胸腹部位的運動問題。要解決這些問題，使誤差最小化，保證放射治療的質量，首先要解決的問題是如何確定腫瘤的邊界，現在普遍接受的方法是CTV和PTV二種描述方法。CTV確定的是臨床表現的腫瘤和可疑的亞臨床灶，PTV是CTV加照射部位的活動度，它包括射野移動誤差和分次治療過程中或單次治療過程中CTV的變化誤差，包括患者臟器的運動和身體的移動。利用加速器的BEV功能，可以知道照射線束覆蓋PTV的情況，通過調整射野的大小和方向，以確保三維的PTV被95%或93%等劑量曲線所覆蓋。2 分次照射的誤差。適應性放療是最大程度減少分次治療誤差的有效方法，它是一個循環過程，根據治療過程中檢測到的信息，對于每一位患者的治療過程進行系統優化，以確保分次治療的照射野和首次治療的一致性，并調節以后的每一次治療。通過EPID，在病人開始的幾次治療時拍片，利用某一解剖標志，通過射野中心和該標記點的距離，得出的一組數據，然后再和首次治療時的數據比較，得到分次治療的誤差，絕大多數患者的誤差在0.5~1.0mm。以后的治療可以根據此數據校正，使相關的誤差得以補償。另外的方法是每次治療前拍片，并和首次治療的定位片比較，立即校正擺位，然后正式治療。也可以不校正擺位，而是直接調節多葉光欄（MLC），以達到校正照射野的目的。適應性放療（ART）不僅用于校正擺位誤差，也同樣用于器官移動誤差的校正，比如前列腺癌病人放療中，每天做CT掃描，根據骨性解剖參考點，可得出前列腺癌的位置是變化的，而且每個人之間的變化不同，這可能和膀胱和直腸的狀態有關。通過數字重建圖象（DRR）的比較，并測出前列腺移動的數據。推薦計劃靶體積（PTV）的邊緣要比臨床靶體積（CTV）的邊緣放大1cm。雖然ART提供了校正治療誤差的方法，但是它并不適用于隨機誤差很大、誤差隨時間而改變和分割次數很多的治療。因此，需要一個更直接的方法來判斷誤差，影象引導的放射治療（Image-guidedRadiationTherapy,IGRT）便應運而生。最典型的IGRT是近距離放射治療前列腺癌，同時有經直腸超聲掃描、CT或MRI引導，該方法同時解決了分次治療中前列腺位置移動的問題，實時的超聲圖象也為實時的治療計劃提供了保證。3 放療時器官運動的控制。在制定胸部和上腹部腫瘤的放射治療計劃時，必須考慮呼吸運動的影響，通過影像檢查顯示胸部和腹部腫瘤和器官的移動度在10~30mm，有時甚至超過30mm，通過一些方法，的誤差可以控制小于3mm，但是10~15mm的在Z向外放邊界還是必須的。其中的一種方法是配合呼吸運動的間斷照射方法，利用呼吸運動的周期循環性，在呼吸周期的某一特定時間段內進行照射，這個方法需要實時監測患者的呼吸和實時控制放射的輸出量。另外的一種是盡量減少呼吸運動幅度的方法，利用一種自主性呼吸裝置來訓練、引導和調節患者的呼吸狀態，達到平穩的和有限度的主動呼吸。利用螺旋CT掃描，可以在橫斷面、失狀面和冠狀面上分析肝和肺的相對位置，在呼吸控制以前、呼吸控制當時、呼吸控制以后和分次治療中多次螺旋CT掃描，結果顯示重復性很好，而且誤差小于3mm。還有一種方法是自主屏息以限制器官運動的方法，經過反復訓練患者自主屏氣，在X射線片上，縱隔位置的移動可由自由呼吸的26mm，減小到25mm，屏氣時間在12~16s。這種自主呼吸控制可以有效的減少器官的運動，即使這樣，PTV依然需要給出安全邊界。主動性呼吸控制是一種簡單、安全和可重復的方法，它不需要調整加速器的設置，可有效地減小呼吸運動的幅度，從而減少胸部和上腹部腫瘤放射治療的射野大小，增加照射劑量。參考文獻［1］王大成.惡性腫瘤病人臨床化療技術.中國現代醫藥雜志.2009;2［2］繆經瑞，魯美仙，郭美君.大網膜異位脾一例.內蒙古醫學雜志.2011；1［3］宋迪，于愛紅，樸常福.盆腔異位脾一例.中華放射學雜志.2002；36
放射治療新技術篇6
1熱塑體膜固定
