打印病歷委托書1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益,委托人無權終止委托協(xié)議。在當今社會生活中,處理事務上我們需要用到委托書,那么一般委托書是怎么寫的呢?下面是小編收集整理的打印病歷委托書,僅供參考,大家一起來看看吧。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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打印病歷委托書 1
委托人(患者本人):性別年齡1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
有效證件號碼:住址:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人:性別年齡聯(lián)系電話:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
有效證件號碼:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
住址:與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷,全權代表本人簽字,被委托人的`簽字視同本人的簽字。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
患者簽名:(手印)1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
_______年_______月_______日1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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(委托人名稱):1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(身份證號):1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(地址):1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(電話):1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(郵編):1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
(被委托人名稱):1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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(郵編):1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
我______(委托人姓名)因為______(患者姓名)正在接受治療,需要委托______(被委托人姓名)代表我前往______(相關醫(yī)院或診所)打印______(患者姓名)的`病歷,以便參加______(某項活動)。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
在此,我承諾由______(被委托人姓名)打印的病歷是真實準確的,而且只用于上述活動。如有違反,我愿承擔相關的法律責任。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
特此委托。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人簽名:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
時間:_______年_______月_______日1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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受委托人:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
身份證號碼:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
聯(lián)系電話:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
住址:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受委托人承諾負責病人以下的'事宜:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
1、妥善保管被委托人的醫(yī)學記錄檔案資料;1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
2、妥善保管被委托人的影像資料,不得隨意外借、復制、泄漏;1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
3、遵照被委托人的授權代為處理病歷、醫(yī)保等有關事項;1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
4、有關病史資料以及病歷通知單等重要信息必須及時告知被委托人;1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
5、有關醫(yī)療事宜如診療預約、就醫(yī)記錄查詢等均需及時通知被委托人。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
本人同意受委托人代理處理上述病歷記錄及有關的事情,如有違反授權委托行為,本人將按法律規(guī)定追究其法律責任。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人(簽字):______________________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:_______年_______月_______日1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受委托人(簽字):______________________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:_______年_______月_______日1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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委托人(患者)信息:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
姓名:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
性別:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
身份證號碼:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
聯(lián)系電話:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
住址:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人信息:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
姓名:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
性別:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
身份證號碼:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
聯(lián)系電話:__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
與委托人關系:__________(如直系親屬、朋友、同事等)1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
茲有患者__________(委托人姓名),因__________(原因,如:行動不便、身處外地、病情嚴重等),無法親自前往__________(醫(yī)療機構名稱)辦理病歷復印手續(xù),特全權委托__________(受托人姓名)為我的合法代理人,代為辦理以下事項:1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
到__________(醫(yī)療機構名稱)復印并領取我(或指定患者,如為代理他人)的住院病歷資料(包括但不限于入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查報告、醫(yī)囑單、護理記錄等)及其他相關醫(yī)療文件。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
代為簽署與復印病歷相關的所有文件及表格。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
本授權委托有效期自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人在上述授權范圍內(nèi)所進行的一切行為和簽署的'一切文件,我均予以承認,并承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任。1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
委托人(簽字):__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:__________年__________月__________日1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
受托人(簽字):__________1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
日期:__________年__________月__________日1Gl萬博士范文網(wǎng)-您身邊的范文參考網(wǎng)站Vanbs.com
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