門診醫保內部管理制度篇1
【關鍵詞】醫院；門診收費；資金；安全管理
中圖分類號：F27 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2013）08-078-01
隨著經濟的發展，最近幾年，醫院內部門診收費人員運用自身職權貪污醫院資金的犯罪事件屢次出現。認真研究這些經濟犯罪案件，能夠發現主要是由于醫院的管理與監督制度不健全而引起的。所以醫院應該在門診收費的財務管理與監督方面做好工作。認真監督門診收費的每個步驟，確保收入資金的安全性，使醫院免受不必要的經濟損失。
醫院要想做好門診收費工作，就需要醫院領導轉變觀念，全面做好醫院的各項管理工作。不但要重視醫院業務水平的提高，而且也要重視醫院門診收費工作，制定關于門診收費的各項規章制度，嚴格收費管理。隨著時間的推移，門診收費工作在醫院的各項工作中顯得越來越重要，因此要求醫院必須要采取有效的管理措施與辦法。做好門診收費工作，才能保證醫院整個財務管理工作的正常運行。
一、做好與科室的溝通工作
在醫院內部要做好和各個治療科室、輔助治療科室的溝通工作，使醫院內部人員具備團隊意識，加強人員之間的聯系，公開門診收費當中出現的各種問題，以取得治療人員的理解，從而達到加強凝聚力的目的。做好這項工作，可以促進治療人員、藥房與收費人員的溝通，使醫院內部工作人員之間的矛盾減少，提高醫院運行的效率。
二、掌握醫院的各項規定與當前醫保
隨著國家的進步和經濟的發展，社會醫療保險、農村合作醫療、城鎮居民醫療保險已深入千家萬戶，這就要求醫院的收費人員要熟悉以上這些方面的內容與規定，對病人做好宣傳工作。比如不給予報銷的項目有：1.服務類：醫院掛號費、病歷工本費、院外治療費、點名手術費、自己單獨請的護士費等。2.非疾病類：比如各種形式的美容費用、健美費用、整容費用、日常體檢費用、減肥費用等。
三、建立健全門診收費制度
建立健全關于醫院門診的收費管理制度，制訂“門診收費制度”，嚴格約束收費人員的行為，制訂“收費人員崗位職責”，使收費人員的收費行為更加合理規范；同時制訂“收費人員繳款制度”，要求門診收費人員定時繳款，防止一些違法犯罪行為的出現；也要制訂“門診退款制度”，嚴格管理退款辦法；制訂“現金管理制度”，保障現金的安全，防止現金虧損現象的發生；要求醫院內部人員全部依據醫院的各項規章制度辦事，要求門診收費人員時刻檢查自己的行為，并把其納入年終考核。
四、嚴格管理收入現金
醫院要設置匯總會計。門診收費人員要在當日收費完成后及時總結，并填制當日現金報表，自行簽字確認，然后一并交由匯總會計進行審核。匯總會計要認真審核每一位收費人員上交的日報表，同時把日報表的數目與實際現金數目進行核對，保證帳目與現金相符。經過嚴格審查后予以簽字確認，然后把當日所得現金存入銀行，假如當天現金上交銀行不能完成，就要做好現金的保管工作，并于第二天存入銀行。在一星期內匯總會計要不定期檢查收費人員自己存有的現金。同時醫院的財務管理單位也要經常檢查收費人員留存的現金。從而保證收費人員所收現金全部上繳匯總部門。
五、嚴格管理收費票據
醫院要建立票據回收檢查制度，醫院要設立專人管理票據的領取、管理、發放等環節，依據國家有關財務要求采購票據，要有專門存放收費票據的庫房；匯總會計利用計算機對票據實行銷號管理；單獨進行票據的購買、管理、發放、銷號等各項工作。必須做好票據的安全管理工作。現在醫院使用的票據共分為三聯：一聯是病人用來交費的發票聯；一聯是病人拿到病房或藥房，用來治療或購藥的工作票聯；一聯是收費人員保管的留存聯。
門診醫保內部管理制度篇2
摘 要：醫院在開設門診服務的過程中，經常會面臨門診投訴事件。患者投訴的原因較多，通過開展有效的投訴管理，可及時了解醫療服務中存在的缺陷，并制定相應的改進對策，提高患者對醫療服務的滿意度，打造和諧的醫患關系。醫院要充分認識到投訴管理工作的重要性，采取有效的措施提高服務質量，使醫護人員能夠擁有完善的溝通意識和服務意識，確保醫院內部管理邁向科學化和精細化。關鍵詞：投訴管理 門診服務 質量 改進
門診患者投訴的主要內容醫院門診每天要接待大量的患者，并為其提供醫療服務。患者在接受醫療服務的過程中，會對醫療服務具有不同的需求，除了要確保患者得到及時有效的診斷與治療外，還要使其擁有良好的就診體驗。患者十分看重與醫生、醫務人員的交流，以及其所提供的服務是否到位，就診是否便捷等。一旦患者的內心期望與所接受的就醫服務產生沖突，患者就會對醫療服務產生不滿，并對其進行投訴。部分患者投訴的主要內容是醫務人員的服務生硬，語言不夠親切，不能為患者正確耐心解釋病情，未及時囑咐注意事項，導致患者對醫療服務產生不滿并投訴。一部分患者認為在排隊時需要等候較長的時間，不能在第一時間享受到就診服務，就診秩序比較混亂。部分患者會對醫院的空間、環境和布局產生不滿，影響其就醫感受。還有患者在投訴中指出，醫務人員并未按照其崗位職責的要求進行規范操作，如使檢驗樣本出現丟失的現象，還會有藥物發放錯誤、漏發放等問題，部分醫務人員在收取掛號費時出現錯誤，患者的病案出現遺失等。少部分患者和家屬缺乏必要的醫療專業知識，不能正確認識可能出現的并發癥和不良反應，對于疾病的發展理解程度有限，從而影響其對診療結果的滿意度。另外還有少部分患者不理解醫院的醫療制度，對報銷和收費項目存有疑惑。醫務人員未及時為患者提供診療服務，或存在誤診誤治的現象[2]。
醫院開展門診投訴管理的必要性根據調查數據顯示[1]，多數患者認為醫院需要對現有的投訴進行有效管理，這對于提高醫院的服務質量、改善醫患關系具有重要的促進作用。醫院為了提高醫療服務管理水平，則要對現有的投訴管理工作予以高度重視。醫院可通過投訴信息，獲得有價值的資源，這對于醫院服務質量的提升具有非常重要的參考作用。由于投訴通常是患者對醫療服務質量不滿意的直接表達，是反映患者滿意度的直觀資料。因此，醫院相關工作人員對投訴進行管理，確保投訴的內容得到有效分析與利用，就能夠在未來的工作中更好滿足患者的訴求，使患者更加信賴醫院，保障患者和醫院的權益。此外，投訴的內容可及時反映出醫院在服務過程中所存在的缺陷與管理漏洞，通過有效的管理后，可對現有的服務流程進行優化和改進，繼而提高患者的滿意度。醫院重視患者的投訴，并通過實際行動進行改進，可確保患者更加信賴醫院，有助于醫院樹立良好的口碑。
加強門診投訴管理，改進醫療服務質量近年來，我國醫療改革正在不斷深入，與醫療有關的法律法規也得到進一步完善，患者的就診理念和方式發生很大變化，尤其對醫療服務質量的要求也越來越高。門診是醫院服務的重要窗口，其工作的時效性強，節奏快，涉及的環節多，每天需接待大量的患者。由于醫患接觸的時間比較短，因此很容易產生投訴糾紛。如果不能及時對投訴進行處理，就會影響醫院的社會效益，不利于醫院樹立良好的形象。因此，要采取有效的對策開展投訴管理，提高門診的服務質量[2]。樹立以人為本的理念和客戶關系管理理念：醫院要轉變傳統的思想觀念，確保廣大醫務人員能夠平等對待每一位患者，在確保患者得到有效醫治的同時，充分尊重患者的人格，了解患者的需求，尊重患者的知情權和選擇權。要提供誠信服務，為患者提供良好的門診服務。由于患者在投訴過程中反映出部分醫務人員的服務溝通意識比較差，不能詳細告知患者相關注意事項和病情，缺乏耐心的溝通和交流，使得患者感受到與醫務人員交流存在比較嚴重的障礙。因此，必須對現有的服務理念進行改進。由于各大醫院對于信息化診療方式越發重視，臨床醫生會采用先進的儀器設備獲取患者的生理指標。而醫務人員與患者之間的溝通頻率越來越低，部分醫務人員對患者缺乏耐心。由于醫務人員會將更多注意力放在疾病專業的診斷與治療上，未考慮到患者的個人需求，缺乏人文關懷的理念，則導致患者產生被忽視的感覺，不利于打造和諧醫患關系。醫院要高度重視門診投訴管理，引進客戶關系管理理念，及時反饋醫療投訴的問題，加強與患者之間的交流。要建立完善的長效溝通機制，使患者和醫務人員能夠隨時進行溝通，滿足患者的需求，不斷提高醫院內部管理水平[3]。在投訴管理中融入PDCA理念：為了進一步提高門診投訴管理的質量，可構建PDCA循環管理體系，根據PDCA循環的模式對投訴信息進行有效匯總和分析，并確保問題得到及時有效整改，進一步提高醫療服務質量。醫院的門診服務至關重要，部分患者對門診環境不滿意，認為現有的就診流程存在不合理之處，如取藥時間較長，排隊和就診的等候時間過長。要構建高效的就診流程，對傳統的門診布局空間限制進行突破，積極改造傳統的取藥模式。患者進行繳費時，只需通過打印取藥憑條的方式，就可縮短患者的取藥等候時間。這種一站式取藥模式，即可確保各項信息得到有效的同步管理，還可進一步改善患者的體驗[4]。建立完善的就醫環境：要合理對門診的環境進行布局，為患者帶來良好的心理感受，營造溫馨而舒適的人性化就診環境。部分輔助檢查項目可能會由于無法集中在某個區域，導致就診者需往返于多個樓層之間，不僅會增加就診者的疲勞感，還會使其對醫療服務產生不滿。由于門診科室較多，可在門診大廳設置專門的服務臺和客服中心，為患者打造一站式服務模式。可設置便民門診，使患者能夠感受到溫馨愉快的就醫環境，使其對醫院的服務更加信任。患者在門診期間的相關診療信息通過計算機進行管理，計算機將門診掛號、收費、排隊叫號等系統進行整合，確保就診流程得到有效改善，使患者的就診時間縮短，方便患者隨時進行檢查、就診和取藥。完善電子叫號功能，確保候診秩序更加完善，提高就診服務質量和效率。可根據實際情況進行雙休日與節假日門診，為患者提供更多方便。建立多元化投訴溝通渠道：為了打造和諧的醫患關系，要確保醫務人員和患者得到有效溝通，并確保其貫穿整個醫療過程始終。要打造公開、透明、多元化的投訴渠道，確保醫患雙方積極進行互動和溝通。醫院要對投訴渠道進行公示，使患者能夠根據相關法律法規維護自身權益，引導患者文明表達訴求。可采用第三方調解的方式，及時解決醫療糾紛。通常會由醫療糾紛人民解調會作為第三方機構，這一機構具有天然的中立性與公信力，其調解結果會通過司法確認的方式被醫患雙方所了解。發揮媒體的宣傳作用：受到各種客觀因素的影響，醫療服務自身會存在許多不確定性。