熱塑體膜固定是當前廣泛應用的一種固定方式。擺位時身體需躺正，體中線位于治療床中線，擺正頭部，頸部處于正常位置，雙肩放松左右高度一致，肩背部放平并盡量平貼于與治療床面，雙手自然下垂或者雙手交叉放置于頭頂，雙腿并攏并伸直，先對解剖體表標志和醫生做的體表標記，再對熱塑膜外的"十"字標記。如果病灶位置比較偏，如偏向于身體其中一側時，為了防止加速器機頭與患者或治療床發生碰撞，首先要移底板，這時的體中線就要跟底板的中線重合，使治療床左右移動范圍盡量在不發生加速器機頭碰撞的范圍之內。如果患者水平線左右不一致，為減少皮膚牽拉而引起擺位誤差應坐起來左或右稍稍移動再重新躺下，而肥胖患者水平線左右不一致時，其左右移動則要與正常體型相反。李丹明等[1]研究表明不同體型的盆腔腫瘤患者，肥胖型和超重型患者在左右、腹背、頭足方向的分次照射間的擺位誤差和器官移動誤差均要高于消瘦型和中間型患者。另外楊定強等[2]研究表明采用熱塑膜固定的辦法能有效的限制呼吸運動范圍，進而減小ITV體積，達到降低正常組織器官受量的目的，在胸部腫瘤患者放射治療中選擇熱塑膜固定的方式值得臨床推薦。但是李建等[3]表明熱塑體膜越薄且有網孔對皮膚表面劑量的影響相對較小，在射野大小一定的情況下，熱塑膜對皮膚表面劑量的影響從大到小的順序依次為無孔原狀、無孔拉伸狀、網狀拉伸狀。
2真空墊固定
真空墊固定也是當前廣泛應用的一種固定方式。擺位時將真空墊放置于治療床上，囑病人脫去衣物后平躺于真空墊上，雙手抱頭或雙上肢合抱置于前額，下肢伸直并攏，打開激光燈，先對好真空墊上的"十"字，再微調真空墊"十"字位于患者體表的延長線。因為真空墊體積比熱塑體膜大，為了防止產生加速器機頭與治療床或者患者發生碰撞，一定要在機房里用手控轉一圈機架角，以便及時調整左右位置。李鶴等[4]表明利用真空墊對胸腹部腫瘤患者的固定具有穩定性高重復性好的特點，同時真空墊本身對患者后背具有橋梁支撐作用。陳國付等[5]認為真空墊的使用更適合于因身體原因（如駝背）無法平臥患者的固定。而程光惠等[6]研究表明在胸腹部腫瘤放射治療過程中，應用熱塑體膜固定技術比起真空墊固定技術可以明顯減小擺位誤差，提高放療精度。
3乳腺托架固定
乳腺托架是針對乳腺癌患者而設計的固定裝置。擺位時將托架置于治療床上，仔細核對乳腺托架的各項固定參數并保證托架與床的長軸一致，囑患者脫去上衣，坐正后仰臥于乳腺托架上，患側上臂外展放置于上臂支撐架上，手握頭頂上方的固定手柄，胸壁保持水平，充分暴露照射野，打開激光燈，讓患者的矢狀線與激光線保持一致。升床至醫囑位置，微調患者使激光"十"字與患者左右"十"字重合。打機架角至醫囑位置，核對照射投影。放置填充物、契型濾片。確認無誤后執行治療。李翠榮等[7]表明借助乳腺托架進行擺位治療，能使患者固定重復性好，有效減少了擺位誤差，但是乳腺托架擺位技術較其他技術有較大差異，因每位患者的擺位參數不同，每次治療前都要重新裝卸托架，調整托架的各個角度，增加了放療技術員的工作強度。鄭大順等[8]研究表明乳腺癌術后放療采用個體化真空墊固定治療，患者舒適性好、不易疲勞、固定性好并有效地克服了傳統擺位治療時移位的不足，提高了靶區劑量，避免了正常組織不必要的照射，有效地保證了乳腺癌患者的放療質量，而且此方法簡單、方便、制作成本低、療效可靠，特別適用于基層醫院推廣使用。
4熱塑體膜或真空墊或乳腺托架聯合固定
熱塑體膜、真空墊、乳腺托架固定技術各有利弊。近年來，越來越多的研究表明如對胸部腫瘤患者采用乳腺托架與真空墊聯合固定[9-10]技術優于采用單純乳腺托架固定技術和單純真空墊固定技術，其固定好，精確度更高和重復性更好；在乳腺癌放射治療中采用專用固定板加真空墊加體膜固定與單純使用乳腺托架固定相比，在Y軸（頭腳軸）、Z軸（前后軸）方向上有顯著差異（0.05
綜上所述，熱塑體膜或真空墊或乳腺托架的聯合固定技術、腫瘤斷層放射治療（TomoTherapy）技術等越來越多相對復雜擺位技術的出現，對我們技術員素質提出了更高的要求。總之，技術員是放射治療的最終執行者，除了要有高度的責任心，嚴格認真地執行每一項操作外，還要與時俱進，不斷學習新知識、新技術，使擺位誤差最小化。
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放射治療新技術篇7
【關鍵詞】宮頸癌 放射治療
中圖分類號：R737.3文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）10-042-02放射治療在宮頸癌治療中占有重要地位，約80％的患者把放射治療作為單獨治療或綜合治療手段之一。腔內近距離治療結合體外照射是最普遍使用的放射療法，適合于治療各個臨床期別的子宮頸癌，隨著放射治療設備的不斷更新，宮頸癌放療技術也隨之日益革新，下面對宮頸癌放療的現狀及進展加以簡述。
