打印病歷委托書yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益,委托人無權(quán)終止委托協(xié)議。在當(dāng)今社會生活中,處理事務(wù)上我們需要用到委托書,那么一般委托書是怎么寫的呢?下面是小編收集整理的打印病歷委托書,僅供參考,大家一起來看看吧。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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打印病歷委托書 1
委托人(患者本人):性別年齡yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
有效證件號碼:住址:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人:性別年齡聯(lián)系電話:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
有效證件號碼:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
住址:與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的`簽字視同本人的簽字。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
患者簽名:(手印)yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
_______年_______月_______日yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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(委托人名稱):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(身份證號):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(地址):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(電話):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(郵編):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(被委托人名稱):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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(電話):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(郵編):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
我______(委托人姓名)因?yàn)開_____(患者姓名)正在接受治療,需要委托______(被委托人姓名)代表我前往______(相關(guān)醫(yī)院或診所)打印______(患者姓名)的`病歷,以便參加______(某項(xiàng)活動)。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
在此,我承諾由______(被委托人姓名)打印的病歷是真實(shí)準(zhǔn)確的,而且只用于上述活動。如有違反,我愿承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
特此委托。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人簽名:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
時間:_______年_______月_______日yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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受委托人:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
身份證號碼:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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受委托人承諾負(fù)責(zé)病人以下的'事宜:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
1、妥善保管被委托人的醫(yī)學(xué)記錄檔案資料;yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
2、妥善保管被委托人的影像資料,不得隨意外借、復(fù)制、泄漏;yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
3、遵照被委托人的授權(quán)代為處理病歷、醫(yī)保等有關(guān)事項(xiàng);yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
4、有關(guān)病史資料以及病歷通知單等重要信息必須及時告知被委托人;yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
5、有關(guān)醫(yī)療事宜如診療預(yù)約、就醫(yī)記錄查詢等均需及時通知被委托人。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
本人同意受委托人代理處理上述病歷記錄及有關(guān)的事情,如有違反授權(quán)委托行為,本人將按法律規(guī)定追究其法律責(zé)任。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人(簽字):______________________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:_______年_______月_______日yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受委托人(簽字):______________________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:_______年_______月_______日yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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委托人(患者)信息:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
姓名:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
性別:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
身份證號碼:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
聯(lián)系電話:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
住址:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人信息:yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
姓名:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
性別:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
身份證號碼:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
聯(lián)系電話:__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
與委托人關(guān)系:__________(如直系親屬、朋友、同事等)yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
茲有患者_(dá)_________(委托人姓名),因__________(原因,如:行動不便、身處外地、病情嚴(yán)重等),無法親自前往__________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)辦理病歷復(fù)印手續(xù),特全權(quán)委托__________(受托人姓名)為我的合法代理人,代為辦理以下事項(xiàng):yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
到__________(醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱)復(fù)印并領(lǐng)取我(或指定患者,如為代理他人)的住院病歷資料(包括但不限于入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、檢查報告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等)及其他相關(guān)醫(yī)療文件。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
代為簽署與復(fù)印病歷相關(guān)的所有文件及表格。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
本授權(quán)委托有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人在上述授權(quán)范圍內(nèi)所進(jìn)行的一切行為和簽署的'一切文件,我均予以承認(rèn),并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人(簽字):__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:__________年__________月__________日yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人(簽字):__________yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:__________年__________月__________日yuj萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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