許多患者的醫學知識有限，對治療結果的期望值過高，不了解一般疾病的發展和自然轉歸，也不了解與之相關的并發癥，很容易導致其對治療結果的期望過大，這種與內心預期的反差，必然會產生投訴，使患者對醫療服務的質量產生懷疑。為了改變這一問題，醫院要加大宣傳力度，使廣大群眾能夠充分了解到各種醫療信息，對疾病的治愈率、誤診率和單病種費用等內容進行詳細的宣傳，使更多患者能夠體諒醫院，了解治療的規律，不再對醫療服務產生懷疑。媒體要充分發揮其自身作用，締造正面輿論導向，使醫院與患者能夠及時進行溝通。重視門診核心力量的建設：醫院要確保門診始終擁有相對穩定的高年資醫生隊伍，在普通門診中必須要有中級職稱以上的醫生出診，保證出診醫生數量固定，對門診醫生進行嚴格的管理和考核。在日常門診服務中，除了要為患者提供普通門診服務之外，還要有專家門診。患者可根據自身實際情況進行自由選擇，滿足不同患者的需要。涉及疑難病例時，要及時由門診專家進行會診。設置特色門診，如風濕病、皮膚病、口腔矯正修復等門診，滿足不同患者的需求。要成立專門的會診中心，組織專家及時就會診意見進行討論，明確診斷要求，提出針對性治療意見。要成立專門的門診質量考評小組，定期對醫院的醫療質量、安全和感染等內容進行全面的考核與評價，并將考評結果及時進行通報，對表現突出的人員進行獎勵。要明確每一名工作人員的職責，可采取首診醫生負責制，確保醫療服務質量更上一層樓。要對門診病歷書寫制度進行改進，使診療過程更加完整。要對門診各科室的上班時間進行合理安排，最大程度滿足患者的就診需求。加強巡視力度和應急問題的處理能力：醫院要結合自身的實際情況制定門診巡視制度，并進一步落實。值班主任每天要對門診各科室進行巡視，了解醫護人員的工作情況，對醫療服務質量等內容進行巡查，加大監督力度，使廣大醫護人員能夠為患者提供貼心、周到的服務，及時化解矛盾，提高醫護人員的責任感。要保證網絡通信系統發揮出正常的功能，一旦遇到問題要及時進行處理。要制定完善的應急預案，最大程度降低突發事件所帶來的損失。工作人員要具備良好的職業道德，了解醫院投訴管理相關法律法規和各項規章制度。要對投訴事件的內容和原因進行仔細分析，了解患者的心理，充分做到以患者為本，通過公平公正的處理方式，滿足患者的需求。
結語要結合醫院門診工作的特點，積極開展投訴管理，不斷提高醫療服務質量。重視投訴信息，對其進行仔細分析，了解現階段服務中存在的不足，并加以改進，充分做到以患者為本，提高廣大醫務人員的服務意識，融入人性關懷理念，改善就醫環境，為患者提供多元化投訴渠道，加大宣傳力度，使患者能夠更加信任醫療服務。參考文獻[1]李洪梅,王子姝.基于門診投訴現狀淺析醫院管理和人文服務[J].重慶醫學,2014,43(18):2384-2385.[2]周君,王燕森,陳富強.門診投訴原因分析及管理措施[J].中國醫院,2014,18(5):48-49.[3]盛素巧.做好門診投訴管理,提升患者滿意度[J].中國傷殘醫學,2014,22(5):261-262.[4]紀偉偉,王耀剛,王偉平,等.新媒體在醫院文化建設中的應用探討[J].中國醫院管理,2015,35(9):77-78.
門診醫保內部管理制度篇3
一、指導思想
以人人享有基本醫療衛生服務為目標，貫徹“保基本、強基層、建機制”的醫改思路，堅持公立醫院的公益性，探索醫院管理體制、運行機制、補償機制和監管機制的綜合改革，實現政事分開、管辦分開、醫藥分開。
堅持所有權和經營權分離的原則。建立理事會領導下的院長負責制的法人治理結構和以政府投入為主體的多渠道籌資辦醫體系。
堅持責權利相一致的原則。建立完善醫院成本核算、收入分配、績效管理、職稱競聘等監督、管理機制，落實醫院經營管理自，強化經營管理責任，做到多勞多得、優績優酬，充分調動醫務人員積極性，努力提高醫療服務質量和水平。
堅持醫藥分開的原則。建立完善醫藥招標采購制度和監督管理機制，降低醫療服務成本和費用，建立完善預防和懲治醫藥衛生行業腐敗長效機制。
堅持惠民便民的原則。緊緊圍繞有效解決群眾看病難、看病貴問題，實施一系列看得清、見效快的惠民便民服務措施，讓人民群眾真正獲得醫改帶來的實惠。
二、工作目標
通過改革，將市第一醫院建設成為我市醫療服務中心和區域醫療服務頭的三級醫院，床位編制800張，人員按核定床位數1:1.4比例核定人員編制。并逐步建立符合我市市情、科學規范的縣級公立醫院體制、機制；達到公益明確、布局合理、規模適當、結構優化、功能完善、富有效率。
通過改革，使市第一醫院的醫療資源得到充分利用，廣大干部職工潛能得到充分發揮；醫療服務質量、能力和水平得到進一步提高，承擔我市城鄉居民的基本醫療服務、常見病多發病的診療、危急重癥病人救治、重大疑難疾病的診治和轉診、自然災害、突發公共衛生事件應急處置，并承擔一定教學、科研和人才培養等工作，使人民群眾常見病、多發病、危急重癥的診治在區域內能夠得到基本解決，逐步降低向上一級醫院的轉診率，實現百姓“大病不出市”；同時就醫感受大為改善，對醫院醫療服務滿意度大為提高。
三、主要任務
(一)改革管理體制
1．建立以理事會為主要形式的公立醫院法人治理結構。建立以理事會為主要形式的公立醫院法人治理結構，實行理事會領導下的院長負責制。堅持政府主導的原則，市政府作為公立醫院出資人對市第一醫院建設和發展承擔主要責任。成立由分管副市長為理事長、發改、衛生、財政、勞動和社會保障、編辦、人事、藥監、物價等部門負責人和醫療機構代表為成員的理事會，理事會日常辦事機構掛靠市衛生局。理事會要制定組織章程，明確理事會職責、構成、會議制度，理事的職責、產生方式和任期，以及院長及醫院管理層、監事會或職工代表大會等的職責，構建公立醫院決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，做到權責明確、政事分開。
以理事會為代表的決策層，行使市第一醫院的功能定位、發展規劃、重大投資、重大事項、大額資金使用、院長選聘及醫院管理層薪酬制定，以及預算、收支、資產、成本核算與控制等財務管理的監管等職權。
以醫院院長為代表的醫院管理層，負責執行、落實理事會的各項決策，實行理事會領導下的院長負責制，全面落實醫院獨立法人地位，保障院長經營管理自。具體管理醫院的醫、教、研、人、財、物等工作。副院長由院長提名并報理事會批準，按干部管理權限辦理任免。醫院內設的職能部門和科室負責人任免以及人員聘用和內部收入分配由醫院領導班子集體討論決定，報衛生局審查備案。對醫院重大決策、重大項目投資、大額資金使用等事項，由醫院領導班子集體討論，并按管理權限和規定程序報批、執行。
以監事會(或職工代表大會)為代表的監督層，負責對院長及院領導班子履職情況的監督，積極推行院務公開，推進民主管理。
2．建立院長選拔聘任制度。院長由理事會提名，按干部任免程序考察任命。探索由理事會采取公開選聘的辦法，公開選拔聘用院長。實行院長任期聘用制，每屆任期5年。實行院長任期目標管理，建立院長目標考核管理機制，對考核不合格或不稱職的，不予續聘或提前解聘。完善醫院院長收入分配激勵機制和約束機制。加強院長管理能力培訓，推進院長職業化、專業化建設。
3．改革人事管理。落實醫院用人自，全面建立崗位管理和人員聘用制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能上能下、能進能出的用人機制。一是改革人員招聘工作，提高招聘效率。按規定的人員配備標準配齊醫院工作人員，根據事業單位公開招聘有關規定和醫療衛生行業、崗位特殊性，衛生、人事行政部門在編制和崗位限額內，采取更為簡捷有效的辦法招聘醫療衛生專業技術人員。堅持信息、過程、結果公開和權責一致的原則，嚴格程序，規范運作，在監察等監督部門指導監督下，可由衛生主管部門和市第一醫院具體組織實施，人事部門負責招聘方案審核，擬聘人選公示、人員聘用核準，編制部門負責辦理核編手續。二是加快引進人才。引進本科以上學歷，副高以上職稱，或本省相關專業學科委員以上、符合年齡結構的臨床各學科帶頭人。引進人才由醫院提出計劃，經衛生局審核后制定引進方案，上報市編委研究批準，依照市委、市政府《關于引進高層次人才若干規定》（委發[2007]7號）文件精神，落實優惠待遇；三是合理設置高、中、初級專業技術崗位，按照崗位設置管理規定，全面建立崗位管理和人員聘任制度。積極推行按需設崗，競聘上崗，按崗聘用，實行全員聘任制，合同管理。打破專業職務終身制，變身份管理為崗位管理。同時提高高級職數的結構比例。崗位設置報衛生主管部門同意后，報人事部門審核。并視專業人員資格或崗位變動，每年進行一次調整，建立一支穩定的以醫療服務相適應的衛技人員隊伍。
4．建立健全績效考核體系。實施績效工資改革。根據市政府[]34號專題會議紀要精神，醫院績效工資改革按有關政策實施，進入軌道。在職在編人員單位負擔的社保基金由財政予以專項補助，列入財政預算管理，原有床位補貼取消。退休人員退休金由市機關社保管理中心直接發放給個人。醫院自聘合同制衛技人員，在全院總數沒有超過核定編制內，其社保基金也列入市財政預算。建立健全以公益性為核心，以醫療質量、工作績效和社會滿意度為主要指標的績效考核辦法，對醫院進行目標考核，逐步擴大考核結果公開范圍，并將考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、工作人員平均收入水平等掛鉤，并向重點崗位、業務骨干、臨床一線、貢獻較大的專業人員傾斜，形成有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。人事、財政、衛生部門依據醫院上年度津貼補貼的實際發放水平、自有資金情況和經費來源情況，以及改革性補貼所需資金等因素，下達市第一醫院年度績效工資總量，扣除基礎性績效工資總額后，其余用于獎勵性績效工資的發放。同時將基礎性績效工資與獎勵性績效工資的比例由7:3調整為5:5。通過提高收入，調動醫務人員工作積極性。
(二)開展重大機制改革