1 腔內放療技術的進展
傳統腔內后裝治療采用低劑量率射線的腔內治療，隨著輻射與防護技術的發展，近年來多采用高劑量率射線治療宮頸癌，放射源有152Ir和252Cf等，具有治療時問短、療效確切、并發癥少、腫瘤消退快等優點，此外，放射源的微型化使得近距離治療更為方便。目前國內多采用易于防護、半衰期短的192Ir為放射源，推廣較好。20世紀7O年代美國、俄羅斯等國家已開始252Cf后裝治療官頸癌的臨床工作。252Cf中子射線具有與伽瑪γ射線和x射線不同的放射生物學特點，其傳能線密度(LET)高，沒有潛在致死性損傷修復和亞致死性損傷修復，對處于不同增殖周期的細胞沒有選擇性，各期腫瘤細胞對中子射線都敏感，對含氧細胞和乏氧細胞均有殺傷力，射線氧增效比(OER)低，較好地克服了γ和x射線對惡性腫瘤內乏氧細胞不敏感的缺陷，與普通光子線比較，對腫瘤細胞的殺滅作用更強，其生物效應劑量(BED)是普通光子線的1.6倍以上。2002年，俄羅斯M ina l2 等報道了60鈷137銫、 252锎后裝放療治療Ⅲ期宮頸癌的5年生存率。252锎達70.9％ ，明顯高于 60鈷(52.8％)及”137 銫(67.2％)。1998年第三軍醫大學大坪醫院開始引進252Cf“中子刀”，并用于宮頸癌的治療，取得了良好的效果 一 。盡管報道結果滿意，但因為252Cf腔內后裝治療宮頸癌開展并不廣泛，治療成本高，放射生物學及放射物理學尚不成熟，缺乏腔內后裝治療和體外照射配套銜接的理論指導和實踐經驗，使其發展和推廣受到限制。
2 體外照射技術的發展
2.1 個體化治療
放療劑量不均勻被認為是宮頸癌放射治療失敗的主要原因，其中，子宮移位或偏位是造成劑量不均勻的重要因素。孔為民 認為對子宮移位應糾正位置后進行后裝治療，并提出個體化原則，提出區別對待子宮移位，對移位明顯者進行后期體外補量，并應注意子宮移位的原因及方向，遺憾的是他的提法缺乏量化的指導原則，并且未注意在后裝治療結束后，子宮恢復原移位狀態，而四野照射是與糾正子宮位置時相配套的，因此，又會產生新的“冷點”和“熱點”。秦日異-o等研究結果顯示子宮移位與分期無關，腫瘤直徑>4cm病例子宮移位發生也不比小腫瘤病例高，而只與腫瘤生長及浸潤方向有關。認為子宮移位當以病理性為主，主要因為腫瘤浸潤牽拉，反向移位者或許與腫瘤擠壓推移有關。認為糾正子宮位置實施后裝治療以配合體外照射的應對措施可能造成宮旁低劑量區導致局部復發，并因此提出應對措施：子宮移位宮頸癌患者的放療應堅持后裝治療為主，后裝治療無需糾正子宮移位，應個體化調整盆腔四野擋鉛，配合后裝治療，以減少劑量學冷點，減少局部復發可能。官頸癌的放射治療有其原則，不應機械套用，而應根據病人及腫瘤情況，本著負責任的精神個體化設計。
2.2 放射治療時間一劑量分割技術的運用
在時問劑量分割方面，應用較多的是常規分割，為晚期宮頸癌最常用且有效的放療方法。近年來將常規分割放療(conventional fraction radiation therapy，CFR)與不同方法分割照射比較。發現通過不同分割照射在不增加組織損傷的前提下提高了局部控制率。
超分割放療(hyperfractionated radiation，therapy，HRT)是減少每次的照射劑量，增加每天的照射次數的方法。在不增加晚反應組織損傷的基礎上提高總劑量，一般每天2次，每次1.15Gy-1.25 Gy，每周5d。兩次照射時間間隔≥4h-6h。隨著放射生物學進展人們發現小劑量射線對正常組織造成的損傷多為亞致死性損傷(一般4-8h修復完成)，而腫瘤細胞的亞致死性損傷較少。如果減小單次放療劑量，增加每日放療次數，從而加大每日放療總量；既可使正常組織損傷得到修復，同時又可增強對腫瘤細胞的殺滅；于是20世紀90年代出現了超分割放療方法。
加速超分割放療(accelerated hyperfiactionated radiationtherapy，AHRT)為每天照射2―3次。分割劑雖和總劑量均低于常規分割，總療程縮短，兩次照射時間間隔＞6 h。其生物學基礎為：①減少療程中腫瘤細胞的加速再增殖；② 降低分割劑量以保護晚反應組織；③盡可能修復晚反應組織的亞致死性損傷。目前用于宮頸癌放射治療主要有同時小野加量加速超分割放療和后程加速超分割放療。
2.3 三維適形放療(3一DCRT)和調強放療(IMRT)
隨著計算機技術的發展，近年出現_『三維適形放射治療(three―dimensional conformal radiation therapy，3一DCRT)、調強適形放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)等新技術，并應用于宮頸痛的治療。3一DCRT是射線高劑量區域與臨床病變靶區形狀高度一致的一種現代腫瘤放射治療手段，根據CT掃描三維重建圖像資料，由放射治療師篩選射線入射方向和形狀，調整劑量分布，使90％等劑量曲線包繞全部的計劃照射區，使整個腫瘤組織能夠受到較均勻的照射，并最大限度地減少對周圍正常組織的放射量。IMRT則通過改變相應形狀射野內的射束強度使劑量分布在三維上適合靶區，同時將正常組織的劑量減至最小，因而具有分別調節腫瘤靶區和鄰近敏感器官照射程度的獨特優勢，對膀胱、直腸、脊髓等均有較好的保護作用。采用3-DCRT及IMRT治療宮頸癌能夠增加腫瘤靶區治療劑量，降低正常組織受照劑量，從而提高患者局部控制率和生存質量 ” ，二者被認為是21世紀宮頸癌放射治療的趨勢和方向 。但大多數研究認為，因為宮頸癌腔內放療具有天然的“適形性”，其他放療手段難以取代。目前，3一DCRT和IM―RT在宮頸癌放療的應用一般為全盆照射，仍配合腔內后裝治療。因適形放療技術在婦科惡性腫瘤中應用時間相對較短，宮頸癌適形放療的安全性及有效性有待進一步證實。
當今宮頸癌的治療模式已經發生了改變。強調個體化治療，根據患者臨床分期、年齡、一般狀況、腫瘤相關因素等決定治療方案。腔內治療的放射源選用高劑量率的 銥及 锎，提高了局控率及生存率。在宮頸癌體外照射方面，宮頸癌的三維適形或調強放療，適形度有所提高，在提高局控率的同時，最大限度地減少了周圍正常組織的受照射劑量，在遠期療效及降低放療副反應方面的優勢需進一步研究。因此，以放射治療為主的治療將成為21世紀宮頸癌治療的發展趨勢。
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放射治療新技術篇8
第一條為加強放射診療工作的管理，保證醫療質量和醫療安全，保障放射診療工作人員、患者和公眾的健康權益，依據《中華人民共和國職業病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》和《醫療機構管理條例》等法律、行政法規的規定，制定本規定。
第二條本規定適用于開展放射診療工作的醫療機構。
本規定所稱放射診療工作，是指使用放射性同位素、射線裝置進行臨床醫學診斷、治療和健康檢查的活動。
第三條衛生部負責全國放射診療工作的監督管理。
縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內放射診療工作的監督管理。
第四條放射診療工作按照診療風險和技術難易程度分為四類管理：
（一）放射治療；
（二）核醫學；
（三）介入放射學；
（四）X射線影像診斷。
醫療機構開展放射診療工作，應當具備與其開展的放射診療工作相適應的條件，經所在地縣級以上地方衛生行政部門的放射診療技術和醫用輻射機構許可（以下簡稱放射診療許可）。
第五條醫療機構應當采取有效措施，保證放射防護、安全與放射診療質量符合有關規定、標準和規范的要求。
第二章執業條件
第六條醫療機構開展放射診療工作，應當具備以下基本條件：
（一）具有經核準登記的醫學影像科診療科目；
（二）具有符合國家相關標諄和規定的放射診療場所和配套設施；
（三）具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和監測儀器；
（四）產生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，具有確保放射性廢氣、廢液、固體廢物達標排放的處理能力或者可行的處理方案；
（五）具有放射事件應急處理預案。
第七條醫療機構開展不同類別放射診療工作，應當分別具有下列人員：
（一）開展放射治療工作的，應當具有：
1、中級以上專業技術職務任職資格的放射腫瘤醫師；
2、病理學、醫學影像學專業技術人員；
3、大學本科以上學歷或中級以上專業技術職務任職資格的醫學物理人員；