1．開展補償機制改革。逐步改革以藥補醫機制，實現公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道向服務收費和財政補助兩個渠道轉變。市第一醫院逐年降低藥品加成率，直至取消藥品加成。對醫院由此減少的合理收入，通過合理調整醫療服務項目和價格、探索基本醫療保障收付費制度改革、完善政府衛生投入政策等多種途徑予以補償，補償方式及金額由市第一醫院提出，報財政、衛生核定，市財政預算內列支。
對醫院的基本建設和設備購置等發展建設支出，經發展改革、財政、衛生等有關部門論證批準后，建立政府專項補助資金項目庫，根據輕重緩急和承受能力逐年安排所需資金，按市政府[]34號專題會議紀要落實經費。
對公立醫院承擔的公共衛生任務，按服務成本保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，給予專項補助。對無主病人救治費用經民政、公安部門審核后按實際發生額，報市財政予以補助。
扶持醫院重點學科建設發展。力爭到“十二五”末，醫院外科、婦科、兒科等重點學科其技術達到三級醫院水平。主要在人才等方面予以重點扶持，由政府安排專項資金。
2．合理調整醫療服務價格。充分利用上級賦予的試點縣級人民政府調整醫療服務價格的權限，在規范收費的基礎上，按照總量控制，結構調整的原則，適當降低一些大型醫用設備檢查和治療項目價格，適當提高臨床診療、護理、手術及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務技術價格，合理優化醫院收入結構。
3．實行基本醫療保障付費方式改革。積極推進按病種付費方式，努力擴大按病種付費的病種數量并增加其對住院患者的覆蓋面。探索實行按總額預付、人頭付費、按服務項目付費等其他支付方式改革，實行“總額控制、分批撥付、包干使用、超支不補、定期考核、違規扣減”的制度，2012年開展按病種付費不少于12個病種（組），以后逐年增加病種（組）數。落實醫療救助、公益慈善事業的項目管理和支付制度；建立并逐步完善補充保險、商業健康保險和道路交通保險支付方式，有效減輕群眾醫藥費用負擔。在此基礎上，探索建立住院費用總額控制的機制。積極推動建立基本醫療保險經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求。
(三)提升醫院服務能力
按照軟件建設與硬件建設相配套的原則，重點加強市第一醫院人才、技術、管理、信息化等方面的建設。
1．加強科室能力建設。在加強標準化建設的基礎上，按照軟件建設與硬件建設相配套的原則，重點加強醫院人才、技術、管理、信息化等方面的建設。加強內科、外科、婦產科、兒科、重癥醫學科、手術室、血液透析室、病理科、檢驗科、影像科、傳染科、急診科和預防保健科等基本科室能力建設，做到人員、技術和管理三配套，使群眾常見病、多發病、危急重癥的診治在區域能夠得到基本解決，逐步降低向上級醫院的轉診率，減輕群眾轉診負擔。加強急診科建設，提高危重癥救治能力，建立完善院前急救體系，配備必要的救護車和調度管理系統，提升急診急救保障能力。加強醫院中醫科能力建設，提高中醫藥服務能力和水平，按標準設置中醫床位及配備相適應中醫藥衛生人員。
2．提高醫院精細化管理水平。開展管理干部專業化培訓，提高醫院管理團隊整體水平。醫院院長參加省級三級醫院培訓，副院長、職能科室負責人參加設區市三級醫院培訓。以推行醫院成本核算為切入點，建立健全公立醫院經濟運行和財務管理制度，建立醫院總會計師制度，實行“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規使用”的預算管理辦法，加強醫院成本核算與控制，控制和降低醫療服務運行成本，提高醫院效益和效率。依托信息系統建立醫療、財務、費用、績效考核動態監管機制，提高管理效率和科學水平。
3．加強衛生專業技術人才隊伍建設。進一步加大政策優惠力度，采取有效措施，積極培養本市內學科帶頭人，加強醫療、護理、影像、檢驗、藥學、病理等衛生技術人員培養，加強醫療業務骨干培訓，完善以住院醫師規范化培訓為重點的培訓制度，制定人才培養計劃，每年選拔不少于3名的骨干力量，到三級醫院學習進修，同時發揮老醫療骨干傳、幫、帶作用，不斷提升醫務人員專業素質和臨床診療能力；鼓勵和引導三級醫院退休醫療技術人員到我市工作。
4．加強醫院醫療服務安全質量監管。開展“以病人為中心、以保障安全、提升質量、改善服務、提高效率”為主題的創建優質醫院活動。建立健全醫療質量安全控制評價體系，加強人員、醫療技術和質量安全管理，嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度，重點抓好病歷書寫、手術安全、醫院感染和急診急救工作。每年1—2次邀請上級專業機構對照各項指標對醫院醫療質量安全進行評價和指導。結合衛生部“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”、“推廣優質護理服務”、“創先爭優”“抗菌藥物專項整治活動”及醫院評價等專項活動，不斷提升服務水平，提高醫療質量。推行臨床路徑、適宜技術和醫學檢查結果互認，2012年實施臨床路徑管理的病種數不少于20個。控制和規范醫療技術準入，積極推廣適宜醫療技術，推進合理檢查、合理診療，合理控制醫藥費用增長，藥品收入占醫藥收入比重不超過47%，醫療費用年增長幅度控制在省下達的目標以內。
5．加強信息化建設。建立與區域衛生信息系統銜接的，以電子病歷建設和醫院管理為重點的醫院信息化網絡。規范社保卡“一卡通”流程，拓展醫院信息系統業務功能，重點推進預約掛號、雙向轉診、醫學影像、門急診掛號、收費管理、藥房管理、財務管理、醫保結算等信息系統建設。加強遠程醫學信息支持系統建設，實現與三級醫院遠程會診、遠程病理診斷和遠程教育等，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。
(四)建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制
1．健全雙向轉診機制。貫徹落實省政府辦公廳轉發省衛生廳等部門《關于建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制實施意見的通知》，開展縣級醫院與鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、上級醫院間的合作，逐步建立基層首診、分級醫療管理制度和雙向轉診機制。勞動保障和衛生行政部門要制定鼓勵雙向轉診的政策措施，將醫保定點醫療機構執行雙向轉診和分級醫療情況列為考核指標，并將考核結果與醫保支付掛鉤。
2．建立縣鄉醫療服務聯合體。加強縣級醫院對鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的支持指導。探索通過開展縱向技術合作、托管等形式，與鄉鎮中心衛生院建立醫療服務聯合體，提高中心衛生院醫療服務輻射能力，帶動周邊衛生院發展。同時，加強對其他鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的技術幫扶和指導，促進人員、技術、管理等醫療資源向下流動，提升基層醫療衛生機構技術水平，充分發揮農村三級醫療衛生服務網絡的整體功能。
3．開展醫療服務對口幫扶支援。深化城市三級醫院對縣級醫院的對口支援，推進廈門大學附屬中山醫院對口支援市第一醫院，促進醫院管理、醫療技術、重點專科、教學科研等方面的發展。深化市第一醫院幫扶鄉鎮衛生院工作，繼續實施“千名醫師幫扶基層醫療衛生機構”辦實事項目，采取合作、團隊支援等方式，提高縣級醫院和鄉鎮衛生院的管理和服務能力。鼓勵采取合作、托管、組建醫療聯合體等多種方式，建立長期穩定的分工協作關系。
(五)完善惠民便民措施
1．推行預約診療服務。通過實行網絡預約、電話預約、現場預約等多種方式開展預約診療，社區轉診預約的優先診治。2012年，預約占門診就診量的比例達到20％；本地病人復診預約率達到30%，其中口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到50%，節約患者就診時間。
2．優化醫院門急診環境和流程。著力改善醫院門急診設施和條件，按日平均就診人次需求配備輪椅、平車、候診椅及飲水設施。開展錯峰服務和分時段診療，簡化就醫手續，縮短群眾等候時間。完善門診信息管理平臺，公開醫療服務信息，提供導診、叫號、咨詢、報告單打印服務和志愿者醫院服務。對診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病人，可開具2～4周的處方用量，方便慢病患者配藥和就醫。急診病人搶救推行“三先三后”，即先救治后檢查、先搶救后分科、先搶救后收費。確保急診搶救“綠色通道”暢通無阻和救治的及時有效。
3．推廣優質護理服務。增加臨床護士數量，爭取于2012年達到每張病床至少配備0.4名護士，每名護士平均負責患者數量不超過8個，逐步減輕患者家屬對患者的生活護理。2012年醫院優質護理服務覆蓋30%以上的病房。
4．開展多種便民診療活動。全面推廣使用社保卡就診“一卡通”，繼續執行出院即時結報，方便病人報銷費用；對統籌區域內的參保者只收取住院醫療費用個人自付部分，其余部分與基本醫療保障經辦機構直接結算。開展雙休日及節假日門診，充實門診力量，延長門診時間。組織專家名醫下基層活動，開展義診、咨詢、健康講座，將優質醫療資源送到基層。
(六)建立完善醫院監管機制
1．實行衛生行政行業監管。加強衛生行政部門的行業監管職能，建立健全醫療服務監管機制，完善機構、人員、技術、設備的準入和退出機制，依法實行全行業監管。
2．加強醫院運行監管。衛生行政部門加強對醫院功能定位和發展規劃的監管，加強大型醫用設備配置管理。控制醫院特需服務規模，醫院提供特需服務的床位比例不超過全部醫療服務的10%。建立公立醫院財務審計和醫院院長經濟責任審計制度。建立公立醫院綜合評價考核指標體系，對醫院運行情況進行科學的量化考核。