4、放射治療技師和維修人員。
（二）開展核醫學工作的，應當具有：
1、中級以上專業技術職務任職資格的核醫學醫師；
2、病理學、醫學影像學專業技術人員；
3、大學本科以上學歷或中級以上專業技術職務任職資格的技術人員或核醫學技師。
（三）開展介入放射學工作的，應當具有：
1、大學本科以上學歷或中級以上專業技術職務任職資格的放射影像醫師；
2、放射影像技師；
3、相關內、外科的專業技術人員。
（四）開展X射線影像診斷工作的，應當具有專業的放射影像醫師。
第八條醫療機構開展不同類別放射診療工作，應當分別具有下列設備：
（一）開展放射治療工作的，至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設備和相應的治療計劃系統等設備；
（二）開展核醫學工作的，具有核醫學設備及其他相關設備；
（三）開展介入放射學工作的，具有帶影像增強器的醫用診斷X射線機、數字減影裝置等設備；
（四）開展X射線影像診斷工作的，有醫用診斷X射線機或CT機等設備。
第九條醫療機構應當按照下列要求配備并使用安全防護裝置、輻射檢測儀器和個人防護用品：
（一）放射治療場所應當按照相應標準設置多重安全聯鎖系統、劑量監測系統、影像監控、對講裝置和固定式劑量監測報警裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀；
（二）開展核醫學工作的，設有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設備和存放場所；配備活度計、放射性表面污染監測儀；
（三）介入放射學與其他X射線影像診斷工作場所應當配備工作人員防護用品和受檢者個人防護用品。
第十條醫療機構應當對下列設備和場所設置醒目的警示標志：
（一）裝有放射性同位素和放射性廢物的設備、容器，設有電離輻射標志；
（二）放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設有電離輻射警告標志及必要的文字說明；
（三）放射診療工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志；
（四）放射診療工作場所應當按照有關標準的要求分為控制區、監督區，在控制區進出口及其他適當位置，設有電離輻射警告標志和工作指示燈。
第三章放射診療的設置與批準
第十一條醫療機構設置放射診療項目，應當按照其開展的放射診療工作的類別，分別向相應的衛生行政部門提出建設項目衛生審查、竣工驗收和設置放射診療項目申請：
（一）開展放射治療、核醫學工作的，向省級衛生行政部門申請辦理；
（二）開展介入放射學工作的，向設區的市級衛生行政部門申請辦理；
（三）開展X射線影像診斷工作的，向縣級衛生行政部門申請辦理。
同時開展不同類別放射診療工作的，向具有高類別審批權的衛生行政部門申請辦理。
第十二條新建、擴建、改建放射診療建設項目，醫療機構應當在建設項目施工前向相應的衛生行政部門提交職業病危害放射防護預評價報告，申請進行建設項目衛生審查。立體定向放射治療、質子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發射斷層掃描診斷等放射診療建設項目，還應當提交衛生部指定的放射衛生技術機構出具的預評價報告技術審查意見。
衛生行政部門應當自收到預評價報告之日起三十日內，作出審核決定。經審核符合國家相關衛生標準和要求的，方可施工。
第十三條醫療機構在放射診療建設項目竣工驗收前，應當進行職業病危害控制效果評價；并向相應的衛生行政部門提交下列資料，申請進行衛生驗收:
（一）建設項目竣工衛生驗收申請；
（二）建設項目衛生審查資料；
（三）職業病危害控制效果放射防護評價報告；
（四）放射診療建設項目驗收報告。
立體定向放射治療、質子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發射斷層掃描診斷等放射診療建設項目，應當提交衛生部指定的放射衛生技術機構出具的職業病危害控制效果評價報告技術審查意見和設備性能檢測報告。
第十四條醫療機構在開展放射診療工作前，應當提交下列資料，向相應的衛生行政部門提出放射診療許可申請：
（一）放射診療許可申請表；
（二）《醫療機構執業許可證》或《設置醫療機構批準書》（復印件）；
（三）放射診療專業技術人員的任職資格證書（復印件）；
（四）放射診療設備清單；
（五）放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件。
第十五條衛生行政部門對符合受理條件的申請應當即時受理；不符合要求的，應當在五日內一次性告知申請人需要補正的資料或者不予受理的理由。
衛生行政部門應當自受理之日起二十日內作出審查決定，對合格的予以批準,發給《放射診療許可證》；不予批準的，應當書面說明理由。
《放射診療許可證》的格式由衛生部統一規定（見附件）。
第十六條醫療機構取得《放射診療許可證》后，到核發《醫療機構執業許可證》的衛生行政執業登記部門辦理相應診療科目登記手續。執業登記部門應根據許可情況，將醫學影像科核準到二級診療科目。
未取得《放射診療許可證》或未進行診療科目登記的，不得開展放射診療工作。
第十七條《放射診療許可證》與《醫療機構執業許可證》同時校驗，申請校驗時應當提交本周期有關放射診療設備性能與輻射工作場所的檢測報告、放射診療工作人員健康監護資料和工作開展情況報告。
醫療機構變更放射診療項目的，應當向放射診療許可批準機關提出許可變更申請，并提交變更許可項目名稱、放射防護評價報告等資料；同時向衛生行政執業登記部門提出診療科目變更申請，提交變更登記項目及變更理由等資料。
衛生行政部門應當自收到變更申請之日起二十日內做出審查決定。未經批準不得變更。
第十八條有下列情況之一的，由原批準部門注銷放射診療許可，并登記存檔，予以公告：
（一）醫療機構申請注銷的；
（二）逾期不申請校驗或者擅自變更放射診療科目的；
（三）校驗或者辦理變更時不符合相關要求，且逾期不改進或者改進后仍不符合要求的；
（四）歇業或者停止診療科目連續一年以上的；
（五）被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》的。
第四章安全防護與質量保證
第十九條醫療機構應當配備專（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護。其主要職責是：
（一）組織制定并落實放射診療和放射防護管理制度；
（二）定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監測和檢查；
（三）組織本機構放射診療工作人員接受專業技術、放射防護知識及有關規定的培訓和健康檢查；
（四）制定放射事件應急預案并組織演練；
（五）記錄本機構發生的放射事件并及時報告衛生行政部門。
第二十條醫療機構的放射診療設備和檢測儀表，應當符合下列要求：
（一）新安裝、維修或更換重要部件后的設備，應當經省級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構對其進行檢測，合格后方可啟用；
（二）定期進行穩定性檢測、校正和維護保養，由省級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構每年至少進行一次狀態檢測；
（三）按照國家有關規定檢驗或者校準用于放射防護和質量控制的檢測儀表；
（四）放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，應當符合有關標準與要求。
不合格或國家有關部門規定淘汰的放射診療設備不得購置、使用、轉讓和出租。
第二十一條醫療機構應當定期對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護設施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關規定或者標準。
放射性同位素不得與易燃、易爆、腐蝕性物品同庫儲存；儲存場所應當采取有效的防泄漏等措施，并安裝必要的報警裝置。
放射性同位素儲存場所應當有專人負責，有完善的存入、領取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，檢查及時，賬目清楚，賬物相符，記錄資料完整。
第二十二條放射診療工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計。