3．加強醫德醫風建設。完善醫德考核制度，建立完善防范和治理醫藥衛生行業腐敗長效機制，建立投訴處罰制度，規范醫務人員執業行為。
4．建立院務公開和服務滿意度調查機制。落實院務公開的領導和組織實施工作，建立醫療服務行為公示制度。建立以服務滿意度調查來評價醫院管理成效和改進醫院管理的機制，同時充分發揮社會各方面對醫院的監督作用，接受社會監督。
5．充分發揮第三方調解功能。完善“五位一體”的醫患糾紛調處機制，將醫患糾紛的解決首先交由市醫患糾紛調解中心，保障院內的正常醫療秩序。積極發展醫療意外保險和醫療責任保險,將風險適當轉移。配合公安部門嚴厲打擊“醫鬧”行為。
四、工作步驟
(一)調查摸底，學習考察階段（年10月～12月）
學習文件，宣傳動員；組織相關部門對市第一醫院基本藥物使用、業務收入、財務狀況、人員編制、財政投入、資產負責、服務價格、運行成本等進行全面摸底調查，分析測算，為全面改革提供詳實科學的依據。
(二)方案制定、征求意見和送審報批階段（年12月～2012年1月）
由醫改辦牽頭，研究制定市第一醫院綜合改革工作方案；征求相關部門意見提請市委、市政府審核批準。
(三)組織實施階段（2012年月～2012年9月）
成立理事會，制定、出臺相配套的政策、文件，并積極組織實施。
(四)總結階段（2012年10月～2012年12月）。對試點工作進行全面總結。
五、保障措施
(一)加強組織領導。市政府成立縣級公立醫院改革試點工作領導小組，領導小組由市長任組長，分管衛生副市長任副組長，衛生、發改、財政、人事、勞動、編辦、藥監、物價等部門為成員，統籌協調、指導縣級公立醫院改革試點工作。領導小組下設辦公室，掛靠衛生局。同時建立聯席會議制度，定期召開聯席會議，研究解決實施過程中存在的問題。
(二)強化財力保障。衛生、財政等部門要認真測算縣級醫院綜合改革的經費預算，制定切實可行的縣級醫院綜合改革財政補助方案。市財政按照補助方案按時足額撥付到位，保證綜合改革的順利進行。要加強政府補助經費的使用監管，提高資金使用效益。
(三)強化部門配合。市直有關部門要按照職責分工密切配合，加強溝通協調。市醫改辦、衛生、人事、財政等部門要加強對醫院內部運行機制改革工作的指導；編制部門要按照上級有關要求，指導建立健全法人治理結構；物價部門要按照省里方案要求，做好醫療服務價格調整工作；市人事和編制部門要加強對人員招聘、績效考核等工作的指導；市勞動和社會保障、市衛生等部門要調整政策，指導開展基本醫療保障付費方式改革，支持基層首診、分級醫療管理制度和雙向轉診機制的建立。
門診醫保內部管理制度篇4
關鍵詞： 醫療保險 門診統籌 四位一體
隨著東莞市社會經濟發展水平和城鄉統籌一體化程度的提高，財政對社會基本醫療保險的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內實施統一的社會基本醫療保險制度。東莞不僅是中國經濟發達地區，也是外來務工人員比較集中的地區，采取統一的基本醫療保險制度對全國的社會醫療保險制度建設具有重要的借鑒意義。
一、東莞市統一的基本醫療保險制度概述
東莞市統一的基本醫療保險制度覆蓋全市職工、按月領取養老金和失業金人員、靈活就業人員，以及城鄉居民，參保范圍基本實現了全覆蓋，統一的全民基本醫療保險框架體系基本形成。
1、基本醫療保險基金的籌資標準和分配使用
（1）醫療保險基金的籌資標準。東莞市基本醫療保險費用按照多方籌資、財政補貼的原則，以上年度全市職工月平均工資的3%為基本標準，建立覆蓋住院和門診的醫保統籌基金，其中住院部分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補貼標準由各級財政進行補貼。其中用人單位辦理參保的，由用人單位承擔住院和門診0.3%的部分，財政補貼0.2%，個人負擔0.5%的部分；靈活就業人員負擔住院的全部保險費用和門診的0.8%，財政補貼0.2%；居民參加基本醫療保險財政補貼力度最大，個人僅負擔一半保險費用，另一半由財政補貼負擔。從財政補貼標準看，財政補貼主要集中在居民補貼部分，就業人員財政補貼統一為平均工資額度的0.2%。
（2）醫保基金的分配使用。醫保基金實行全市統籌使用，住院基金用于按照規定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫療費用，門診基金用于支付門診基本醫療費用。參保人從連續參保并足額繳費后的第3個月起可按規定享受以上保險待遇。基金對住院和特定門診的基本費用保險水平較高，最高支付限額為每人4萬元（2009年調整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領取養老金的為100%），特定門診按60%（按月領取養老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個百分點，同時對具體病種及核付標準也進行了明確，對于符合特定要求的基本門診費用按照60%核付。
東莞市基本醫療保險實施定點雙向逐級轉診制度，由社區衛生服務中心負責具體轉診手續，二級和三級定點醫院支付比例分別降低10%和20%，并且轉到非定點醫療機構的保險基金不予支付，到上級醫院非轉診的急診就醫支付比例降低10%，但在指定門診服務時間之外的急診按照統籌基金規定支付。同時規定中草藥每方劑10元以內、單處方3劑以內的按基本規定支付，規定范圍內120元以下的診療項目和醫用材料也按基本規定支付。
2、基本醫療保險監督管理
東莞市統一的社會基本醫療保險是在原職工基本醫療保險和居民大病統籌保險模式的基礎上，對門診統籌的全新運作探索，在保險監督管理方面其強調了門診醫保費用的監管革新：一是對異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費用后不再參與東莞市門診統籌；二是對特定門診進行分類管理，將慢性和需要持續門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫療技術診療為主的兩類，由社區衛生服務機構負責治療管理；三是在定點醫療、逐級轉診和雙向轉診制度基礎上，充分尊重醫務人員的診療方案，按照總量控制、定額結算（包干）方式限額結算門診基本醫療費用，基本藥品目錄和診療項目是保障參保人員基本醫療的基礎。
3、基本醫療保險的組織實施
基本醫療保險制度涉及到財政、衛生、醫療和社保等多家政府機構，東莞市統一的基本醫療體制特別強調各有關部門的職能作用及其密切配合、加強協調的組織實施機制建設。社保部門負責醫保制度的組織實施和配套管理辦法，衛生管理部門負責加強醫療救治機構，特別是社區衛生服務機構的建設和管理，財政部門負責落實各項經費和財政補貼，而各級政府及相關部門主要做好宣傳發動工作。同時，為了保證基本醫療保險制度的實施，東莞市統一的基本醫療體制強調了6種基金不予支付的情況，即不能出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個人要求住院和提出不適合診療要求而發生的醫療費用，以及門診急診外自行到指定門診就醫點以外的醫療機構就醫的。另外，應參保而未參保或參保后連續中斷繳費3個月（含3個月）以上的人員，從應參保或中斷繳費之月起計征醫保費并按有關規定收取滯納金，其醫保待遇從辦理參保手續并繳費手續之月起按新參保人計算，中斷期間發生的醫療費基金不予核付。
二、
影響東莞市統一的基本醫療保險制度的因素
東莞市統一的基本醫療保險制度是建立在城鄉統籌水平較高和社會經濟發展水平基礎上的，財政補貼和較完善的社區衛生服務中心（站）在實施統一的基本醫療保險制度中發揮了非常重要的作用。
1、東莞社會經濟發展對統一的基本醫療保險制度制定實施的影響
改革開放以來，東莞利用區位優勢，通過招商引資加快發展，實現了從農業縣向新興現代化工業城市的跨越，成為國際著名的加工制造業基地。2007年底，全市地區生產總值達3151億元，經濟總量躍居全國地級城市首位，常住人口人均地區生產總值46014元，城鎮居民人均可支配收入26983元，農村居民人均純收入11514元，經濟的快速發展為2008年實施統一的社會基本醫療保險打下了扎實的經濟基礎。而且東莞沒有下設縣市，區域城鄉經濟發展比較均衡，2009年人口城鎮化率為86.39%，城鄉統籌程度較高，為基本醫療保險的城鄉統籌提供了良好的社會條件。2009年人均生產總值達到56591元，增長10%，為東莞市保持和促進統一的基本醫療保險可持續健康發展提供了有力的財政保障。
2、東莞市基層醫療衛生建設對統一的基本醫療保險的支持作用
東莞市社會經濟的發展，促進了東莞市醫療衛生事業的發展，2009年年末全市有醫療機構總數2106個，其中門診、診所、衛生站、醫務室、社區衛生服務機構等基層醫療機構2033個，衛生技術人員35766人，醫院病床18080張，全市建成并投入使用的社區衛生服務中心（站）348個。東莞市基層醫療衛生事業的健康快速發展，為展開基本醫療保險門診統籌提供了基本診療服務，為將門診統籌的就診重心放在社區衛生層面提供了全方位的保障。隨著東莞市三級醫療保健網的逐步完善，特別是社區衛生服務中心“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”六位一體功能的逐步完善，對促進東莞基本醫療保險制度的完善與發展發揮著越來越重要的作用。
3、東莞市人口結構對統一的基本醫療保險制度的影響
東莞市屬于典型的外來務工人員集中地區，2009年全市戶籍人口178.73萬人，常住人口635萬人，城鎮常住人口548.58萬人。但也有資料顯示，包括暫住人口在內，當前東莞市實際人口數量可能已超過1000萬。龐大的外來人員數量，為東莞市實施統一的基本醫療保險帶來了較大的壓力。2009年東莞市國民經濟和社會發展統計公報顯示，2009年年末全市參加基本醫療保險人數為536.57萬，按照常住人口的統計口徑測算，參保率為84.49%。如何針對外來務工人員采取有效的醫療保險措施，將對東莞市基本醫療保險的統一化進程帶來較大的沖擊，特別是對外來人員，戶籍地大部分并沒有采取城鄉統籌和門診統籌，也會影響到國家提出的社會保險關系全國轉移接續的問題。