第二十三條醫療機構應當按照有關規定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業及防護知識培訓，并分別建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。
第二十四條醫療機構應當制定與本單位從事的放射診療項目相適應的質量保證方案，遵守質量保證監測規范。
第二十五條放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫療照射時，應當遵守醫療照射正當化和放射防護最優化的原則，有明確的醫療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。
第二十六條醫療機構在實施放射診斷檢查前應當對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優先采用對人體健康影響較小的診斷技術。
實施檢查應當遵守下列規定：
（一）嚴格執行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射；
（二）不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規檢查項目；
（三）對育齡婦女腹部或骨盆進行核素顯像檢查或X射線檢查前，應問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部放射影像檢查；
（四）應當盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查；
（五）實施放射性藥物給藥和X射線照射操作時，應當禁止非受檢者進入操作現場；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。
第二十七條醫療機構使用放射影像技術進行健康普查的，應當經過充分論證，制定周密的普查方案，采取嚴格的質量控制措施。
使用便攜式X射線機進行群體透視檢查，應當報縣級衛生行政部門批準。
在省、自治區、直轄市范圍內進行放射影像健康普查，應當報省級衛生行政部門批準。
跨省、自治區、直轄市或者在全國范圍內進行放射影像健康普查，應當報衛生部批準。
第二十八條開展放射治療的醫療機構，在對患者實施放射治療前，應當進行影像學、病理學及其他相關檢查，嚴格掌握放射治療的適應證。對確需進行放射治療的，應當制定科學的治療計劃，并按照下列要求實施：
（一）對體外遠距離放射治療，放射診療工作人員在進入治療室前，應首先檢查操作控制臺的源位顯示，確認放射線束或放射源處于關閉位時，方可進入；
（二）對近距離放射治療，放射診療工作人員應當使用專用工具拿取放射源，不得徒手操作；對接受敷貼治療的患者采取安全護理，防止放射源被患者帶走或丟失；
（三）在實施永久性籽粒插植治療時，放射診療工作人員應隨時清點所使用的放射性籽粒，防止在操作過程中遺失；放射性籽粒植入后，必須進行醫學影像學檢查，確認植入部位和放射性籽粒的數量；
（四）治療過程中，治療現場至少應有2名放射診療工作人員，并密切注視治療裝置的顯示及病人情況，及時解決治療中出現的問題；嚴禁其他無關人員進入治療場所；
（五）放射診療工作人員應當嚴格按照放射治療操作規范、規程實施照射；不得擅自修改治療計劃；
（六）放射診療工作人員應當驗證治療計劃的執行情況，發現偏離計劃現象時，應當及時采取補救措施并向本科室負責人或者本機構負責醫療質量控制的部門報告。
第二十九條開展核醫學診療的醫療機構，應當遵守相應的操作規范、規程，防止放射性同位素污染人體、設備、工作場所和環境；按照有關標準的規定對接受體內放射性藥物診治的患者進行控制，避免其他患者和公眾受到超過允許水平的照射。
第三十條核醫學診療產生的放射性固體廢物、廢液及患者的放射性排出物應當單獨收集，與其他廢物、廢液分開存放，按照國家有關規定處理。
第三十一條醫療機構應當制定防范和處置放射事件的應急預案；發生放射事件后應當立即采取有效應急救援和控制措施，防止事件的擴大和蔓延。
第三十二條醫療機構發生下列放射事件情形之一的，應當及時進行調查處理，如實記錄，并按照有關規定及時報告衛生行政部門和有關部門：
（一）診斷放射性藥物實際用量偏離處方劑量50%以上的；
（二）放射治療實際照射劑量偏離處方劑量25%以上的；
（三）人員誤照或誤用放射性藥物的；
（四）放射性同位素丟失、被盜和污染的；
（五）設備故障或人為失誤引起的其他放射事件。
第五章監督管理
第三十三條醫療機構應當加強對本機構放射診療工作的管理，定期檢查放射診療管理法律、法規、規章等制度的落實情況，保證放射診療的醫療質量和醫療安全。
第三十四條縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當定期對本行政區域內開展放射診療活動的醫療機構進行監督檢查。檢查內容包括：
（一）執行法律、法規、規章、標準和規范等情況；
（二）放射診療規章制度和工作人員崗位責任制等制度的落實情況；
（三）健康監護制度和防護措施的落實情況；
（四）放射事件調查處理和報告情況。
第三十五條衛生行政部門的執法人員依法進行監督檢查時，應當出示證件；被檢查的單位應當予以配合，如實反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞。
第三十六條衛生行政部門的執法人員或者衛生行政部門授權實施檢查、檢測的機構及其工作人員依法檢查時，應當保守被檢查單位的技術秘密和業務秘密。
第三十七條衛生行政部門應當加強監督執法隊伍建設，提高執法人員的業務素質和執法水平，建立健全對執法人員的監督管理制度。
第六章法律責任
第三十八條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門給予警告、責令限期改正，并可以根據情節處以3000元以下的罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》。
（一）未取得放射診療許可從事放射診療工作的；
（二）未辦理診療科目登記或者未按照規定進行校驗的；
（三）未經批準擅自變更放射診療項目或者超出批準范圍從事放射診療工作的。
第三十九條醫療機構使用不具備相應資質的人員從事放射診療工作的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正，并可以處以5000元以下的罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》。
第四十條醫療機構違反建設項目衛生審查、竣工驗收有關規定的，按照《中華人民共和國職業病防治法》的規定進行處罰。
第四十一條醫療機構違反本規定，有下列行為之一的，由縣級以上衛生行政部門給予警告，責令限期改正；并可處一萬元以下的罰款：
（一）購置、使用不合格或國家有關部門規定淘汰的放射診療設備的；
（二）未按照規定使用安全防護裝置和個人防護用品的；
（三）未按照規定對放射診療設備、工作場所及防護設施進行檢測和檢查的；
（四）未按照規定對放射診療工作人員進行個人劑量監測、健康檢查、建立個人劑量和健康檔案的；
（五）發生放射事件并造成人員健康嚴重損害的；
（六）發生放射事件未立即采取應急救援和控制措施或者未按照規定及時報告的；
（七）違反本規定的其他情形。
第四十二條衛生行政部門及其工作人員違反本規定，對不符合條件的醫療機構發放《放射診療許可證》的，或者不履行法定職責，造成放射事故的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章附則
第四十三條本規定中下列用語的含義：
放射治療：是指利用電離輻射的生物效應治療腫瘤等疾病的技術。
核醫學：是指利用放射性同位素診斷或治療疾病或進行醫學研究的技術。
介入放射學：是指在醫學影像系統監視引導下，經皮針穿刺或引入導管做抽吸注射、引流或對管腔、血管等做成型、灌注、栓塞等，以診斷與治療疾病的技術。
X射線影像診斷：是指利用X射線的穿透等性質取得人體內器官與組織的影像信息以診斷疾病的技術。
第四十四條已開展放射診療項目的醫療機構應當于*年9月1日前按照本辦法規定，向衛生行政部門申請放射診療技術和醫用輻射機構許可，并重新核定醫學影像科診療科目。
第四十五條本規定由衛生部負責解釋。
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