三、東莞市統一的基本醫療保險制度完善對策與借鑒
東莞市在全市范圍內實施統一的基本醫療保險制度既與社會經濟的高度城鄉統籌有關，也得到了社區基層衛生服務機構快速發展的支持。在人均收入水平普遍較高的背景下，東莞市采取包含門診統籌在內的統一的基本醫療保險制度，得到了財政補貼的有力支持，但同時外來務工人員數量眾多，基本醫療保險制度還有待進一步完善。
1、東莞市統一的基本醫療保險制度的特點
通過分析東莞市統一的基本醫療保險制度可以看出，東莞市基本醫療保險主要是在城鎮職工基本醫療保險模式的基礎上，調整了靈活就業人員和城鄉居民基本醫療保險模式，增加了門診統籌，并將統籌的醫療就診機構向基層社區衛生機構傾斜，推行以醫生為主導的雙向轉診、特定門診社區服務模式和采用“總量控制、定額包干”的結算方式等，不僅有利于提高醫療保險基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的違法和控制道德風險等問題，從而保障了基金安全。在我國大力推進社會保險城鄉統籌發展和進行醫療、醫藥、醫保和公共衛生四位一體的醫藥衛生體制改革的背景下，無疑對其他經濟水平較高地區的醫療保險制度建設具有重要的借鑒意義。
2、完善東莞市統一的基本醫療保險制度的對策
東莞市打破城鄉界限和戶籍界限，建立起城鄉一體的社會基本醫療保險制度，既保大病、又解決門診待遇，對于緩解群眾“看病難、看病貴”問題發揮著重要的作用。但同時也應該看到，東莞市作為外來務工人員集中的經濟發達地區，還有很多地方需要進一步完善。
（1）外來務工人員醫療保險轉移接續問題及其完善對策。東莞市統一的基本醫療保險參保周期是按照一個自然年度享受參保待遇的，而外來務工人員的流動往往是與我國的春節緊密聯系的，這種公歷紀年與我國農歷紀年之間的時間差不利于外來務工人
員參保并享受醫療保險待遇。而且部分外來務工人員已經參加戶籍地的農村新型合作醫療，與東莞市的門診統籌難以進行有效銜接。
外來務工人員屬于單位參保或靈活就業參保兩類人群，按照東莞基本醫療保險制度規定，財政補貼僅為平均工資額度的0.2%，其他費用由個人或用人單位承擔。因而在賬戶設置上，應該根據外來務工人員的參保需求采取更為靈活的方式，避免與原戶籍地醫療保險重復。未參保群體按照基本制度規定實施，可以通過單列門診賬戶的儲蓄模式，提高參保人員的積極性，也可以與其他醫療保險模式進行有效銜接；已參保人群可以根據個人意愿調整住院與門診統籌的比例，適度提高門診待遇。另外，外來務工人員工資普遍偏低，統一以東莞市平均工資為基本參照，對外來務工人員及其用人單位壓力也比較大，具體措施還有待論證。
（2）社會醫療保險承辦機構職能缺失問題及其完善對策。從東莞市實行統一的基本醫療保險相關的文件來看，其內容強調了衛生管理部門、財政部門和各級政府對社會保障機構的配合協調，但缺乏一個統一的協調機制。由于各部門之間屬于互不隸屬的平級關系，如何統籌協調在醫療保險運作過程中出現的問題，社會醫療保險承辦機構并沒有被賦予新的職能。總量控制、定額結算（包干）的門診結算方式和社區醫生負責的監管模式，壓縮了參保人員的選擇權利，但對就診醫生的約束機制尚未明確。
針對社會醫療保險承辦機構的職能缺失導致可能存在的醫療質量問題，本文建議成立統一的基本醫療保險質量控制巡視小組，由人事、醫療衛生、財政、社保和地方政府派人聯合組成，制定質量控制監管條例，辦事機構常設在社保承辦部門，負責協調和處理醫療保險實施過程中存在的問題。
（3）積極推行四位一體的醫藥衛生聯動改革模式。建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫療衛生制度。四大體系相輔相成，配套建設，協調發展，這既是新醫改的目標，也是推進各項改革取得成效的基本保障。東莞市統一的基本醫療保險制度既得力于基層社區衛生體系的完善，也需要四大體系的緊密配合。當前門診統籌模式中明確了診療醫生的權限及其在控制保險基金支出中的作用，但在藥品配送與價格監管、診療規范和預防保健方面并沒有制定詳細的規章制度，同時新農合中允許參保年度內未發生較大醫療費用的人員可以免費進行一次健康體檢的政策也未在制度中加以體現。因而要進一步推動社會基本醫療保險的城鄉統籌和住院與門診統籌，離不開四大體系的聯動協同改革。積極推行四位一體的醫藥衛生體制改革，促進四大體系的聯動配合，對深化東莞市基本醫療保險制度改革完善具有重要的現實意義。
【參考文獻】
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門診醫保內部管理制度篇5
【關鍵詞】 艦隊； 門診部； 外科感染； 問題； 對策
中圖分類號 R63 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）5-0151-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.5.083
手術室是醫院感染控制的重點科室，其術前、術中、術后整個操作水平貫穿于其中并影響手術患者的預后及治療效果[1]。長期以來，艦隊門診部外科手術的設施較基礎，條件較簡單，存在較大的外科感染隱患，并且受到一些客觀條件的影響和制約，是基層衛生單位外科共同面臨的問題。從2010年以來，艦隊門診部為了改善外科感染的現狀，對目前的管理進行了規范化，取得了一定的成績，現總結如下。
1 艦隊門診部外科感染管理過程中存在的問題
1.1 手術室安排較簡易，操作功能不強
首先是艦隊門診部的建筑設計，由于無前瞻性設計，導致潔污流程不符合醫院感染的要求；功能性配制房間明顯不足，導致使用時經常出現分區不明確，用房安排不合理的情況發生。其次是手術人員隨手用的洗手臺比較老化，衛生不達標，不容易清洗，器械清洗室的設備年代比較久遠，不符合目前手術的需求，器械柜分類不明晰，導致手術室的設備不能按要求擺放和使用。還有就是用于消毒的滅菌設備也不能滿足目前艦隊門診外科手術的要求[2]。最后，器材的保存不規范，有的已經超過保質期還未進行定期的維護，保存環境也不符合科學要求。
1.2 預案落實不強，未強化程序
（1）手術通知不規范，手術安排無秩序，門診部需要急診的手術得不到相應的手術室進行手術，根據艦隊的統計，在門診部手術室進行的手術大約占65%，其中急診手術占80%以上，對于無菌、有菌手術間的區分混亂。（2）在手術室進行手術的時候無很好的無菌環境，人員進出頻繁，比較難以控制。（3）手術人員落實制度不嚴，未嚴格執行門診部外科手術的規章制度和操作規程等。（4）手術室的護士素質參差不齊，在面對突發外科手術時缺乏必要的措施。（5）清潔、護理工人力資源不足，醫生通常只關注手術，把一些器械清洗、消毒及收尾工作留給經驗不足的護士，在終末消毒等環節上不能盡職盡責的完成。（6）在術前無法對特殊的感染進行檢測，不按要求進行手術；術后處理未嚴格按照要求，存在換藥不勤，拆線不及時的情況。（7）器械消毒使用不合理，使用一次性器材較少，非一次性器材存在未徹底消毒情況[3]。
1.3 制度不全，組織協調不夠
（1）門診部感染管理組織不健全，感染管理人員多由其他人員兼任，導致長期不能正常開展醫院感染管理監控。（2）由于規章制度不健全，手術室未成立感染管理小組，只是建立一些通用的、簡單的制度，且內容未完善到位，對感染的監測也僅僅限于形式。（3）出現感染時處理不及時，未及時治療及分開治療[4]。
2 艦隊門診部醫院外科感染管理過程中存在的難點
2.1 對感染管理的認識不夠
由于艦隊基層門診部的醫護人員與外部醫院的接觸較少，整個艦隊的管理相對封閉，接受培訓也相對較少，在認識上還未意識到手術室門診外科感染管理的重要性[5]。同時艦隊醫院的領導缺乏相應的門診部外科感染管理的知識，未制定相應的管理規章制度；門診部手術醫生在控制手術外科感染的手段比較單一，僅僅是依靠抗生素來控制術后感染，不重視門診部外科感染管理；手術室的規章制度未執行到位，對違反制度的相關醫務人員缺乏相應的處罰措施，在對護理人員的管理上未制定明確的目標。因此，要實現手術室規范化管理阻力相當大。
2.2 門診部外科感染管理的起點低
艦隊門診部外科感染管理的基礎比較薄弱，問題比較突出，在規范化管理方面需要從長計議，全面建設。艦隊門診部的手術室布局和設備投資需要的資金比較大，涉及到的機構、人員較多，短時間內難以協調[6]。
2.3 重視程度不夠，支持力量不足
在艦隊門診部的發展過程中，對外科感染的控制管理主要是手術室的醫護人員自己完成的，而他們對感染的認識比較模糊，僅僅局限于手術室的常規感染，并且艦隊醫院對外科感染的監督體系未形成，力度不夠。另外整個艦隊醫院的硬件條件有限，主要針對簡單門診疾病，對待存在的問題往往采取較消極的態度。因此，要實現手術室的規范化管理進展緩慢[7]。
3 艦隊門診部外科感染規范化管理的對策
3.1 建立健全各項規章制度
建立健全各項規章制度，以確保艦隊門診部做好手術感染的管理控制[8]。根據門診部外科感染管理的要求對手術室的等級進行劃分，并且結合艦隊門診部的實際情況，首先建立門診部手術室的管理制度，建立醫院處理外科感染的管理團隊，并逐步發展、完善相應的消毒隔離制度，清洗系統制度，以及手術器械消毒清潔材料的管理制度，并制定相應的規范和程序，如醫務人員的著裝，洗手的程序和無菌手術的管理原則，處理手術器械及手術感染的處理程序。雖然這些制度和程序在每個科室的職責分配上是不一樣的，但要組織各科室開展學習培訓，并且要對其進行監督，工作人員要嚴格執行無菌操作的原則和做法、遵守規章制度，并每月進行一次檢查和討論，根據工作的變化，不斷改進和完善相關制度。
3.2 加強各功能組之間的協作
領導要重視門診部外科感染，并且要全力支持，并協調各功能組之間的合作，這是做好艦隊門診部外科感染管理控制的關鍵。門診部的手術室，一定要實現規范化管理，相關科室要通過定期的會議來討論手術室感染的問題，手術醫生、手術護士、器械管理人員及物資保障人員提出相應的建議，由門診部的相關領導進行檢查和反饋形成書面報告，然后下發到個人認真學習。門診部投入資金，保證手術室環境良好，維護好手術器械及設備，增加一次性耗材的使用。逐步解決缺乏護士和清潔工的問題，增加高強度紫外線空氣消毒機的風力強度，增加高壓滅菌器和不銹鋼洗手槽的循環使用頻率，并利用最近的環氧乙烷滅菌對手術室的硬件條件進行消毒隔離保護。同時建立急診清創室，使急診手術人員的數量得到有效地控制[9]。此外，為了規范手術人員和手術程序，全體進行討論和總結，并及時反饋更新，制定了固定方案，最終程序得到了醫生、護士及患者的好評。
3.3 強化培訓
要提高對手術室醫院感染管理的意識，醫生和護士通過赴上級醫院進修、參加年會，抓住參觀上級醫院和專家來門診部檢查指導等機會，學習門診部外科感染控制管理知識，充分理解門診部外科感染控制管理標準，對艦隊門診部的具體情況進行考核和評估，找出制約門診部外科感染控制管理中的缺陷，并開誠布公地與相關人員進行定期討論，找出原因所在。同時加強門診室工作人員的知識培訓，每月組織一次業務學習，每人輪流進行講課，課后提問，并進行測試，提高工作人員的臨床護理感染控制管理的意識，提高自我管理和其他有關人員的管理水平。此外，艦隊醫院門診部對患者進行隨訪，登記及總結預后，提高對相關外科感染的理解，加強工作人員手術室醫院感染管理的學習，認真落實各項規章制度手術室。
4 效果
通過艦隊門診部所有醫務人員的共同努力，門診部對手術室布局不合理、分區不嚴格的情況進行了改善，讓工作流程能夠更好的滿足外科手術的需求；門診手術感染的數量下降了近一半，對相關人員的進出進行了有效地控制；手術器械和手術物品的清潔消毒滅菌達到了相應的要求；各項感染檢測指標均達到了要求，在艦隊門診部嚴格控制抗生素濫用情況下，無Ⅰ類手術切口感染病例的出現。
5 體會
5.1 解放思想，勇于改革創新
外科感染的控制管理是一門新興學科，投入的資金比較大，且不會看到明顯、直接的經濟效益，在一些地方性的大醫院相應的制度也較難落實和執行[10-13]。在艦隊醫院門診部進行改革，涉及的方面很多，雖然會造成一定的陣痛，但為了長久的發展，需要大家共同努力推進改革。在思想上要勇于突破傳統和改革創新，大膽解放思想，只有做到團結一致，堅韌不拔，才能打破困難，才能贏得艦隊領導的重視，最后達到改革的目的。
5.2 因地制宜
在實現艦隊門診部外科感染控制管理的過程中，根據本艦隊門診部的實際情況，充分評估存在的現狀，有針對性的進行安排，從易到難，先解決相對容易的部分，涉及相關部門時，要與部門領導進行充分協調，對有困難或重大問題的部分，充分收集存在問題的資料，利用不同的途徑和方法，堅持向領導反映困難狀況，同時借用上級領導來參觀、調研、指導的機會，贏得領導的充分重視，保障改革的順利進行。
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門診醫保內部管理制度篇6
為了貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），我們制定了《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》和《關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。
關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見
全文
為了指導各地確定城鎮職工基本醫療保險診療項目，加強基本醫療保險基金的支出管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），現提出以下意見。
一、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
二、基本醫療保險診療項目通過制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區經濟狀況和醫療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理。
三、勞動和社會保障部負責組織制定國家基本醫療保險診療項目范圍（見附件），采用排除法分別規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。
基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
四、各省（自治區、直轄市，下同）勞動保障行政部門要根據國家基本醫療保險診療項目范圍的規定，組織制定本省的基本醫療保險診療項目目錄。可以采用排除法，分別列基本醫療保險不予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。也可以采用準入法，分別列基本醫療保險準予支付費用的診療項目目錄和基本醫療保險支付部分費用的診療項目目錄。
對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險不予支付費用的診療項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家基本醫療保險診療項目范圍規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各省可根據實際適當調整，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。
五、各統籌地區勞動保障部門要嚴格執行本省的基本醫療保險診療項目目錄。對于本省基本醫療保險診療項目目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各統籌地區勞動保障行政部門要根據當地實際規定具體的個人自付比例，并可結合區域衛生規劃、醫院級別與專科特點、臨床適應癥、醫療技術人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入當地區域衛生規劃和按國家有關質量管理規定技術檢測不合格的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付范圍。
六、參保人員發生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險基金不予支付。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。屬于按排除法制定的基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，或屬于按準入法制定的基本醫療保險準予支付費用診療項目目錄以內的，按基本醫療保險的規定支付。
七、國家基本醫療保險診療項目范圍要根據基本醫療保險基金的支付能力和醫學技術的發展進行適時調整。各省的基本醫療保險診療項目目錄要在國家基本醫療保險診療項目范圍調整的基礎上作相應調整。
八、社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。隨著社區衛生服務的發展，勞動和社會保障部將另行組織制定有關規定。
九、勞動保障部門在組織制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄的工作中，要充分征求財政、衛生、物價、中醫藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織制定有關基本醫療保險的醫療服務收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛生部門的意見。各有關部門要密切配合，通力協作，共同做好城鎮職工基本醫療保險診療項目的管理工作。
關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見
全文
為了指導各地確定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），現提出以下意見。
一、基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。
二、基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。
三、基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：
（一）就（轉）診交通費、急救車費；
（二）空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；
（三）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
（四）膳食費；
（五）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
其他醫療服務設施項目是否納入基本醫療保險基金支付范圍，由各省（自治區、直轄市，下同）勞動保障行政部門規定。
四、基本醫療保險住院床位費支付標準，由各統籌地區勞動保障行政部門按照本省物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定。需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統籌地區根據實際情況確定。
基本醫療保險門（急）診留觀床位費支付標準按本省物價部門規定的收費標準確定，但不得超過基本醫療保險住院床位費支付標準。
五、定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。參保人員可以根據定點醫療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點醫療機構必須把參保人員安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。
六、參保人員的實際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，以實際床位費按基本醫療保險的規定支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按基本醫療保險的規定支付，超出部分由參保人員自付。
七、各省勞動保障行政部門要按照本意見的要求，組織制定基本醫療保險醫療服務設施項目范圍。各統籌地區勞動保障行政部門要根據本省規定的基本醫療保險醫療服務設施項目，確定基本醫療保險基金的支付標準。統籌地區社會保險經辦機構要加強對醫療服務設施費用的審核工作，嚴格按照基本醫療保險醫療服務設施項目范圍和支付標準支付費用。
八、勞動保障部門在組織制定基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準時，要充分征求財政、衛生、物價、中醫藥管理部門和有關專家的意見。物價部門在組織制定有關基本醫療保險的醫療服務設施項目收費標準時，要充分征求勞動保障、財政、衛生部門的意見。各有關部門要加強聯系，密切協作，共同做好基本醫療保險醫療服務設施項目的管理工作。
附件：國家基本醫療保險診療項目范圍
一、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍
（一）服務項目類
1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目類
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種健康體檢。
4.各種預防、保健性的診療項目。
5.各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1.應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。
3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4.各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
（四）治療項目類
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3.近視眼矯形術。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
（五）其他
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。
2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
二、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍
（一）診療設備及醫用材料類
1.應用χ－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。
2.體外震波碎石與高壓氧治療。
3.心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。
4.各省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。
（二）治療項目類
1.血液透析、腹膜透析。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。
3.心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。
門診醫保內部管理制度篇7
第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經勞動保障行政部門會同衛生、財政部門審查、確定的，為參加城鎮職工基本醫療保險人員提供基本醫療服務的醫療機構。
第三條 審查和確定定點醫療機構應遵循以下原則：
（一）方便參保人員就醫并便于管理；
（二）兼顧專科和綜合、中醫與西醫，布局合理，發揮社區衛生服務機構的作用；
（三）有利于醫療衛生資源的優化配置，促進醫療機構的合理競爭；
（四）有利于控制醫療服務成本和提高服務質量。
第四條 以下類別的經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，可向勞動保障行政部門申請定點資格：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；
（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；
（四）診所、中醫診所、衛生所、醫務室；
（五）專科疾病防治院（所、站）；
（六）經衛生行政部門批準設置的社會衛生服務機構。
第五條 醫療保險制度改革全面推開后，醫療機構及所在單位的職工未參加基本醫療保險的，不能列入基本醫療保險定點的醫療機構。
第六條 定點醫療機構必須具備以下條件：
（一）符合區域醫療機構設置規劃；
（二）符合醫療機構評審標準；
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；
（四）嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；
（五）設立了為基本醫療保險服務的醫療保險管理部門或配備了管理人員，制定了管理制度；
（六）能按照基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機）具有微機聯網能力和熟練的操作人員；
（七）嚴格執行國家、省和本市城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務合同。
第七條 定點醫療機構審定程序：
（一）申請資格
符合定點醫療機構的基本條件，并愿意承擔基本醫療保險服務的醫療機構，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構申請書》，并提供以下資料：
1、《醫療機構執業許可證》副本；
2、醫療技術設備清單及收費標準；
3、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費，出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
4、符合醫療機構評審標準的證明材料；
5、藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；
6、申請時上一年度的下列報表：
① 基層衛生單位綜合統計表－表1（衛統1表1－11表）；
② 基層衛生單位綜合統計表－表2（衛統2表1－5表）；
③ 診所、衛生保健醫務室機構人員年報表（衛統表4表）；
④ 衛生部門醫院住院病人疾病分類年報表（衛統表32表）；
⑤ 衛生部門醫院出院病人調查表（衛統表33表）。
（二）資格審查和確定
勞動保障行政部門組織衛生、財政部門根據醫療機構的申請和所提供的資料進行定點資格審查和確定（具體審查考核辦法另行規定）。然后，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發給《定點醫療機構資格證書》。
（三）簽訂協議
由醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、收費標準、醫療費用結算的定額標準、醫療費用支付標準及醫療費用審核與控制措施，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人。
（四）公布掛牌
已簽訂協議的定點醫療機構由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統一訂制。
第八條 定點醫療機構醫療保險管理部門或工作人員應與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務工作。對基本醫療保險參保人的醫療費用單獨建帳，并按時向醫療保險經辦機構報送《基本醫療保險參保人醫療費用月度統計表》等有關資料。
第九條 定點醫療機構的醫療服務收入和藥品收入要逐步實行總額控制、結構調整、分別核算、分別管理。
第十條 定點醫療機構的醫療保險管理部門負責審核就醫人員的證卡；要審核處方用藥、功能檢查、住院診治等醫療行為是否符合規定。
第十一條 定點醫療機構應統一使用經勞動保障行政和衛生部門認可并符合醫療文書規定的復式處方、住院分戶帳等各種單據的帳表卡冊，同時使用統一制定的專用發票。
第十二條 醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和結算方法，按月及時足額與定點醫療機構結算醫療費用，對不符合規定的醫療費用和除急診外在非定點醫療機構就診發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第十三條 參保人可在定點醫療機構范圍內自主選擇醫院就診，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
第十四條 醫療保險經辦機構要加強對參保人在定點醫療機構就醫費用的檢查、審核。定點醫療機構有義務為醫療保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部資料。
第十五條 勞動保障部門行政要會同衛生、財政、物價等部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督并建立對定點醫療機構服務質量情況的評議制度。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門視不同情況，可采取責令限期改正、通報批評、或取消其定點資格。
第十六條 對定點醫療機構的資格實行年檢制度。年檢時由定點醫療機構提供下列材料：
（一）年檢申請表；
（二）《定點醫療機構資格證》；
（三）開展基本醫療保險業務的年度工作總結；
（四）有關醫療保險的財務資料；
（五）醫療保險經辦機構所規定的其它資料。
第十七條 未按規定辦理年檢手續的定點醫療機構，醫療保險經辦機構在下一年度內取消其定點資格，并向社會公布。
第十八條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
門診醫保內部管理制度篇8
關鍵詞： 醫療保險 門診統籌 四位一體
隨著東莞市社會經濟發展水平和城鄉統籌一體化程度的提高，財政對社會基本醫療保險的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內實施統一的社會基本醫療保險制度。東莞不僅是中國經濟發達地區，也是外來務工人員比較集中的地區，采取統一的基本醫療保險制度對全國的社會醫療保險制度建設具有重要的借鑒意義。
一、東莞市統一的基本醫療保險制度概述
東莞市統一的基本醫療保險制度覆蓋全市職工、按月領取養老金和失業金人員、靈活就業人員，以及城鄉居民，參保范圍基本實現了全覆蓋，統一的全民基本醫療保險框架體系基本形成。
1、基本醫療保險基金的籌資標準和分配使用
（1）醫療保險基金的籌資標準。東莞市基本醫療保險費用按照多方籌資、財政補貼的原則，以上年度全市職工月平均工資的3%為基本標準，建立覆蓋住院和門診的醫保統籌基金，其中住院部分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補貼標準由各級財政進行補貼。其中用人單位辦理參保的，由用人單位承擔住院和門診0.3%的部分，財政補貼0.2%，個人負擔0.5%的部分；靈活就業人員負擔住院的全部保險費用和門診的0.8%，財政補貼0.2%；居民參加基本醫療保險財政補貼力度最大，個人僅負擔一半保險費用，另一半由財政補貼負擔。從財政補貼標準看，財政補貼主要集中在居民補貼部分，就業人員財政補貼統一為平均工資額度的0.2%。
（2）醫保基金的分配使用。醫保基金實行全市統籌使用，住院基金用于按照規定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫療費用，門診基金用于支付門診基本醫療費用。參保人從連續參保并足額繳費后的第3個月起可按規定享受以上保險待遇。基金對住院和特定門診的基本費用保險水平較高，最高支付限額為每人4萬元（2009年調整為10萬元），住院部分按95%核付（2009年按月領取養老金的為100%），特定門診按60%（按月領取養老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個百分點，同時對具體病種及核付標準也進行了明確，對于符合特定要求的基本門診費用按照60%核付。
東莞市基本醫療保險實施定點雙向逐級轉診制度，由社區衛生服務中心負責具體轉診手續，二級和三級定點醫院支付比例分別降低10%和20%，并且轉到非定點醫療機構的保險基金不予支付，到上級醫院非轉診的急診就醫支付比例降低10%，但在指定門診服務時間之外的急診按照統籌基金規定支付。同時規定中草藥每方劑10元以內、單處方3劑以內的按基本規定支付，規定范圍內120元以下的診療項目和醫用材料也按基本規定支付。
2、基本醫療保險監督管理
東莞市統一的社會基本醫療保險是在原職工基本醫療保險和居民大病統籌保險模式的基礎上，對門診統籌的全新運作探索，在保險監督管理方面其強調了門診醫保費用的監管革新：一是對異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費用后不再參與東莞市門診統籌；二是對特定門診進行分類管理，將慢性和需要持續門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫療技術診療為主的兩類，由社區衛生服務機構負責治療管理；三是在定點醫療、逐級轉診和雙向轉診制度基礎上，充分尊重醫務人員的診療方案，按照總量控制、定額結算（包干）方式限額結算門診基本醫療費用，基本藥品目錄和診療項目是保障參保人員基本醫療的基礎。
3、基本醫療保險的組織實施
基本醫療保險制度涉及到財政、衛生、醫療和社保等多家政府機構，東莞市統一的基本醫療體制特別強調各有關部門的職能作用及其密切配合、加強協調的組織實施機制建設。社保部門負責醫保制度的組織實施和配套管理辦法，衛生管理部門負責加強醫療救治機構，特別是社區衛生服務機構的建設和管理，財政部門負責落實各項經費和財政補貼，而各級政府及相關部門主要做好宣傳發動工作。同時，為了保證基本醫療保險制度的實施，東莞市統一的基本醫療體制強調了6種基金不予支付的情況，即不能出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個人要求住院和提出不適合診療要求而發生的醫療費用，以及門診急診外自行到指定門診就醫點以外的醫療機構就醫的。另外，應參保而未參保或參保后連續中斷繳費3個月（含3個月）以上的人員，從應參保或中斷繳費之月起計征醫保費并按有關規定收取滯納金，其醫保待遇從辦理參保手續并繳費手續之月起按新參保人計算，中斷期間發生的醫療費基金不予核付。
二、
[1] [2] [3]
影響東莞市統一的基本醫療保險制度的因素
東莞市統一的基本醫療保險制度是建立在城鄉統籌水平較高和社會經濟發展水平基礎上的，財政補貼和較完善的社區衛生服務中心（站）在實施統一的基本醫療保險制度中發揮了非常重要的作用。
、東莞社會經濟發展對統一的基本醫療保險制度制定實施的影響
改革開放以來，東莞利用區位優勢，通過招商引資加快發展，實現了從農業縣向新興現代化工業城市的跨越，成為國際著名的加工制造業基地。年底，全市地區生產總值達億元，經濟總量躍居全國地級城市首位，常住人口人均地區生產總值元，城鎮居民人均可支配收入元，農村居民人均純收入元，經濟的快速發展為年實施統一的社會基本醫療保險打下了扎實的經濟基礎。而且東莞沒有下設縣市，區域城鄉經濟發展比較均衡，年人口城鎮化率為.%，城鄉統籌程度較高，為基本醫療保險的城鄉統籌提供了良好的社會條件。年人均生產總值達到元，增長%，為東莞市保持和促進統一的基本醫療保險可持續健康發展提供了有力的財政保障。
、東莞市基層醫療衛生建設對統一的基本醫療保險的支持作用
東莞市社會經濟的發展，促進了東莞市醫療衛生事業的發展，年年末全市有醫療機構總數個，其中門診、診所、衛生站、醫務室、社區衛生服務機構等基層醫療機構個，衛生技術人員人，醫院病床張，全市建成并投入使用的社區衛生服務中心（站）個。東莞市基層醫療衛生事業的健康快速發展，為展開基本醫療保險門診統籌提供了基本診療服務，為將門診統籌的就診重心放在社區衛生層面提供了全方位的保障。隨著東莞市三級醫療保健網的逐步完善，特別是社區衛生服務中心“預防、醫療、保健、健康教育、康復、計劃生育技術指導”六位一體功能的逐步完善，對促進東莞基本醫療保險制度的完善與發展發揮著越來越重要的作用。
、東莞市人口結構對統一的基本醫療保險制度的影響
東莞市屬于典型的外來務工人員集中地區，年全市戶籍人口.萬人，常住人口萬人，城鎮常住人口.萬人。但也有資料顯示，包括暫住人口在內，當前東莞市實際人口數量可能已超過萬。龐大的外來人員數量，為東莞市實施統一的基本醫療保險帶來了較大的壓力。年東莞市國民經濟和社會發展統計公報顯示，年年末全市參加基本醫療保險人數為.萬，按照常住人口的統計口徑測算，參保率為.%。如何針對外來務工人員采取有效的醫療保險措施，將對東莞市基本醫療保險的統一化進程帶來較大的沖擊，特別是對外來人員，戶籍地大部分并沒有采取城鄉統籌和門診統籌，也會影響到國家提出的社會保險關系全國轉移接續的問題。
三、東莞市統一的基本醫療保險制度完善對策與借鑒
東莞市在全市范圍內實施統一的基本醫療保險制度既與社會經濟的高度城鄉統籌有關，也得到了社區基層衛生服務機構快速發展的支持。在人均收入水平普遍較高的背景下，東莞市采取包含門診統籌在內的統一的基本醫療保險制度，得到了財政補貼的有力支持，但同時外來務工人員數量眾多，基本醫療保險制度還有待進一步完善。
、東莞市統一的基本醫療保險制度的特點
通過分析東莞市統一的基本醫療保險制度可以看出，東莞市基本醫療保險主要是在城鎮職工基本醫療保險模式的基礎上，調整了靈活就業人員和城鄉居民基本醫療保險模式，增加了門診統籌，并將統籌的醫療就診機構向基層社區衛生機構傾斜，推行以醫生為主導的雙向轉診、特定門診社區服務模式和采用“總量控制、定額包干”的結算方式等，不僅有利于提高醫療保險基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的違法和控制道德風險等問題，從而保障了基金安全。在我國大力推進社會保險城鄉統籌發展和進行醫療、醫藥、醫保和公共衛生四位一體的醫藥衛生體制改革的背景下，無疑對其他經濟水平較高地區的醫療保險制度建設具有重要的借鑒意義。
、完善東莞市統一的基本醫療保險制度的對策
東莞市打破城鄉界限和戶籍界限，建立起城鄉一體的社會基本醫療保險制度，既保大病、又解決門診待遇，對于緩解群眾“看病難、看病貴”問題發揮著重要的作用。但同時也應該看到，東莞市作為外來務工人員集中的經濟發達地區，還有很多地方需要進一步完善。
（）外來務工人員醫療保險轉移接續問題及其完善對策。東莞市統一的基本醫療保險參保周期是按照一個自然年度享受參保待遇的，而外來務工人員的流動往往是與我國的春節緊密聯系的，這種公歷紀年與我國農歷紀年之間的時間差不利于外來務工人
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